国家基本药物合理使用

国家基本药物的合理使用郴州市卫生局郴州市第一人民医院药学教研室徐雨佳国家基本药物处方集(化学药品和生物制品)-2012年版

2012年版《国家基本药物目录》正式发布，目录包括化学药品和生物制品317种，中成药203种，补充了抗肿瘤和血液病用药等类别，优化了结构，规范了剂型、规格，初步实现标准化，能够更好地适应群众基本用药需求，推动各级各类医疗机构全面配备、优先使用基本药物。2012年版国家基本药物临床应用指南和处方集(化学药品和生物制品部分)突出保基本、强基层的理念，力求内容通俗易懂、简明扼要、便于使用，以指导和规范广大医务工作者，特别是基层医疗卫生工作者合理用药。在编写中注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接，覆盖了19大类疾病，254个病种。同时，有针对性地增加了适用于老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用药的专项内容。一、合理用药的概念

合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。二、合理用药的标准1、根据患者的病情并结合患者的全身情况，选用适当的药物，应用适当的剂量和适当的疗程；2、长期用药时，选用的药物必须是既能减轻症状，又能改善预后，至少对预后无不利的影响。3、多种药物合用时，要注意药物之间的相互作用，应尽量避免增加不利的副作用和减弱疗效。

4、考虑到药物的价格效益比，尽量选用疗效相似而价格低廉的药物。应用药物经济学原理选择合适的药物。8三、合理用药相关政策

主要政策政策解析思考与展望91、主要政策医改相关政策《抗菌药物临床应用指导原则》2004年《处方管理办法》2007年《医院处方点评管理规范（试行）》2010年《医疗机构药事管理规定》2011年《抗菌药物临床应用管理办法》2012《临床基本药物应用指南和基本药物处方集》2013102、政策解析（1）基本药物遵循处方开具原则患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致每张处方限于一名患者的用药字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期药品名称应当使用规范的中文名称书写，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方112、政策解析（2）基本药物遵循处方开具原则每张处方不得超过5种药品中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名除特殊情况外，应当注明临床诊断开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案122、政策解析（3）处方限量规定处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长门（急）诊患者开具的麻醉药品（第一类精神药品）注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量132、政策解析（4）抗菌药物使用基层医疗机构医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示受县级卫生行政部门委托，乡镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告四、特殊人群的合理用药

老年人临床药物的合理使用

一）、

国内外老年人用药概况GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155

国内外老年人用药种类GeriatricMedicineandGerontology6thEdition,2003.155

1、老年人合理用药的重要性药物治疗的多样性药物治疗的长期性1/3药物相关的住院病人1/2药物相关的死亡耗药量大强调合理用药

指为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法或/和用量情况下服用药品所出现的与治疗目的无关的和对机体有害的反应。

药物不良反应（Adversedrugreactions,ADRs）

哪些因素决定了老年人用药的特殊性并影响了ADR？年龄与ADR发生率10-30ADR（%）年龄（岁）2、多种药物相互作用1-56-910-1516-20>20药物种类ADR（%）二）、老年人药物代谢动力学特点

药物在消化系统的吸收消化器官的生理衰退对药物吸收的影响胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠供血减少吸收肝脏功能衰退对药物代谢的影响药物在肝脏内代谢降低，半衰期延长，增加药物的不良反发生率肾脏功能衰退对药物排泄的影响药物排泄缓慢，药物蓄积中毒

老年人对吸收、分布、代谢和排泄有影响的药物

吸收↓

铁剂、钙剂、VitB1、半乳糖血浆蛋白结合率↓

磺胺类、苯妥英钠、地西泮、水

杨

酸盐、保泰松、哌替啶、吗啡、利多卡因、

奎尼丁、口服抗凝药、甲苯磺丁脲肝代谢↓

多西环素、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、保泰松、哌替啶、吗啡、利多卡因、

奎尼丁、口服抗凝药、普萘洛尔、吲哚美辛、茶碱、丙米嗪、对乙酰氨基酚、安替比林肾排泄↓

青霉素类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、头孢菌素类、苯巴比妥、水杨酸盐、地高辛、甲氨蝶呤三）、老年人用药的基本原则选药原则有明确的用药指征尽量减少用药种类避免不适合的药物防止滥用滋补药中成药和西药不能随意合用剂量原则小剂量开始：中国药典规定60岁以上的人只用成人量的3/4，有些药仅用成人量1/2剂量个体化原则使用原则择时原则选择适宜的给药方法停药应掌握的原则1.四环素类、铁剂：饭后服用2.健胃药、利胆药、驱肠虫药、盐类泻、胃肠解痉药：饭前服用3.胰岛素：上午10点用药4.糖皮质激素：隔日7～8点给药5.阿司匹林：早餐后用药6.铁剂：晚餐后用药择时原则控制嗜好与注意饮食1.吸烟增强尼可刹米、咖啡因、茶碱、非那西丁、安替匹林的代谢。2.饮酒可加速戊巴妥钠、华法林、安乃近、甲苯磺丁脲等的代谢。3.喝茶可妨碍铁剂、氟奋乃静、氟哌利多的吸收。老年人用药注意事项

治疗方案尽量简单，防止过多用药和滥用药物。选用适合于老年人服用方便的药物剂型。有条件时应进行药物浓度检测。疗程适当，停药适时。重视老年人对药物的依从性。药物名称，标记应简明醒目，包装开启方便。家属和亲友协助监督2023/2/234老年人用药安全性分析1.多种疾病，多处医治2.一药多名，重复用药(包括复方制剂)3.特殊心态(认识偏颇、迷信)4.看广告吃药（四）、妊娠用药与致畸一）.妊娠早期用药

受孕后3～12周左右，胚胎、胎儿所有重要的器官均开始发育，快速分化增殖的细胞最易受到干扰与抑制。药物影响此过程可能引致若干系统和器官的严重畸形。能引起胎儿畸形的作用称为“致畸作用”。因此，此期是导致畸形出现的最危险时期，孕妇用药应特别慎重。2%~3%的婴儿出现先天性畸形，大多数畸形是由于基因、环境及其他未知因素引起的，药物占先天畸形原因1%。用药与致畸的关系（1）用药与致畸的关系妊娠头3个月为致畸敏感期。妊娠4个月后，胎儿多数器官已形成，对药物致畸敏感性降低，但生殖系统（未分化完全）仍可受损，药物对神经系统的致畸作用贯穿整个妊娠期。有些药物对胎儿的致畸作用在出生后若干年才显示出来。如己烯雌酚致生殖道畸形或阴道腺癌至青春期才显示出来。（2）药物致畸的评定某些药物或其代谢产物可作用于胚胎产生致畸作用。母体治疗剂量下的药物，可能选择性干扰胚胎发育。业已临床证明有致畸作用的药物简述如下：①乙醇早孕期日用量超过2g/kg，先天畸形发生率增加2～3倍。②抗肿瘤药如白消安、苯丁酸氮芥、氨甲喋啶、马利兰、6—巯基嘌呤、环磷酰胺、去乙酰甲基水仙碱、癌宁、长春碱治疗，都可引起胎儿畸形。③抗生素四环素、氯霉素和青霉胺。④其他如一氧化碳、碳酸锂、汞制剂（如硫化汞、甲基汞）、丙戊酸、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺（反应停）及香豆素类（如华法林）。⑤性激素孕期的前12周服用雄激素和合成孕激素可使女婴的外阴男性化。己烯雌酚的影响是目前发现的人类经胎盘致癌的效应中最强的。女婴在宫内接触己烯雌酚可有以下异常：异常的排卵前粘液，T型宫腔，月经不调，自发性流产，宫颈功能不全，宫外孕和早产的可能性增加.围产儿死亡率增高。男胎接触己烯雌酚可出现女性化。激素类于妊娠头3个月应用可使女性胎儿男性化；3个月后应用，可使女性胎儿生殖器暂时增大等。二）、中期和晚期妊娠用药问题

妊娠的中晚期，药物对胎儿的致畸危险性减少。但此时的牙、神经系统和女性生殖系统还在继续分化发育，药物的不良影响主要表现在上述各系统、各器官发育迟缓和功能异常，此时期用药也应慎重，根据用药适应证权衡利弊做出选择。致畸作用的药冬眠灵、奋乃静、苯巴比妥、氯氮卓（利眠宁）、甲丙氨酯（眠尔通）等镇静安眠药，都能引起胎儿畸形甲氨蝶呤、白消安、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等抗癌药，也可导致胎儿畸形；己烯雌酚、睾酮、孕酮、可的松等激素类药，也能致畸。如己烯雌酚可引起胎儿内脏畸形和脑积水，生殖腺癌，使男胎女性化，使后代永久性不育，口服避孕药也可引起胎儿先天性心脏病；甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等降糖药，可导致胎儿多发性畸形。四环素类抗生素，服用后可通过胎盘进入胎儿体内，不但能造成四环素牙，还能抑制胎儿蛋白质合成，使胎儿手指和肢体短小，还能导致先天性白内障甚至死胎。另外，应用抗过敏的敏克静，抗癫痫的苯妥英钠，抗凝血的双香豆素和苄丙酮双香豆素，抗疟疾药氯喹，乙胺嘧啶和奎宁，缩瞳药毛果芸香碱，拟肾上腺素类药麻黄素和鼻眼净，兴奋药苯咪嗪和苯丙胺等，都可导致胎儿畸形。妊娠期常用的抗生素药物FDA分类青霉素族PenicillinsB头孢菌素族CephalosporinsB红霉素(替代青霉素耐药)ErythromycinB甲硝唑MetronidazoleB呋喃妥英（泌尿道）NitrofurantoinB磺胺类SulfanmidesB四环素类TetracyclinesD万古霉素VancomycinC甲氧苄氨嘧啶TrimethoprinC

(TMP)磺胺曾效剂氨基糖甙类AminoglycosidesC/D氟奎诺酮类FluoroquinolonesC

环丙氟沙星Ciprofloxacin

诺氟沙星Norfloxacin

(动物实验有不可以回逆的骨损害)奥氟沙星Ofloxacin

(一般考虑不用，除非耐药菌株)氨曲南AztreonamC(菌克单)(单环类抗菌素)泰能Imipenem-cilastatinC(伊米配能)

妊娠期抗菌药物的选用妊娠早期(即妊娠的头三个月）避免应用:ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺妊娠后期避免应用:磺胺药、氯霉素妊娠全程避免应用:四环素类、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷权衡利弊谨慎应用:氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素妊娠全程安全药物:青霉素类、头胞菌素类、其他β—内酰胺类、磷霉素等解热镇痛药阿斯匹林AspirinC对乙酰氨基酚Paracetamol扑热息痛B萘普生Naprixen孕晚期禁用B布洛酚IbuprofenB吲哚美辛Indomethacin消炎痛D

儿童临床药物的合理使用一）、概述我国每年有数以万计的聋儿出现,其中60%以上是药物所致。儿科合理用药的问题更加复杂,因为儿童处于生长发育期,生理、病理情况(肝、肾功能等)与成人不同,有自己独特的药代动力学和药效动力学特点。某院从1993年开展药物不良反应(ADR)监测工作,至2007年12月共收到医务人员报告的儿童ADR报表385份,占总报表的10.7%。研究表明,药物种类不同,不良反应的表现部位和发生率均不同(1%~10%不等)。抗生素、中枢镇痛药、抗癫痫药、抗肿瘤药和中药制剂等较易引发不良反应,用这些药物时应尤其注意。我国儿童药物发展现状：成人化现象严重

1品种少，供不应求

有关资料表明，在我国大约3500多个药物制剂品种中，儿童药物剂型仅有60种(含中成药)，只占整个药物制剂品种的1.52％，根本不能满足临床需求，而很多医院都设有儿科门诊，但用于儿童的药物却很少。至于儿童与成人共有的疾病，以儿童为对象的研究更如风毛麟角，已上市药品中近80％没有就儿童的应用进行注册，目前50％的普通儿童用药、90％以上儿童加护病房用药都未经注册为儿童用药。2在临床研究方面缺乏充分的资料

尽管许多药已经广泛用于儿童，但大多数处方药在儿童用药方面并没有充分的资料，1995年美国FDA批准了28个专利药上市，只有4个新药有儿童使用说明，说明80％的药品没有进行儿童临床实验，缺乏临床研究资料。但是这28个新药中有20个可能会用于儿童。儿童药品的临床资料是指导合理用药的关键，缺乏这方面的资料，就等于在儿童使用时缺少量度，因此这些药在使用时是非常危险的，不良反应的发生率也是极高的。3成人化现象严重临床中，儿童用药剂型少的现状所带来的问题就是儿童用药成人化，使得儿童在使用某些药物时常常遇到一些困难和危害。医院用药或药店里出售的药品有很多品种都是用成人药品替代的，使用时常以成人的几分之几折算。这种做法既费劲又影响疗效。有些药品服用少了难以保证应有的疗效，服用多了，又会产生毒副作用，违背了用药安全有效的基本原则。4药品使用说明“说而不明”

目前国内市场绝大部分的药品对于儿童使用标识不明、警示不清，人们对于药品说明中的“小儿酌减”字样已见怪不怪了，但这种“说而不明”的现象不仅给儿童用药带来极大不便，还容易出现儿童误食的现象。很多医学专家对药品说明“说而不明”的问题表现出极大的担心，因为药量的大小直接关系到儿童病人的健康甚至生命。儿童对药物的剂量需求因年龄、体重、发育状况的不同而有差异。此外,儿童比成人更易罹患疾病,又不能及时表达感受,其不良反应较成人复杂,危险性也更大。如何减少儿科药物不良事件美国联合委员会提出,降低儿童药物不良事件发生风险应该从规范化用药和给药,确保发药、给药等每一个过程的安全性,以及合理使用新技术等方面入手。规范化用药和给药

该指南提出,应建立和健全一整套评估和选择儿科用药的系统。为预防时间计算上的差错,一定要将起始日的表示方法标准化,这样有助于用药方案的标准化。应用高警讯药物时,一定要将其剂量和浓度限定在最低值,以保证用药安全。对于在家接受口服药物治疗或全静脉营养治疗的患者,一定要确保其接受药物或营养制剂的剂量与医院配制的相同。应通过口腔注射器给予口服药物,这样可以预防误将口服药物用于静脉注射。确保用药过程安全

该指南建议,给新生儿或儿科重症监护室、儿科肿瘤病房等儿科专区配备一个受过儿科训练的药剂师,负责配制儿科药物。若无法达到以上要求,医院至少应将儿科药房与成人药房分开。此外,应保证医院所有医护人员能够全面、及时地接触儿科方面的最新信息,包括儿科研究数据、儿童生长曲线、儿童重要指标的正常范围、急救药物剂量计算法、药物最小有效剂量和最大剂量等信息。应给每一名儿科患者提供药物剂量计算单,内容包括急救类和普通药物的剂量计算方法。医务人员应注意相关药物信息和用药时应监测的指标。二、）儿童年龄分段

常见的是按生物学分期方法，可分为下列各期：1.胎儿期：从受精卵发育到胎儿娩出为胎儿期。也就是常说的十月怀胎。2.新生儿期：从胎儿娩出至生后足28天。孕后28天至生后足7天的阶段称为围生期。

3.婴儿期：从出生到1周岁为婴儿期。

4.幼儿期：1至3周岁，亦称托儿所年龄期。

5.学龄前期：3周岁至6、7周岁（入小学前），也称学前期。

6.学龄期：6、7周岁（入小学起）至11、12周岁（青春期开始之前），称学龄期。

7.青春发育期：女童一般为11-12岁开始到17-18岁，男童为13-14岁开始到18-20岁，一般女孩比男孩约早2年。56年龄越小肝药酶越不成熟经肝代谢的药物t1/2↑↑葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差灰婴综合症胆汁不易排出

经胆汁排泄的药物易蓄积氯霉素药物不良反应茶碱、地西泮、苯巴比妥）57肾有效血流量仅为成人20%-40%新生儿肾清除率低下

经肾排泄的原型药物清除减慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等新生儿肾小球滤过率仅为成人25%-40%肾小管排泄能力仅为成人20%-30%58母乳哺养时用药容易进入乳汁的药物1.脂溶性高

2.蛋白结合率低3.有机碱性药物应禁用药物

激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等宜慎用药物

镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药暂停授乳药物

氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等59三）、儿科合理用药原则选择合适的药物计算好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿有特有反应的药物60个体化给药及监测药物监测意义：某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异；即使同年龄患儿，用药个体差异也很大；药品名称日剂量血药浓度用药选择地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心动过速苯巴比妥15～20mg/kg负荷量3mg/kg维持量15～40ng/ml防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱5mg/kg负荷量2～3mg/kg维持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停儿科合理使用抗菌药物

依据PK/PD抗菌药物分三类浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素Bdaptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性T>MIC

和AUC/MIC时间-浓度依赖性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MICLOGO不合理使用抗菌药物发热呼吸道感染腹泻昏迷、休克等术前预防用药误区发热病毒性疾病，如麻疹、水痘、腮腺炎等均有发热，不需要用抗菌药物；如疑有继发细菌感染者，需要用抗菌药物；支持细菌感染的指标：发热3-5天；周围血象WBC>10×109/L，N>80%；CRP和（或）PCT高；年龄<3岁。

呼吸道感染急性鼻咽炎、毛细支气管炎90%由病毒感染引起。普通感冒、单纯病毒性鼻窦炎、病毒性扁桃体咽炎、无并发症的单纯病毒性喉炎均无使用抗生素指征。病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素。如病程超过3～5天需考虑合并细菌感染。鼻分泌物呈黏稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，如症状持续7～10天无改善或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。中耳炎65%以上可自行缓解，故初始治疗中不使用抗生素，中耳渗液持续3月以上应考虑使用抗生素。对难以确诊的早期急性中耳炎患儿应临床严密观察1～2天而暂不使用抗生素。全国儿科哮喘协作组调查显示,94%以上的儿童哮喘应用抗菌药物。呼吸道感染病程＜7日的支气管炎很少有使用抗生素指征，病程≥7日、咳嗽明显加重伴痰量增多和（或）脓痰增多者、外周血白细胞升高者可经验性使用抗生素。毛细支气管炎90%以上由病毒感染引起，无常规使用抗生素的指征。病情严重者、病程≥7日者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者有使用抗生素指征。病毒性肺炎无使用抗生素指征。腹泻感染性腹泻80%由病毒感染引起。根据感染性腹泻的病原组成及部分细菌性腹泻如毒素性腹泻有自愈倾向，WHO提出90%的腹泻病不需要用抗菌药物。我国学者提出70%的腹泻病不需要用抗菌药物治疗。实际使用率50-90%。以下情况可以使用抗菌药物急性腹泻伴脓血便;全身症状严重：发热、头痛、疲软;免疫功能低下患者并发腹泻;短期前往欠发达地区完成政治、军事、重要商务活动可以预防性地使用抗生素；昏迷、休克体温>38度；周围血象WBC>12×109/L，N>80%；呼吸道分泌物明显增多（喉头痰鸣）；多器官功能衰竭；糖尿病酮症酸中毒；心肺复苏后抗菌药物的分类（一）β-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其他内酰胺类抗生素（二）氨基糖甙类（三）大环内脂类/林可霉素类/万古霉素类/夫西地酸（四）氯霉素类（五）四环素类（六）喹诺酮类（七）磺胺类（八）其他类抗菌药物的分类及特点

ß内酰胺类1、青霉素类

青霉素G

耐酶青霉素广谱青霉素复合青霉素

抗菌药物的特点2、头孢菌素类（Cephalisporins）

与青霉素类相比，具有以下特点：抗菌作用强耐青霉素酶过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）抗菌药物的分类3、其他β–内酰胺类1）头霉素类头孢西丁/美唑/替坦/拉腙等

2）氧头孢烯类拉氧头孢/氟氧头孢3）单环类氨曲南（君刻单）4）碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁（泰能）、美罗培南（美平）

新大环内酯类阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等特点对胃酸稳定；生物利用度高；组织浓度高、分布广；半衰期长，可qd用药；抗菌谱加宽。关于大环内酯类抗生素在儿科应用指征明确为非典型微生物（支原体、衣原体）引起的急性扁桃体咽炎、中耳炎、气管支气管炎和肺炎患者明确或高度疑及百日咳杆菌、嗜肺军团菌等所致的气管支气管炎、肺炎患者明确病原菌为流感嗜血杆菌性肺炎可以选用新大环内酯类重度CAP患儿和轻~中度HAP患儿经验方案之一大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟糖肽类万古霉素及去甲万古霉素：1.适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2．粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3．去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。替考拉宁为新型糖肽类抗生素，几乎全部以原形从尿排出，半衰期长达70h以上。夫西地酸实用于革兰阳性菌所致的严重感染。经肝脏代谢。关于氨基糖苷类抗生素在儿科应用肾毒性问题

多次给药后药物在肾皮质积聚，达血浓度10~50倍指征不宜作为轻中度感染和门诊一线用药6岁以下禁用，6岁以上慎用应作血浓度监测，听力监测疗程≯2周关于氟喹诺酮类抗菌药在儿科应用对负重关节、长骨软骨发育有不良影响，可能产生破坏作用指征儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感染时不予推荐仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它药物可替代者剂量10~20mg/kg·d，疗程≯2周药效动力学和合理用药按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，可将抗菌药物分为时间依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药(1)时间依赖性抗菌药

（time-dependentkillers)定义：抗菌疗效取决于血药浓度高于MIC的时间（T）即细菌的暴露时间＞给药间隙的40%。此类抗菌药浓度达MIC4-5倍时，杀菌速率达饱和状态,再增加药物浓度并不增加药效。临床药效的关键:维持\延长有效浓度时间,要求T＞MIC%至少达到给药间隙时间40-50%.必须按照半衰期推荐的给药时间规则给药,不得随意改动给药剂量和时间.药物：内酰胺类、大环类酯类的多数品种、万古、林可霉素类。如内酰胺类抗生素T为给药间隔时间的40%～50%时,则预期临床疗效＞85%T为给药间隔时间的60%-70%时,则预期可达最佳细菌学疗效故宜采用小剂量均匀分次给药法临床意义结合时间依赖性抗菌药物特点，关键在于T值药物使用后，24h内有40%-60%的时间血浓超过致病菌MIC时抗菌疗效最佳，该类抗菌药t1/2短者,需多次给药MIC高的病原菌，可采用持续静脉输注的方法

-如青霉素2400万U治疗肺炎链球菌感染随意延长给药间隔，无法保证有效的T>MIC如果给药方法不当，可使药物浓度长期维持于亚致死量，不但不能杀菌，反可导致耐药菌株的产生2.浓度依赖性抗菌药

(concentration-dependentkillers)定义：即在一定范围内药物峰浓度愈高,杀菌活性愈强的抗菌药峰值浓度（Cmax/MIC）：是浓度依赖性抗菌药物疗效的关键性药效指标。常用于评价氨基糖苷类的疗效。氨基糖苷类药物临床试验证明Cmax/MIC8~12时可达到最大的杀菌效应，临床有效率可达90%以上。AUC/MIC：常用于喹诺酮类抗菌药物的疗效评价。喹诺酮类抗菌药物获得满意疗效的AUC/MIC临界值为125。当AUC/MIC>125时，临床和细菌学治愈率达到80%以上，而AUC/MIC<125时，细菌的清除率低于30%。可见，应用喹诺酮类抗菌药物是机，使AUC/MIC高于临界值水平（125）是获得满意疗效的重要保障。.可减少给药次数，增加每次给药剂量，使24hAUIC或Peak/MIC判断药物的杀菌活性和临床疗效的参考值Cmax／MIC——治疗轻、中度感染时，宜在4～8；对某些特殊感染部位（如脑膜炎或心内膜炎）或严重感染时则宜≥8-10Cmax／MIC≥8-10可明显提高氨基苷类治疗G-杆菌败血症的疗效AUC/MIC值随不同药物和不同病原菌而不同喹诺酮类：治疗G-杆菌重症需＞100-125

肺炎链球菌肺炎需达25-63Cmax／MIC≥8-10或AUIC/MIC≥100可明显减少喹诺酮类出现耐药菌株临床意义浓度依赖性抗菌药有很好的快速杀菌作用，大多数有一最高的抗菌浓度

-当血浓<最高浓度时，其抗菌活性随浓度升高而增强

-达到最高浓度时，其抗菌活性不再增强，有时反而下降合理给药的关键在于增加Peak／MIC和AUC24/MIC

-如氨基苷类,当其Peak＞MIC10～12倍时,可获得明显的抗生素后效应和很好的抗菌疗效。故给药方法由2-3次/天，改用大剂量一日一次的给药方法

-对药物安全性提出了更高的要求既呈时间依赖性也具有一定浓度依赖性的药物阿奇霉素、万古霉素、四环素、克林霉素等为达最佳疗效时间依赖性抗菌药t1/2短者,需多次给药,使药物血药浓度达MIC以上的时间延长浓度依赖性抗菌药可减少给药次数，增加每次给药剂量，使Cmax／MIC和AUC24/MIC达较高水平“转换”治疗策略：正确掌握换药时机一般的感染至少应观察2-3天，金葡菌等感染应观察5-7天如体温持续不退可考虑为治疗失败“转换”治疗策略：在中-重度社区获得性肺炎早期静脉应用抗生素，3-5天后病情显着改善，可改为口服同类抗生素，如后者血药浓度能达到前者水平，就称为“序贯治疗”；而口服ß-内酰胺类/大环内酯类时血药浓度达不到静脉给药水平，但不影响疗效，此即为“降级”治疗。

“转换”治疗策略

通常是指选用半衰期长而且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法,是同一种药物不同剂型间的转换.内酰胺类与喹诺酮类药效性基础:内酰胺类:时间依赖性抗生素.口服制剂可以达到有效的浓度.一般选用头孢类.喹诺酮类:抗菌谱广,抗菌活性强,有明显的PAE,口服吸收好,生物利用度高,半衰期长.是最佳选择.“转换”治疗策略

严重感染性疾病分3个阶段第一阶段:第1-3天,根据经验选药,静脉给药.第二阶段:第4-6天,根据药敏选药,静脉或口服.第三阶段:第7天后,病情稳定,口服.“转换”治疗策略

缩短住院时间提高床位使用率降低患者的治疗费用避免长期静脉注射引起的感染\疼痛及其他危险.联合用药的指征病原菌未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染；如肠穿孔所致的腹膜炎，常由多种需氧及厌氧菌引起单一抗菌药物未有效控制的严重感染性疾病；如败血症、心内膜炎、脑膜炎等长期用药，细菌有可能产生耐药者。如：结核、慢性尿道感染、骨髓炎等用以减少药物毒性反应，如两性霉素和氟胞嘧啶合用治疗深部感染；减少前者的用量，减轻毒性一般用两药联用即可，一般不必3或4药合用70抗生素合理使用:适当疗程疗程：一般用至热退和主要症状明显改善后3～5日。视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异肺炎链球菌肺炎疗程7～10日，流感嗜血杆菌肺炎14日左右葡萄球菌肺炎尤其MRSA、MRSE平均28日左右，肠杆菌肺炎14～21日左右，铜绿假单胞杆菌肺炎21～28日支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21日或更长，真菌性肺炎疗程则需1～2个月左右。感染性心内膜炎（一般6-8周）；伤寒一般2-3周；结核病半年-1年。

注意严加控制或尽量避免的情况不适当的预防用药抗菌药的预防性应用估计约占抗菌药总用量的30-40％，甚至70％以上，但大多数无明确指征者。不适当的预防用药不仅徒劳无益，反易引起耐药菌的继发感染。66

避免皮肤和粘膜的局部用药常见的有局部刺激作用，外用药局部有烧灼感、刺痛等其次是过敏反应，外用后局部发生接触性皮炎，出现境界清楚的皮肤潮红、丘疹、水疱渗出，自觉瘙痒；一旦过敏，应立即停药，清洗患处增加药物耐药性67

综合性治疗的重要性

纠正水、电解质和酸碱平衡失调、改善微循环、原发病灶和局部病灶的处理72感冒的概念：急性上呼吸道感染：是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。是呼吸道最常见的一种传染病。常见病因为病毒，少数由细菌引起。患者不分年龄、性别、职业和地区。合理用药的实例病因学

急性上呼吸道感染约有70％－80％由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。

感冒可能会引发细菌感染，但是千万不可随便使用药物治疗。在人体免疫系统杀死病毒后，绝大部分感染会自动痊愈。盲目药物治疗会增强细菌抗药性，也不利于人体免疫系统发挥正常的作用。

感冒的药物治疗

由于感冒发病急，症状复杂多样，因而至今没有一种药物能解决所有问题，因此，治疗感冒用药复方制剂较多。市场上出售的感冒用药主要有三类：一类是纯中药复方制剂，另一类是中西药结合复方制剂，第三类是纯化学药物复方制剂。

纯西药制剂针对症状治疗的药物，以下西药成份可以缓解感冒时的主要临床症状。1.解热镇痛药。抗感冒药中常用的解热镇痛成分包括对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、和非那西丁等。此类药物具有较好的退热和缓解头痛、关节痛的作用，常常用于感冒后头痛、全身无力，关节疼痛等症状的治疗。药物种类很多，配方也不同，特别是复方制剂，除解热镇痛药外，常常针对不同症状配有其他成分。

2.血管收缩药感冒时常常会出现鼻塞的症状，主要原因是感冒引起鼻窦、鼻腔黏膜血管充血。而血管收缩药如苯丙醇胺（PPA）、伪麻黄碱等可作用于呼吸道黏膜的α肾上腺素受体，通过收缩黏膜血管，有效减轻鼻窦、鼻黏膜充血，从而解除鼻塞症状。

3.抗过敏药感冒后患者可出现打喷嚏和鼻涕，主要是由于感冒引起的过敏物质释放导致的，抗过敏药可使下呼吸道的分泌物干燥和变稠，减少打喷嚏和鼻涕，同时具有轻微的镇静作用，可让感冒患者进行适当的休息。可单独使用，也可加入解热镇痛类药配合使用。

临床上常用具有抗过敏作用成分的药物消除上述症状，有马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明、盐酸曲普利啶等。

4.中枢性镇咳药感冒时常出现咳嗽、少量咳痰，消除此症状抗感冒药中常含有中枢性镇咳成份氢溴酸右美沙芬或可待因或咖啡因。右美沙芬的镇咳作用显著，与相同剂量的可待因作用相同或稍强。这类药物一般都加在复方制剂中，除镇咳外还有加强解热镇痛药的疗效和抵消抗过敏药所引起的嗜睡作用。