睡眠生理及睡眠障碍-2015.12.17

睡眠生理及睡眠障碍1.睡眠的生理机制2.失眠的临床分型及特征3.失眠的对策及治疗主要内容每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日睡眠障碍(SleepDisorders)失眠在临床十分常见,是全人类面临的重要健康问题,与多种疾病有密切联系或合并发生社会竞争日益激烈,工作&生活节奏加快使发病率增高,并可继发于躯体&心理疾病第一节睡眠生理

睡眠是人类不可缺少的生理过程睡眠占人一生约1/3的时间,是机体复原&整合过程生理重要性仅次于呼吸&心跳不同年龄所需睡眠时间不一样，不同的个体差

异也相当大。睡眠的生理意义脑电图(EEG)眼球运动肌张力变化非快速眼球运动(non-rapideyemovement,

NREM)睡眠相慢波睡眠快速眼球运动(rapideyemovement,

REM)睡眠相快波睡眠睡眠的生理时相肌张力降低无明显眼球运动NREM睡眠相特点呼吸平稳\心率减慢血压\体温下降全身代谢减慢脑血流量减少神经元活动降低1期(入睡期)指数减少节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)75~2000.5~3CPS波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相NREM睡眠的生理变化及生理功能慢波睡眠1-4期过渡中，全身肌张力逐渐降低，心率和呼吸逐渐变慢，体温和脑温降低；血压下降但脑血流量较清醒安静时为多；胃肠蠕动增加、胃液分泌量增多，闭眼、缩瞳，发汗功能有所增加。脑垂体分泌的生长激素和促肾上腺皮质激素以及肾上腺分泌的肾上腺皮质激素比白天清醒时增多，特别是生长激素在睡眠4期分泌达高峰；说明慢波睡眠与生长发育和体力恢复有关。自主神经功能如心率、血压、呼吸不稳定脑代谢脑血流量增加大部分神经元活动增加眼球快速转动，约60次/分，其他肌张力极低各感觉功能显著减退难以唤醒REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似

低幅快波----快波睡眠被唤醒--80%以上的人正在做梦

生长激素分泌迅速降低，性腺和肾上腺皮质分泌活动增加，男子阴茎勃起、遗精，女性阴道壁充血、分泌物增多。

REM与NREM睡眠比较

REMNREM唤醒域较高较低肌张力及姿势调整肌张力极低肌松弛,约20min调整一次姿式自然清醒不频繁较频繁梦85%15%记住梦内容可能性大小，NREM开始8min后记住梦可能性为零梦的性质64%较悲伤、恐怖或愤怒，18%较快乐或兴奋较平和、愉快，较模糊，很难记住内容梦出现时间入睡后80min以上入睡后即开始梦多见于睡眠的后1/3睡眠的前1/3梦占睡眠的时间75%~80%20%~25%

先进入NREMⅠ~Ⅳ期然后回到Ⅱ期(NREM60~80min)再进入REM(REM15~20min)睡眠周期90~110min每夜5~6个周期整夜约1-2小时在做梦

前半夜的梦较短，后半夜的梦较长

先是慢波睡眠(浅慢波深慢波)后是REM(有梦睡眠)生理功能不同浅慢波睡眠恢复体力快波睡眠恢复精力&记忆正常睡眠结构睡眠期清醒REMNREM各期正常睡眠示意图正常的睡眠节律年龄与睡眠时间做梦（dream）快波睡眠与梦：在快波睡眠中被唤醒后，80%以上的人报告正在做梦，而且梦境生动鲜明、知觉性强，尤其视知觉突出。慢波睡眠与梦：在慢波睡眠各期中被叫醒后，只有10%~15%左右报告有梦，慢波睡眠更多的是思维类型，思想多于景象，更象在思考什么而不是在做什么，如我正在想着明天的考试梦的解析：每夜睡眠中第一、二两次梦多以重现白天的活动内容为主，似乎对当天经历进行着重新整理和编码；第三、四次梦多重现过去的经历甚至是儿时的体念；第五次梦既有近事记忆又有往事记忆的内容；睡眠的功能睡眠是生物机体的本能行为之一，对维持种族延续和个体生存具有重要1.消除疲劳，恢复体力睡眠剥夺：连续几昼夜，被试者的心理和行为会发生明显的改变。研究表明，连续一周或以上的不睡，实验者出现头晕、注意力不集中、易激惹手抖和幻觉等。睡眠剥夺足够长的时间会导致实验动物（多为大鼠）更严重的后果，甚至死亡在睡眠剥夺的开始几天，大鼠出现体温和代谢率增高，食欲增加，说明身体的负担比平常要重得多睡眠的功能2.保存能量当我们的能量相对不足时，通过睡眠保存能量，在睡眠时体温下降1-2oC，在食物短缺时，动物通过增加睡眠时间或者降低睡眠时的体温来达到保存能量。3.对记忆的影响睡眠有助于记忆，尤其是快波睡眠，帮助脑选择有用的神经连接，放弃那些白天偶然形成的无用的神经连接快波睡眠中蛋白合成增加与信息编码、短时记忆以及长时记忆储存有关，有人认为儿童期接触很多新事物，需要编码和储存的信息较多，睡眠较多，快波睡眠亦多；4.促进身体生长和脑的发育生长激素的分泌与睡眠的特殊联系。睡眠剥夺

(sleepdeprivation)是研究睡眠功能的常用方法全部睡眠剥夺被试者的心理和行为会发生明显的改变有人观察72小时以上持续不眠的受试者会出现错觉、幻觉、行走不稳，甚至妄想。睡眠剥夺连续200小时以上，上述症状会明显加剧。有研究报告，睡眠剥夺足够长的时间会导致实验动物的死亡。选择性睡眠剥夺快波睡眠剥夺：被试食欲和体重均增加.出现短暂的个性改变，包括易激惹、焦虑和注意力不集中。部分睡眠剥夺第二节失眠Insomnia导致睡眠时间&质量不能满足个体生理需要(慢性睡眠剥夺)影响日间社会功能&生活质量失眠?

概念失眠(insomnia)指入睡困难&维持睡眠障碍(易醒\早醒&再入睡困难)入睡困难:就寝后30min不能入睡维持睡眠困难:夜间醒转2次或2次以上总睡眠时间<6h多梦尤其恶梦频频,醒后不解疲劳失眠是临床症状,而非疾病概念调查显示,75%的美国人失眠流行病学愈来愈多的人睡眠不足出现慢性睡眠剥夺新经济时代的驱动使白天短睡减少无论美洲、欧洲或全球都在向失眠社会前进流行病学全球约30%人群睡眠困难约10%以上慢性失眠(入睡&保持睡眠困难)我国最近统计高达40%,可能是经济快速发展带来的文化变化40%失眠30%失眠流行病学按照ICD-10的失眠定义:A有入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感B至少3次/W，持续至少1个月C睡眠障碍导致明显不适或影响日常生活D无神经系统疾病、系统疾病、使用精神药物或其他药物等因素世界卫生组织的失眠定义2005.11.14.凌晨山西沁源货车撞上晨练学生致21人死亡,30人受伤司机疲劳驾驶打盹酿发这场悲剧睡眠缺乏的危害Thedoctorsdon’taskforandthepatientsdon’ttell”

Onlyhalfofinsomniacsarerecognizedbytheirdoctors

医生不去问病人也不讲

只有半数失眠患者被医生诊断医生应高度重视失眠的诊断&治疗世界卫生组织(WHO)指出Physicalcauses(躯体性原因)Physiologicalcauses(生理性原因)Psychologicalcauses(心理性原因)Pharmacologicalcauses(药物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5PPhysicalcauses(躯体性原因)如心悸、气短、咳嗽、搔痒&尿频失眠的原因--5PPhysiologicalcauses(生理性原因)如时差、车船飞机、噪音、高热&寒冷失眠的原因--5PPsychologicalcauses(心理性原因)焦虑&抑郁伴失眠焦虑以入睡困难为主抑郁以凌晨早醒为主失眠的原因--5PPharmacologicalcauses(药物性原因)服用中枢兴奋药如苯丙胺、利他林长期服用安眠药戒断失眠的原因--5P精神分裂症、反应性精神病Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P主要的失眠类型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)患者过分注意睡眠问题→躯体紧张&习得性阻睡联想

(learnedsleep-preventingassociations),

在发病中起主导作用抑郁、疼痛、入睡环境干扰是习得性阻睡联想的促发因素

主要的失眠类型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)青年期起病,女性常见,入睡意念是失眠的驱动因素,可无意识入睡2.卧室可为条件性唤醒的因素,恰与在陌生环境不能入睡(首夜颠倒效应)相反3.醒后头脑不清晰,感觉不适,注意力下降4.多导睡眠图示睡眠效率降低二、其他常见的失眠

如睡眠时间不规律,午睡时间过长,睡前读小说、饮咖啡或酒等纠正不良睡眠习惯可缓解1.睡眠卫生习惯不良主要的失眠类型二、其他常见的失眠

突出表现抑郁心境&缺乏动力高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力不集中、学习能力下降、悲观失望等可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状,晨起较重,下午减轻2.抑郁障碍相关性失眠英国著名喜剧演员罗恩·阿特金森主要的失眠类型二、其他常见的失眠

日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状3.焦虑障碍相关性失眠主要的失眠类型要点提示焦虑性与抑郁性失眠焦虑性失眠以入睡困难为主抑郁性失眠以凌晨早醒为主主要的失眠类型二、其他常见的失眠

急性应激、冲突或环境变化导致短暂性睡眠障碍通常起病较急,失眠常伴焦虑、易激惹逐渐适应而睡眠好转。4.睡眠调节性障碍二、其他常见的失眠

是睡眠状态感知不良,患者坚信自己“失眠”,但多导睡眠图显示睡眠时间与结构正常诊断依据:患者主观与客观睡眠不一致5.主观性失眠主要的失眠类型主要的失眠类型二、其他常见的失眠

时差综合征（jetlag）飞行时区差5小时以上，失眠、困倦。精力低下、恍惚，向西飞行更重轮班工作引起的睡眠障碍睡眠时相延迟综合征：高校学生、长期休假、自由职业等，夜猫子睡眠时相提前综合征不规则睡眠觉醒6.昼夜节律性睡眠障碍

主要的失眠类型二、其他常见的失眠

需不恰当条件或环境诱导才能入小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等成人需开电视机或电灯等随年龄增长可好转7.入睡相关性障碍

住院突发情景性紧张手术初次乘飞机NIH失眠分类短暂(一过)性失眠环境因素&紧张失恋考试工作压力外出旅行NIH失眠分类短期失眠睡眠呼吸暂停

焦虑症,抑郁症慢性疼痛(头痛,神经痛)不安腿综合征害怕失眠药物依赖心脏病患者担心夜间发作孤立无援NIH失眠分类长期(慢性)失眠失眠的治疗明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施建立良好的睡眠卫生习惯,纠正影响睡眠的行为重建正常睡眠模式&恢复正常睡眠结构药物治疗失眠的治疗①作息时间规律,按时入睡&起床②安静\舒适&安全的睡眠环境③不卧床阅读&看电视④每日适度规律运动，晨间日照⑤晚餐后不饮酒\咖啡&茶,不吸烟⑥待有睡意时上床,不要经常看钟⑦尽量避免白天小睡&午睡1.非药物治疗(1)睡眠卫生教育失眠的治疗1)认知治疗:不以8h作为正常睡眠标准,只要次日精神充沛即为正常,不过分关注失眠不良后果&担心失眠而恐惧1.非药物治疗(2)心理治疗2)行为治疗:学会精神&躯体放松,建立良好的睡眠卫生习惯,阻断卧床与失眠间形成的条件反射刺激控制疗法说明书感到瞌睡以后才上床不在床上看书、看电视、吃东西如果睡不着，即离开卧室到别的房间去，直到瞌睡了再回到卧室，如果一时还不能入睡，再一次离开卧室。这样做的目的是为了终止“卧室-失眠”联想的恶性循环，建立“卧室-快速入睡”的良性循环即使没睡好，也要将闹钟上好，每天早晨在相同的时间起床，固定时间起床可以帮助机体适应规律的睡眠觉醒规律，尽快接受太阳光的沐浴夜间醒后尽量不看时钟或手表白天争取不睡午觉，也不躺在床上①水合氯醛安全,适于老年失眠患者胃肠道刺激性是唯一副作用长期使用有依赖性③抗组胺药多有催眠作用不宜常用

②巴比妥类20世纪初应用成瘾性过量不良反应(谵妄&癫痫样发作)已不用于失眠⑤非苯二氮卓类80年代上市唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎来普隆(Zaleplon)失眠的治疗安眠药发展史④苯二氮卓类70年代末应用迄今全球使用最广失眠的治疗1)苯二氮卓类(BZD)口服吸收好,经肝脏代谢,机制与γ-氨基丁酸(GABA)抑制性神经递质有关,迅速降低觉醒、诱导入睡&延长睡眠时间2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点失眠的治疗2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点①超短效:作用快,半衰期(T1/2)0.5~5h,如咪达唑仑(Midazolam)、三唑仑(Triazolam)②短效:T1/2为8~12h,如阿普唑仑③中效:T1/2为8~15h,如劳拉西泮(Lorazepam)\硝西泮(Nitrazepam)④长效:如艾司唑仑(Estazolam)T1/2为18~24h,

地西泮(Diazepam)T1/2为50~100hBZD包括:抗失眠药的选择短效中效长效入睡困难睡眠维持困难&早醒

药物失眠的治疗失眠的治疗2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点注意BZD依赖性,半衰期愈短,愈易成瘾,成瘾时间愈短依赖可导致停药后反跳性失眠&焦虑加重失眠的治疗2.药物治疗(2)非苯二氮卓类药理作用:选择性与CNS的GABAa的1或1,2受体亚型结合,增加GABA传递,抑制神经元激活唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎来普隆(Zaleplon)优点半衰期短吸收迅速不蓄积后遗作用少失眠的治疗2.药物治疗(1)镇静催眠药临床特点3)巴比妥类选择性抑制脑干网状上行激活系统,降低皮质兴奋性耐药性&依赖性,中等剂量抑制呼吸,已不用于失眠失眠的治疗2.药物治疗(2)不同失眠类型药物选择入睡困难选短半衰期(唑吡坦,三唑仑咪达唑仑,扎来普隆佐匹克隆)早醒抑郁症多见治疗原发病选长&中半衰期(地西洋,艾司唑仑)易醒上半夜选短半衰期(咪达唑仑,三唑仑,阿普唑仑)

下半夜选中&长半衰期(艾司唑仑,硝西泮)失眠的治疗2.药物治疗(3)应用镇静催眠药注意事项①确定失眠原因,掌握药