第九章护理伦理难题

第九章现代医学发展中的护理伦理难题主讲人：崔艳2/2/20231主要内容:第一节生命价值观的转变第二节人工生殖技术第三节器官移植2/2/20232教学目的与要求：1.理解生命价值观与人工生殖技术；2.掌握生殖技术中的伦理问题及伦理原则；3.掌握器官移植中的伦理问题与护理道德原则。2/2/20233第一节生命价值观的改变传统的生命价值观生命神圣论生命质量论现代的生命价值观2/2/20234第二节人工生殖技术2/2/20235当中国在为“单独二胎”的放开而争论不休，当新婚夫妇为要不要二胎而发愁的时候，这个社会还有这么一个群体——不孕家庭。过去的50年，男性精液质量在全球范围的下降成为不争的事实。据世界卫生组织（WHO）预测，在21世纪，不孕不育将成为仅次于肿瘤和心脑血管疾病的第三大疾病。WHO统计，全世界育龄夫妇不孕率占10%～15%左右，很多家庭由于没有生育能力而承受巨大的痛苦，不孕症已成为世界性的健康问题，涉及社会、婚姻及家庭各个方面。人类精子库，便成为不孕家庭眼中的曙光。而捐精与献血一样光荣，这也是不争的事实。图为2013年11月15日，河南省人类精子库内，由捐精者捐出的精子经过一系列处理后，编号后放入液氮存储罐妥善保存。2/2/202362/2/20237先天或后天的疾病，环境污染，食品添加剂、汽车尾气、空气污染、噪音、辐射等原因影响，在我国，无精症患者越来越多，不孕不育患者已成全球性疾病的背景下，中国更突出。郑州大学第三附属医院副主任医师杨险峰每年接诊不孕不育患者达15000多例，其中无精症患者占3000多。图为在医院等待治疗的年轻人。

2/2/20238图为河南人类精子库内为捐精者建立的保密档案。

2/2/202392/2/202310人工生殖技术的发展为人类带来了什么？说说看2/2/202311一、人工生殖技术的含义及发展概况含义：又称人工辅助生殖技术（ART）是相对男女性结合的自然生殖而言，指运用医学科学技术和方法对配子、合子、胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术。生殖技术的类型（1）人工授精（AI，artificialinsemination）（2）体外受精（IVF，invirtofertilization）（3）无性生殖（clone）

2/2/202312二、无性生殖技术：又叫克隆技术，就是运用现代医学技术，不通过两性结合，而进行高等动物（包括人）生殖的技术。严格意义的无性生殖技术，又叫成体细胞克隆技术。是取出高等动物的成体细胞，把其携带遗传信息的细胞核植入去核的卵中，通过技术让结合体继续发育，再将发育到一定程度的胚胎植入母体子宫妊娠直至分娩。多利绵羊2/2/202313一）.按照精液的来源不同可分为两类：同源人工授精（AIH，artificialinseminationofhusband），又叫夫精人工授精或同质人工授精，指使用的是丈夫的精子；异源人工授精（AID，artificialinseminationofdonor），又叫他精人工授精或异质人工授精，指使用的是自愿献精者的精液。

三、人工生殖技术的分类及发展妻子的卵子丈夫的精子供体的精子2/2/202314精子卵子注入1.人工体内受精：二）根据受精的部位分类：借腹生子代理母亲母亲或者第三方2/2/2023152.人工体外受精：受精卵植入子宫精子卵子注入受精卵受精短期发育试管婴儿2/2/202316一个孩子可以有五个父母！供精、供卵、体外受精、代理母亲技术相结合相结合，一个孩子可以有五个父母！两个父亲：供精者、养育者三个母亲：供卵者、代理母亲(代孕者)、养育者谁应该是孩子的父母！2/2/2023171978年7月25日，世界上第一例试管婴儿—路易斯∙布朗诞生。2004年7月25日将欢度她的24岁生日

2/2/2023181985年4月，中国第一例试管婴儿诞生在台湾2/2/2023191988年3月我国大陆第一例试管婴儿诞生在北京医科大学第三附属医院2/2/202320三）人工受精的发展1890年美国杜勒姆森首次用于临床。1953美国阿肯色大学医学中心谢尔曼和伯奇联合发表《人类冷冻精子的生育功能》20世纪60年代以来，全世界人工受精已生子女达100万以上。2/2/2023211984年上海第二医科大学用洗涤过的夫精施行人工授精成功1986青岛医学院建成我国第一座人类精子库我们至少有17个省市开展了人工授精，11个省市建立了精子库2/2/202322一男子患有无精症，妻子渴望有个自己的孩子，夫妻双方协商后决定行供精人工受精，顺利产下一名男婴。据报道，一位56岁绝经3年的妇女因丧女要求生育，经过增卵试管婴儿顺利分娩一健康男婴。日本一名50多岁妇女借出子宫，为其不能生育的女儿生下一名健康的婴儿。说说看2/2/202323四、人工生殖技术的伦理问题1.对婚姻、家庭、亲子和亲属等传统关系的影响2.谁是供体人工受精、人工体外受精婴儿的父母3.精液、卵子、受精卵和坯胎是否可以商品化

4.代孕母亲的问题5.非在婚妇女能否进行人工受精6.人工体外受精之后剩余的坯胎可否用做科学研究2/2/202324人工受精因起的法律纠纷1987年初，一个经人工受精的男孩出世了，开始全家上下满心欢喜，然而当伯父发现婴儿的脸型丝毫不象其父时，追问原因，婴儿父亲只好和盘托出。凶长的脸色大变，大骂婴儿是野种，丈夫也改变了初衷，与家里人一起对妻子大肆咆哮，并要其仍掉孩子。接受精卵捐赠的夫妻是否能接受这些孩子“视如己出”，如同亲生儿女一样对待他们呢？当他们发现婴儿的相貌与自己不象，尽管是意料之中的，总也感到不大自然，他日后会不会后悔？他能象对待亲生子女一样尽父亲的责任吗？2/2/202325我的父亲竟然是“一滴放在玻璃瓶子中的精子”!2/2/202326都快生了,还在别人肚子里2/2/202327网络资料2/2/202328在美国，找人代孕生子至少需要20000美元，而在印度整个花费将减少三分之二。对于生活在贫困乡村妇女来说，代孕一次的收入相当于十年的劳动所得。为了这笔财富，她们需要承受的不仅仅是生理和心理上的阵痛，更要在法理、道德、传统观念的夹缝中寻求一条艰难的生存之路。2/2/202329案例英国《卫报》、《每日电讯报》、印度-亚洲通讯社等多家媒体报道，西印度古吉拉特地区的阿纳德的妇女里哈本通过剖腹产生下了一对“双胞胎兄妹”，然而这对孪生兄妹却是她的外孙！2/2/2023302/2/2023312/2/202332五、人工生殖技术的伦理原则和护理道德责任1.人本原则2.知情同意原则3.控制实施范围原则4.互盲和保密原则5.保证生殖质量和手术安全原则6.严防商品化原则

2/2/202333案例广告“一对不孕夫妇征求卵子要求捐献卵子者的年龄在20到29岁学历大本以上、无家族病史、五官端正、婚否不限并有万元以上的重谢。”征求者是名老人。他说自己是为女儿征求卵子的。老人说他的女儿已经40多岁去医院检查过已经不能生育他很着急想要个小外孙。医生告诉他可以征求健康的卵子为女儿人工授精。老人称他之所以不去医院征求卵子而是到北大征求是想看到提供卵子者本人确定她是否身体健康、五官端正。老人称他最高可出资1.5万元。请对这种做法作出伦理分析。

说说看2/2/202334答案：1.有助于解除不孕症患者的烦恼。2.实行人工辅助生殖技术应遵循伦理原则包括生物性原则和社会性原则适应症、自主、自愿捐赠、双盲、遗传病等健康检查、禁止商业化操作以及医疗条件、医务人员的资格等。2/2/202335第三节器官移植2/2/202336一、器官移植的概念定义：是指通过手术等方法，替换体内已损伤的、病态的或者衰竭的器官。供者（donor）--供给移植物的个体受者（recipient）--接受移植物的个体分类：同种移植同种自体移植同种异体移植异种移植2/2/202337二、器官移植的历史及发展一）幻想阶段

《列子》记载，扁鹊为赵鲁二人互换心脏；2/2/202338扁鹊换心术公扈：志疆而气弱齐婴：志弱而气疆《列子》（B.C.500年）2/2/202339

1902年，奥地利维也纳外科医生乌尔曼首次进行了狗肾移植，但存活时间很短。首例真正的器官移植

1905年，法国血管外科医生卡雷尔对同种猫进行了肾移植。

1910年，柏林外科医生翁格尔将猴子的一只肾脏移植至一名年轻女子的腹腔沟部，使她存活了32个小时。

二）实验研究阶段

2/2/202340三）临床实践阶段

1954年美国莫雷成功地完成了同卵双生子之间的肾脏移植并获得了长期的存活。

1962年，他又用尸体肾进行同种移植获得了成功，标志着现代器官移植的成功。

1963年，美国的斯塔基首次开展了同种异体的肝移植，同年，哈代首先开展了同种异体的肺移植。

1967年，南非的巴纳德首先实施同种异体的心脏移植

1967年，美国的凯利首先报告了同种异体的胰腺移植成功，用于治疗晚期胰岛素依赖型糖尿病。

1971年，美国的托马斯最先成功地进行了同种异体的骨髓移植。2/2/202341RichardRonaldMurray1954年12月23日供者：RonaldHerrick受者：RichardHerrick孪生兄弟PeterBentBrighamHospitalJosephMurray1990年获诺贝尔医学奖2/2/202342到2000年底全世界已有约77.8万人次接受了各种不同类型的器官移植四）临床发展阶段2/2/2023432/2/2023441960年北京医院吴阶平首例尸体肾移植1972年梅骅（中山）首例亲属活体肾移植1977年首例尸体肝移植上海林言箴（瑞金）武汉夏穗生（同济）1978年上海张世泽（瑞金）心脏移植1979年北京辛育龄肺移植1982年武汉夏穗生（同济）胰腺移植1989年武汉陈实（同济）胰肾联合移植1995年武汉周平（同济）腹部多器官移植2/2/2023451985年同济大学的夏穗生采用尸体供脾移植有功能开始，活体亲母供脾移植首例有功能1年半，次例已3年以上，处于国际领先水平。胚胎器官移植、细胞与组织移植已成为我国优势。2/2/202346三、器官移植的发展趋势

为了减少免疫排斥反应，器官移植最重要的前提之一就是阐明免疫移植机制，研究器官组织相容性，开发新的免疫抑制技术。2/2/202347器官的来源有哪些？说说看2/2/202348四、器官移植的伦理问题（一）器官移植伦理问题的提出（二）活体供器官移植的伦理问题（三）尸体供器官移植的伦理问题（四）胎儿供器官移植的伦理问题（五）异种器官之一的伦理问题（六）卫生资源的分配2/2/2023492/2/2023502/2/2023511999～2009年美国器官移植数(来源OPTN)图41997～2007年中国肾、肝移植数量［23］2/2/202352

传统观念、宗教信仰、风俗习惯、社会主流价值观、社会支持力度、法律制度、知识程度、对器官移植的认可、捐献器官的保存利用、捐献程序简繁、伦理学、个人道德素质、心理素质2/2/202353活体器官移植的途径：捐献商品化活体供体分类：亲属活体供者

非亲属活体供者器官市场（二）活体供器官移植的伦理问题2/2/202354医生有没有权利为了挽救一个人的生命而损害另一个人的健康。活体供者在各种社会、家庭等压力下很难做到真正的自愿。非亲属活体供者与受体间存在金钱关系在一定程度上等同于器官买卖。2/2/202355“暴走妈妈”陈玉蓉

这是一场命运的马拉松。她忍住饥饿和疲倦，不敢停住脚步。上苍用疾病考验人类的亲情，她就舍出血肉，付出艰辛，守住信心。她是母亲，她一定要赢，她的脚步为人们丈量出一份伟大的亲情。2/2/202356

2009年“感动中国”十大人物之一，55岁时患有重度脂肪肝，然而为了割肝拯救患有先天性肝脏功能不全疾病的儿子，风雨无阻每天暴走10公里。7个月的暴走陈玉蓉的体重由66公斤减至60公斤，脂肪肝也消失了，医生连称“简直是个奇迹”.2/2/2023572/2/202358人民网太原4月2日电，记者今日从山西省卫生厅获悉：就备受社会关注的26岁湖南籍患者胡某因“卖肾”遭遇黑中介被摘除肾脏事件，该省卫生行政部门已于日前作出处理，收回临汾长良医院《医疗机构执业许可证》和医院总护士长曲某的《护士执业证书》。

☆据媒体报道，一个26岁的湖南小伙子在欠下18000元的赌债后，想通过卖肾的办法偿还赌债，尽管后来他表示“真的不想做手术了”，但近日仍然在地下肾脏交易网络的胁迫下，在临汾长良医院被强行非法取肾。2/2/202359生命尊严------践踏生命质量------伤害医疗公正------背离医者仁爱------缺失器官买卖的伦理问题2/2/202360脑死亡美国哈佛医学院于1968年首先报告了他们脑死亡标准。要求在24小时的观察时间内持续满足：

（1）无感知和反应；

（2）无运动和自主呼吸；

（3）无反射活动。（4）脑电波平直。（三）尸体供器官移植的伦理问题2/2/202361尸体器官的获取类型:

自愿捐献法定捐献

有偿捐献2/2/202362推定同意

指由政府授权给医师，允许他们从尸体上收集所需要的组织和器官。形式：一种是国家给予医师以全权来摘取尸体上有用的组织或器官，不考虑死者及其亲属的意愿。另一种是当不存在来自死者或家庭成员的反对时，就可进行器官收集。2/2/202363

☆美国加州一对夫妇为救16岁患慢性骨癌的女儿艾丽莎，听从医生建议再生一个孩子（骨髓同型率1/4），小女儿14个月时，取其骨髓以移植给艾丽莎，并获得成功。（四）胎儿供器官移植的伦理问题2/2/202364胎儿的生存权利淘汰胎儿的标准胎儿死亡鉴定及处置权限等2/2/2023651963年美国一名患者移植了猴子的肾脏存活9个月1968年英国将一名心脏衰竭而垂危的男童的血液循环系统同狒狒的心脏相连，男童存活了16个小时。1992年美国一名35岁的男性肝病患者移植了一头狒狒的的肝脏，2个半月后死于真菌感染猪的身上？（五）异种器官之一的伦理问题2/2/202366南京医科大学代谢疾病研究中心主任赵子健和副主任戴一凡两位教授：现代基因工程不仅使这（把猪的内脏移植到人的体内）成为现实，而且可以作为人类器官供体的“转基因敲除猪”已被他们带到南京，在五六个月之后就能与大家见面。

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异种移植的伦理争议

动物的权利：异种移植是人类在“物种主义”或“人类中心论”观念驱使下的不理智行为。自然法则问题:不同物种间生物物质的相互混杂在基本道义上违反了自然法规，降低了人的价值与尊严。跨物种感染：异种移植提供了一个传染病尤其是病毒疾病的可能途径。宿主可能受其供体物种的影响而产生意识，心理，情感或行为等的变化不能欺负人家不会说“人”话2/2/202368但若看到接受移植的患者在部分或完全恢复知觉和功能的情况下脸上露出的难得的笑容时，也许再多的担忧似乎显得过虑了……2/2/202369利：器官移植无疑给全人类带来了福音，那些受器官移植前全是其他医疗手段难以治好的垂危病人，移植后约有50%～60%的人恢复了正常的劳动能力，能继续为社会创造财富。弊：1.供体有限，花费昂贵。肾移植3万，心脏移植10万，肺移植20万，2.器官移植的成活率也是一个问题。3.在有限的卫生资源下，会影响其他更有效更需要的项目4.随之而来的一系列伦理道德的问题（六）卫生资源的分配2/2/202370

某医院接到河南某县农村一位小学教师的来信，他提出愿意将自己的角膜献出，以换取一定的报酬用于办学。他的理由：1·当地经济状况极差，政府虽多方筹资，但仍有数百名适龄儿童无法人学。２·他本人年近４６岁，在４０岁时全身浮肿，确诊为慢性肾炎、肾功能不全。目前虽能坚持工作，自感生命有