妊娠期甲状腺功能亢进症周静

妊娠期甲状腺功能亢进症周静第一页，共一百页，2022年，8月28日《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》

—妊娠期甲状腺毒症中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会第二页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊第三页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第四页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第五页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺毒症的患病率妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%临床甲亢占0.4%亚临床甲亢占0.6%第六页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺毒症的病因

Graves病占85%1.KrassasGE,etal.EndocrRev2010;31:702–755.2.GoodwinTM,etal.AmJObstetGynecol1992;167:648–652.妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示1,2第七页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：A第九页，共一百页，2022年，8月28日SGH的诊断标准推荐7-2血清TSH<0.1mIU/L，FT4>妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：A第十页，共一百页，2022年，8月28日中国指南推荐的参考值试剂公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-608 2.罗军,等.中华围产医学杂志

待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第十一页，共一百页，2022年，8月28日妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）

症状与体征症状与体征如下：(SGH临床特点是8-10周发病)心悸、休息时心率超过100次/分食欲好、进食很多的情况下，孕妇体重不能按孕周增加腹泻脉压>50mmHg怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高第十二页，共一百页，2022年，8月28日妊娠甲亢综合征的诊断标准（2）

实验室检查妊娠甲亢综合征实验室检查的诊断标准：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性检查项目正常妇女孕妇SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167轻度增高明显增高TT3(nmol/L)1.8-2.9轻度增高明显增高TBG(mg/L)13-34轻度增高明显增高FT3(pmol/L)2.2-6.8轻度增高明显增高FT4(pmol/L)10.3-25.8轻度增高明显增高TSH(mU/L)2-20正常明显降低第十三页，共一百页，2022年，8月28日妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）

与妊娠剧吐的关系密切SGH与妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000第十四页，共一百页，2022年，8月28日NiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.妊娠甲亢综合征的诊断标准（4）

与GD的鉴别诊断SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性第十五页，共一百页，2022年，8月28日小结实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标SGH与妊娠剧吐的发生密切相关与Graves病鉴别诊断的主要依据为症状和甲状腺自身抗体的性质第十六页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第十七页，共一百页，2022年，8月28日妊娠甲亢综合征的治疗推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：A第十八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲亢的治疗以对症治疗为主治疗原则:

控制甲亢发展，对症治疗，确保胎儿正常发育，安渡妊娠及分娩期SGH的对症治疗：妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗BouillonR,etal.AmJObstetGynecol1982;143:922–926.第十九页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，131

碘治疗的甲亢患者至少需要6各月后怀孕。推荐级别：A第二十页，共一百页，2022年，8月28日Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择

1.131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量

2.甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在水平

3.Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1–8.第二十一页，共一百页，2022年，8月28日Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择

1.MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险

2.妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生

3.Graves病患者选择ATD治疗第二十二页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1-31.PapendieckP,etal.JPediatrEndocrinolMetab2009;22:547–553.2.PhoojaroenchanachaiM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2001;54:365–370.3.SheffieldJS,etal.AmJObstetGynecol2004;190:211–217.第二十三页，共一百页，2022年，8月28日控制妊娠期甲亢的药物选择推荐7-5控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择T2、T3期优先选择MMI推荐级别：I推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：D第二十四页，共一百页，2022年，8月28日控制妊娠期发生的甲亢

如何选择PTU和MMI常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTUMMI可致胎儿发育畸形1PTU可能引起肝脏损害2在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，优先选择MMI1.ClementiM,etal.JClinEndocrinolMetab2010;95:E337–41.2.BahnRS,etal.Thyroid2009;19:673–674.第二十五页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲亢的控制目标推荐7-7妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：B推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：B第二十六页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲亢控制的监测指标孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外1.MomotaniN,etal.NEnglJMed1986;315:24–28.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.第二十七页，共一百页，2022年，8月28日使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩Graves病症状加重经常发生在分娩后21.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219–224.2.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108–112.第二十八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲亢的手术选择推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期推荐级别：A第二十九页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲亢手术选择的适应症及时间妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症对ATD过敏需要大剂量ATD才能控制甲亢患者不依从ATD治疗如果确定手术，妊娠中期是最佳时间手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性1推荐应用β受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备21.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.2.MomotaniN,etal.JClinEndocrinolMetab1992;75:738–744.第三十页，共一百页，2022年，8月28日小结药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期第三十一页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第三十二页，共一百页，2022年，8月28日孕妇TRAb滴度的意义推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：B第三十三页，共一百页，2022年，8月28日孕妇TRAb滴度的意义（1）

TRAb滴度升高提示有并发症发生TRAb滴度是Graves病活动的主要标志第三十四页，共一百页，2022年，8月28日孕妇TRAb滴度的意义（2）

TRAb滴度升高之并发症的依赖因素1.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111-4.2.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219-24.3.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108-112.4.Zwaveling-SoonawalaN,etal.Thyroid2009;19:661-662.5.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1-8.第三十五页，共一百页，2022年，8月28日孕妇TRAb滴度的意义（3）

妊娠Graves病需监测TRAb的适应症1.GlinoerD.Thyroid1998;8:859–864.2.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.第三十六页，共一百页，2022年，8月28日孕妇TRAb滴度的意义（4）

及时诊断和治疗Graves病的重要性在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率ZimmermanD.Thyroid1999;9:727–733.第三十七页，共一百页，2022年，8月28日孕妇TRAb滴度的意义（5）

妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低Patil-SisodiaK,etal.EndocrPract2010;16:118–129.第三十八页，共一百页，2022年，8月28日小结TRAb是Graves病活动的标志妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率第三十九页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第四十页，共一百页，2022年，8月28日胎儿和新生儿甲亢的诊断推荐7-11对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能推荐级别：B第四十一页，共一百页，2022年，8月28日胎儿和新生儿甲亢的诊断标准Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为1%。通常于妊娠中期发病，先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢胎儿甲亢的诊断和治疗胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率>170/分，持续10分钟以上（胎儿心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速前，可用超声检查发现1,2胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。胎儿或新生儿体内的抗体消失后，甲亢即治愈1.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab2004;18:289–302.2.LutonD,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:6093–6098.第四十二页，共一百页，2022年，8月28日新生儿甲亢的症状和体征新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10d左右出现由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后具有甲亢高危因素的新生儿，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能出现明显甲状腺毒症，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢第四十三页，共一百页，2022年，8月28日新生儿甲亢的治疗新生儿甲亢的治疗抗甲状腺药物碘剂其他支持对症处理由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常第四十四页，共一百页，2022年，8月28日甲亢哺乳期的治疗哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI推荐7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用推荐级别：AAziziF,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:1239–1243.第四十五页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐

怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：A第四十六页，共一百页，2022年，8月28日中国指南推荐的参考值试剂公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-608 2.罗军,等.中华围产医学杂志

待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第四十七页，共一百页，2022年，8月28日小结胎儿/新生儿甲亢的诊断应从孕中期开始，症状和体征是诊断的主要依据胎儿和新生儿甲亢可给予ATD治疗。治愈的标准为胎儿/新生儿体内的抗体消失哺乳期抗甲状腺药物首选MMI第四十八页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺毒症的概述妊娠期甲亢综合征（SGH）的诊断标准妊娠期甲亢的治疗孕妇TRAb滴度的意义胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗总结第四十九页，共一百页，2022年，8月28日总结妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿积极的诊断和治疗可有效控制孕妇及胎儿的不良结局国内有条件的医院和妇幼保健部门应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查第五十页，共一百页，2022年，8月28日谢谢!第五十一页，共一百页，2022年，8月28日《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》

—甲状腺结节和甲状腺癌中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会第五十二页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊第五十三页，共一百页，2022年，8月28日内容甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结第五十四页，共一百页，2022年，8月28日内容甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结第五十五页，共一百页，2022年，8月28日甲状腺结节的概述甲状腺结节的概念甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块甲状腺结节的患病率来自3个不同国家和地区对甲状腺结节患病率的研究结果表明，甲状腺结节的患病率在3-21%不等1-3，并随着妊娠次数的增加而增加第五十六页，共一百页，2022年，8月28日1.GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab1991;73:421–427.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.2023/2/3内容甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结第五十七页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期可疑恶性的甲状腺结节

可延期产后手术，不提倡L-T4抑制治疗推荐9-7FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗推荐级别：B第五十八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期良性甲状腺结节不建议补充L-T4治疗,

生长迅速或可疑恶性考虑手术良性甲状腺结节不需要L-T4干预良性甲状腺结节无需手术良性甲状腺结节在生长迅速、可疑病变及产生压迫时需手术第五十九页，共一百页，2022年，8月28日ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214.小结良性甲状腺结节无需手术和L-T4治疗良性甲状腺结节发生恶变时需手术治疗第六十页，共一百页，2022年，8月28日内容甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结第六十一页，共一百页，2022年，8月28日甲状腺癌的患病率1/10万加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析（n=4,846,505）甲状腺癌在孕妇中的患病率为14.4/10万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型1另一项来自中国妊娠妇女的研究（N=212）发现甲状腺结节发生率为15.3%（34/212），而甲状腺癌的发生率为02第六十二页，共一百页，2022年，8月28日1.KungAW,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:1010–1014.2023/2/3妊娠对甲状腺癌的预后无影响研究研究结论HerzonFS,1994预后无差异MoosaM,1997ViniL,1999Monroy-LozanoBE,2001YasmeenS,2005NamKH,2005VannucchiG,2010怀孕期或产后一年诊断的分化型甲状腺癌患者预后较雌激素受体α在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素相关第六十三页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺癌孕中期手术安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手术容易发生早产妊娠头3月手术影响胎儿器官形成和自发流产10月0月1月2月妊娠4至6月手术均无母亲及胎儿并发症的发生1986-2008年间有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响第六十四页，共一百页，2022年，8月28日MestmanJH,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm1995;24:41–71.小结甲状腺癌在妊娠期和产后的发病率不同妊娠对甲状腺癌的预后无影响妊娠期甲状腺癌的手术时机选择很重要第六十五页，共一百页，2022年，8月28日内容甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结第六十六页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐（1）——诊断推荐9-1妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，可以推延在产后进行推荐级别：A推荐9-2妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗推荐级别：A第六十七页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐（2）——监测、择期手术推荐9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行推荐级别：B推荐9-4对于暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L推荐级别：I第六十八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期的分化型甲状腺癌处理的

指南推荐（3）——手术推荐9-5如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗推荐级别：B推荐9-6DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术母亲和胎儿风险减小推荐级别：B第六十九页，共一百页，2022年，8月28日小结妊娠期间诊断甲状腺癌的方法：甲状腺细针穿刺检查（FNA）妊娠间择期手术的甲状腺癌患者需给予L-T4治疗，并控制血清TSH水平妊娠间甲状腺癌手术的依据是甲状腺癌发生恶变，合适的手术时机也非常重要第七十页，共一百页，2022年，8月28日内容甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结第七十一页，共一百页，2022年，8月28日ATA、ETA指南推荐已手术甲状腺癌患者的

孕期TSH控制目标由风险分层决定第七十二页，共一百页，2022年，8月28日ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214PaciniF,etal.EurJEndocrinol2006;154:787–803.指南推荐甲状腺癌患者需定期监测TSH推荐9-8DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周推荐级别：B第七十三页，共一百页，2022年，8月28日已手术甲状腺癌患者的孕期

L-T4治疗剂量递增方案对于已经手术治疗的甲状腺癌患者，妊娠后的主要困难是保持妊娠前的抑制水平，防止出现甲减妊娠7-9个月增加9%妊娠4-6个月妊娠1-3个月增加21%增加26%第七十四页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐妊娠时机应选择131碘治疗6个月以后推荐9-9DTC患者妊娠前行131碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险妊娠时机应当选择在131碘治疗6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定推荐级别：B第七十五页，共一百页，2022年，8月28日SawkaAM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2008;69:479–490.GarsiJP,etal.JNuclMed2008;49:845–852.妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响研究研究结论Rosvol及Winship评估了60名有DTC史的孕妇其中38名在2-15年内无其他疾病，且未见肿瘤复发在22名稳定或缓慢渐进性的DCT患者中，妊娠没有促进肿瘤生长速度加快Hill等报道了70名单次或多次妊娠的已经确诊DTC的患者与109名无妊娠者比较，甲状腺癌的复发率没有区别Leboef等报导了在DTC治疗后平均4.3年怀孕的36名患者分娩后处于抑制水平的Tg与产前无明显不同Rosario等报导64名接受DTC治疗的孕妇怀孕没有导致癌症的复发Hirsch评估了63名接受DTC治疗的孕妇其中23名患者多次怀孕且共生育了90名婴儿，均未发现妊娠有促进甲状腺癌复发的作用第七十六页，共一百页，2022年，8月28日小结ATA、ETA指南指出已手术的甲状腺癌患者不同风险的TSH的控制目标已手术治疗的甲状腺癌患者孕期的L-T4治疗剂量逐级递增甲状腺癌患者妊娠时机应选择131碘治疗6个月后妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响第七十七页，共一百页，2022年，8月28日内容甲状腺结节的概述妊娠期甲状腺结节的处理妊娠期甲状腺癌的概述妊娠期的分化型甲状腺癌的处理甲状腺癌妊娠的注意事项及指南推荐总结第七十八页，共一百页，2022年，8月28日总结妊娠期甲状腺结节的手术依据为：结节是否发生恶变妊娠期已分化的甲状腺癌手术可延至产后，但需定期监测TSH以及采用L-T4替代治疗妊娠发生恶变的甲状腺癌最佳手术时机为孕中期妊娠对分化型甲状腺癌复发无影响第七十九页，共一百页，2022年，8月28日谢谢!第八十页，共一百页，2022年，8月28日《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》

—妊娠期甲状腺功能相关指标参考值中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会第八十一页，共一百页，2022年，8月28日指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊第八十二页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化指南推荐的参考值及其建立方法总结第八十三页，共一百页，2022年，8月28日内容妊娠期甲状腺相关激素和抗体的变化指南推荐的参考值及其建立方法总结第八十四页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺相关激素和

甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩一般较基础值增加2-3倍TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平第八十五页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺相关激素和

甲状腺自身抗体均发生变化(2)TSH（促甲状腺激素）水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L20%孕妇可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点第八十六页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺相关激素和

甲状腺自身抗体均发生变化(3)水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/L其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）第八十七页，共一百页，2022年，8月28日hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)第八十八页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期甲状腺相关激素和

甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平第八十九页，共一百页，2022年，8月28日妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）第九十页，共一百页，2022年，8月28日小