中医学课件 辨证2015

第六章

辨证

湘雅三医院中医学教研室吴岳一、辨证概论辨：审辨、甄别。证：证候、证据。证是机体在疾病发展过程中某一阶段，多方面病理特性的概括。它揭示了疾病发展过程中某一阶段的病因、病位、病性、邪正斗争关系和疾病的预后（可能发展的趋势）等内容。

一、辨证概论辨证是中医学认识和诊断疾病的方法。辨证的过程就是从整体观念出发，运用中医理论，将四诊收集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病性质和正邪盛衰变化，从而对疾病作出诊断的过程。二、辨证方法

八纲辨证

脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证三焦辨证其他辨证第一节八纲辨证八纲辨证是概括性的辨证纲领。是对疾病从类别、病位、病性、邪正盛衰四个方面加以概括。

第一节八纲辨证八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲辨证是各种辨证的总纲，也是概括性的辨证纲领。第一节八纲辨证

八纲，是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳

八个辨证的纲领。表里——辨别病位的浅深

寒热——辨别疾病的性质虚实——判断邪正的盛衰阴阳——划分疾病的类别一、表里辨证（一）表里的概念表里是阴阳学说在辨识疾病病位上的具体应用：病位（组织结构）病情特点肢体脏腑经络表阳皮毛腠理六腑阳经络脉起病急、病程短，变化快、病情轻里阴筋脉骨肉五脏阴经经脉起病慢、病程长、变化缓、病情重

（一）表里的概念

表证和里证是辨别疾病病位浅深、病情轻重和病势趋向的两个纲领。

皮毛、肌肉、经络——在外属表，病位浅起病急、病程短，变化快、病情轻，预后好脏腑、气血、骨髓——在内属里，病位深起病缓、病程长、变化慢、病情重，预后差

（二）表证与里证的含义

表证——六淫外邪从皮毛、口鼻侵入肌体，正气抗邪于肌表浅层，临床以恶寒、发热、脉浮苔薄为主要症状的一类证候的概括。多见于外感疾病的初起阶段。

（二）表证与里证的含义

表证——六淫外邪从皮毛、口鼻侵入肌体，正气抗邪与肌表浅层，临床以恶寒、发热、脉浮苔薄为主要症状的一类证候的概括。

里证——凡病邪侵犯人体深层而使脏腑气血致病而反应出来的证候或脏腑本身功能紊乱（如情志失调）所表现的证候。表证的特点表证——六淫外邪从皮毛、口鼻侵入肌体，正气抗邪与肌表浅层，临床以恶寒、发热、脉浮苔薄为主要症状的一类证候的概括。病因：病邪入侵途经：病位：病情特点：证候表现：辩证要点：表证的特点表证——六淫外邪从皮毛、口鼻侵入肌体，正气抗邪与肌表浅层，临床以恶寒、发热、脉浮苔薄为主要症状的一类证候的概括。病因：病邪入侵途经：病位：病情特点：起病急、病程短、病位浅、易治愈证候表现：辩证要点：

（三）表证的临床表现与分类证候表现——主症：恶寒、发热、苔薄、脉浮兼症：头痛、身痛、关节酸痛、鼻塞流涕、咽痒咽痛、咳嗽等。表寒证表证分类表热证（风热表证）表虚证表实证

表证的特点表证——六淫外邪从皮毛、口鼻侵入肌体，正气抗邪与肌表浅层，临床以恶寒、发热、脉浮苔薄为主要症状的一类证候的概括。病因：六淫外邪病邪入侵途经：从皮毛、口鼻侵入病位：肌表浅层病情特点：起病急、病程短、病位浅、易治愈证候表现：恶寒、发热、苔薄、脉浮辩证要点：病程短；初起必恶寒；重证候表现。里证的临床特点里证——凡病邪侵犯人体深层而使脏腑气血致病而反应出来的证候或脏腑本身功能紊乱（如情志失调）所表现的证候。病因与发病：病位：病情特点：证候表现：辩证要点：里证的临床特点里证——凡病邪侵犯人体深层而使脏腑气血致病而反应出来的证候或脏腑本身功能紊乱（如情志失调）所表现的证候。病因与发病：病位：病情特点：证候表现：辩证要点：表邪入里；外邪直中；内伤致病因素的作用等里证的临床特点病因与发病：病位：人体深层；脏腑气血病情特点：证候表现：辩证要点：表邪入里；外邪直中；内伤致病因素的作用等里证的临床特点病因与发病：病位：人体深层；脏腑气血病情特点：病位深、在内；病程久，起病慢证候表现：辩证要点：表邪入里；外邪直中；内伤致病因素的作用等里证的临床特点病因与发病：病位：人体深层；脏腑气血病情特点：病位深、在内；病程久，起病慢证候表现：随不同的脏腑经络而有相应不同的临床表现。辩证要点：“非表即里”；有相应的脏腑症状表邪入里；外邪直中；内伤致病因素的作用等（三）里证的临床表现与分类

证候特点——无表证，脏腑症状为主，舌象有变化，脉不浮。辨证方法：“非表即里”

里寒证里证的分类里热证里虚证里实证

注意事项：里证必须落实到具体病位才能对临床治疗有指导意义。（四）表证与里证的鉴别要点

①起病缓急，病程长短，病位深浅②恶寒与发热；有无脏腑症状③脉浮与否④舌象有无变化

鉴别要点表证

里证寒热表现发热恶寒并见但寒不热但热不寒脏腑症状不突出突出舌苔变化少有变化多有变化脉象浮沉及其他脉象病情特点起病缓急、变化快慢、病程长短等表证、里证鉴别表（五）表证与里证的关系1、半表半里证：2、表里同病：3、表里转化：思考题：什么是半表半里证？试述半表半里证与表里同病的区别和联系。二、寒热辨证

（一）寒与热的概念

寒热是辨别疾病性质的两个纲领，是阴阳偏盛、偏衰的具体表现，辨寒热就是辨阴阳之盛衰。

（一）寒与热的概念

寒热是辨别疾病性质的两个纲领，是阴阳偏盛、偏衰的具体表现，辨寒热就是辨阴阳之盛衰。

“水火者，阴阳之征兆也”P15

（一）寒与热的概念对疾病性质进行分类:阴病与阳病对致病邪气进行分类:阴邪与阳邪“阳盛则热；阴盛则寒。”从机体正气分阴阳：“阳虚生内寒；阴虚生内热。”（二）寒证与热证的含义

寒证——凡由感受寒邪引起，或因阳虚阴盛而导致机体机能活动抑制或衰减而产生的证候。邪气：阴盛则寒——实寒证

正气：阳虚则寒——虚寒证

（二）寒证与热证的含义热证——凡由感受热邪引起，或因人体阳盛阴伤而致机体机能活动亢进而产生的证候。

邪气：阳盛则热——实热证

正气：阴虚则热——虚热证（三）寒证的临床特点寒证——凡由寒邪引起，或因阳气虚弱、阴气过盛而导致机体机能活动抑制或衰减所产生的证候。病因与发病：病位：病性：证候表现：（三）寒证的临床特点寒证——凡由寒邪引起，或因阳气虚弱、阴气过盛而导致机体机能抑制或衰退所产生的证候。病因与发病：病位：病性：证候表现：外感寒邪；过服寒凉生冷——实寒证素体阳虚；内伤久病，耗损阳气——虚寒证（三）寒证的临床特点寒证——凡由寒邪引起，或因阳气虚弱、阴气过盛而导致机体机能抑制或衰退所产生的证候。病因与发病：病位：表寒证或里寒证病性：证候表现：外感寒邪；过服寒凉生冷——实寒证素体阳虚；内伤久病，耗损阳气——虚寒证（三）寒证的临床特点寒证——凡由寒邪引起，或因阳气虚弱、阴气过盛而导致机体机能抑制或衰退所产生的证候。病因与发病：病位：表与里（表寒证与里寒证）病性：阴盛则寒（实寒证）；阳虚则寒（虚寒证）证候表现：外感寒邪；过服寒凉生冷素体阳虚；内伤久病，耗损阳气（三）寒证的临床特点寒证——凡由寒邪引起，或因阳气虚弱、阴气过盛而导致机体机能抑制或衰退所产生的证候。证候表现：面白唇紫，恶寒喜热，肢冷绻卧，口淡不渴，脘腹或肢节疼痛，大便稀溏，小便清长，舌淡苔润，脉迟或紧。

冷、白、痛、清、迟（由寒为阴邪易伤阳气，寒性凝滞、收引、清澈所致）（四）热证的临床特点热证——凡由热邪引起，或因人体阴液不足，或因阳气太盛而致机体机能活动亢进所产生的证候。病因与发病：病位：病性：证候表现：（四）热证的临床特点热证——凡由热邪引起，或因人体阴液不足，或因阳气太盛而致机体机能亢进所产生的证候。病因与发病：阳邪外侵或机体阳盛阴亏阳邪外感；过服辛辣温燥之品；体内阳热过盛；素体阴亏；内伤久病，耗伤阴津（四）热证的临床特点热证——凡由热邪引起，或因人体阴液不足，或因阳气太盛而致机体机能亢进所产生的证候。病因与发病：病位：表与里；卫、气、营、血等病性：证候表现：（四）热证的临床特点热证——凡由热邪引起，或因人体阴液不足，或因阳气太盛而致机体机能亢进所产生的证候。病因与发病：病位：病性：阳盛则热（实热证）；阴虚生内热（虚热证）证候表现：（四）热证的临床特点热证——凡由热邪引起，或因人体阴液不足，或因阳气太盛而致机体机能亢进所产生的证候。证候表现：

发热喜凉，面红目赤，烦躁不安，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄且干，脉数。热、红、烦、干、数（由热为阳邪，其性炎上；易耗气伤津；易扰心神所致）

（五）寒证与热证的证候表较

寒证——恶寒喜热，面白唇紫，肢冷绻卧，口淡不渴，脘腹冷痛、大便稀溏，小便清长，舌淡苔润，脉迟。冷、白、痛、清、迟、

热证——发热喜凉，面红目赤，烦躁不安，口渴喜饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄干，脉数。热、红、烦、干、数寒证与热证的四诊鉴别四诊寒证热证望蜷卧喜静，面色唇爪淡白，舌质淡胖，舌苔白润，痰涎清稀心烦多动，面红目赤，唇干焦或红肿，舌质红，苔干黄或腻，痰涕黄稠闻静而少言，语声低沉，体气无异味或带腥味烦而多语，声高亢，体气秽臭问口淡不渴，喜热饮，涎唾液多，小便清长，大便稀溏口渴喜冷饮，涎唾少，小便短赤，大便干结切手足厥冷，脉沉迟细缓无力手足温暖，脉浮洪数有力（六）寒证与热证的鉴别要点

①面色②寒热喜恶③四肢冷暖④口渴与否⑤大、小便⑥舌、脉寒证、热证鉴别表

症证面色四肢寒热

口与渴否大便小便舌象脉象

寒证

苍白清凉怕冷不渴或喜热饮稀溏清长舌质淡苔白润迟

热证红赤燥热发热口渴喜冷饮干结短赤舌质红苔黄干数（七）寒证与热证的关系1、寒热错杂上下错杂：表里错杂：2：寒热转化：由寒转热，由热转寒3：寒热真假：真热假寒，真寒假热三、虚实辨证

虚实的概念虚实是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。主要反映疾病过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。

虚实的概念虚实是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。主要反映疾病过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。

“邪气盛则实，精气夺则虚”。虚与实的概念

虚：营养物质和能量不足组织缺少滋养，机体功能衰减，防御修得能力减弱

虚象：形体消瘦或虚胖，精神萎糜，面白无华，气短乏力，自汗盗汗，二便不固，反复易感，多病难愈，舌嫩苔少，脉象虚细等虚与实的概念

实：营养过盛或实邪阻滞，机体功能亢进新陈代谢加快，代谢产物潴留，邪正斗争剧烈实象：形体壮实，精神亢奋，面红目赤，痰盛气粗，二便不利，疼痛拒按，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力等辨虚实的意义1、分析疾病过程中的邪正盛衰关系，是辨证的基本要求。

“百病之生，皆有虚实。”

——《素问·调经论》2、辨虚实是临床确定扶正或祛邪法则的主要依据。虚证与实证的含义虚证——指因人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。

特点：正气不足，但邪气也不太盛，矛盾主要方面是正气虚实证——指因邪气过盛人体脏腑功能活动亢进所表现的证候。

特点：邪气过盛，但正气也充实，矛盾主要方面是邪气盛虚证的临床特点

虚证——指因人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。病因：病位：病性：证候表现：虚证的临床特点

虚证——指因人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。病因：素体虚弱；后天失调；大病久病耗损病位：病性：证候表现：虚证的临床特点

虚证——指因人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。病因：素体虚弱；后天失调；疾病耗损病位：表虚（卫气虚证）；里虚（气、血、津液、精、五脏虚损）病性：证候表现：虚证的临床特点

虚证——指因人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候。病因：素体虚弱；后天失调；疾病耗损病位：表虚（卫气虚证）；里虚（气、血、津液、精、五脏虚证）病性：阳虚（虚寒证）阴虚（虚热证）证候表现：虚证的临床表现

气虚、阳虚证证候表现共同症状突出症状机理气虚面白无华，声音低微，神疲乏力、气短懒言，饮食不化，舌淡苔白。气短乏力自汗，动则加剧；体虚易感，食后腹胀，脏器失固，脉软无力脏腑机能衰退以肺脾肾三脏证候为主阳虚畏寒怕冷，口淡不渴，四肢凉冷，肢节冷痛，小便清长，大便稀溏，脉迟且弱阳虚生寒以脾肾证候为主血虚、阴虚证证候表现共同症状突出症状机理血虚形体消瘦头昏眼花心悸失眠脉细数面睑唇舌指甲淡白或萎黄，手足麻木，皮肤干燥，妇女月经量少，经色淡，经期短，舌淡无华，脉细弱血虚不能濡养脏腑，以心肝二脏证候为主阴虚午后潮热，遗精盗汗，五心烦热，口干咽燥，眼目干涩，尿黄便干，舌红少苔，脉细数阴液亏少，热从内生，以肺肝肾三脏证候为主实证的临床特点实证——指因邪气过盛人体脏腑功能活动亢进所表现的证候。

特点：邪气过盛，但正气也旺盛，矛盾主要方面是邪气盛病因：病位：病性：证候表现：实证的临床特点实证——指因邪气过盛人体脏腑功能活动亢进所表现的证候。

病因：邪气过盛正气充实，邪正斗争激列、脏腑功能亢盛

病位：病性：证候表现：感受外邪；脏腑功能失调，病理产物停聚实证的临床特点实证——指因邪气过盛人体脏腑功能活动亢进所表现的证候。

病因：邪气过盛正气充实，脏腑功能亢盛

病位：表实证；里实证病性：证候表现：感受外邪；脏腑功能失调，病理产物停聚实证的临床特点实证——指因邪气过盛人体脏腑功能活动亢进所表现的证候。

病因：邪气过盛正气充实，脏腑功能亢盛

病位：表实证；里实证病性：实寒证（阴寒内盛）；实热证（阳热亢盛）。证候表现：感受外邪；脏腑功能失调，病理产物停聚实证的临床证候表现

由于邪气的性质及侵害部位的不同，因此临床症状表现亦不一样。一般常见的证候有：

形体壮实，声高气粗，心烦躁动，胸胁腹胀满，疼痛拒按，大便秘结，小便短赤，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。

虚实证证候鉴别简表

症证病程体质

形态

疼痛

二便

舌象

脉象

虚证久病虚弱精神委靡气短乏力隐痛喜按大便稀溏小便清长舌淡嫩少苔细弱

实证新病壮实精神兴奋声高气粗疼痛拒按大便短赤大便秘结舌苍老苔厚腻实而有力虚证与实证的关系1、虚实夹杂2、虚实转化3、虚实真假四、阴阳辨证（一）阴阳的概念

阴阳是概括病证类别的一对纲领，大之可以概括整个病情的性质，小之可以用于对所出现的症状进行分析。阴阳又是八纲的总纲，它可以概括其他三对纲领。即表、热、实属阳；里、寒、虚属阴。阴证、阳证证候鉴别表

症状证

症状

舌象

脉象

阴证精神萎靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短声低，口不渴，便溏，尿清长舌淡胖嫩苔白脉迟弱

阳证身热面赤，精神烦躁，气壮声高，口渴喜饮，呼吸气粗，大便秘结，小便短赤舌红绛，苔黄脉洪滑实亡阴证与亡阳症亡阴证：亡阳证：病案分析1、某男，53岁，有胃脘疼痛病史10余年，平素常有畏冷肢凉，神疲乏力等到症状。昨夜受凉后脘腹疼痛得复发，阵发加剧，局部热敷后疼痛可暂时缓解；伴呕吐，先哎宿食，后吐清水，大便清稀，舌苔白滑，脉沉紧。请用八纲分析其病位、病因病性、并解释其病机。第二节脏腑辨证脏腑辨证概念

脏腑辨证是根据脏腑的生理功能，病理表现，结合八纲、病因、气血津液等理论，通过四诊收集病情资料，对疾病的证候进行分析和归纳，借以推究其病机，判断病位、病性以及正邪盛衰状况的一种辨证方法。一、心与小肠病辨证（一）心与小肠的生理功能1、心的主要生理功能：⑴心主血脉⑵心主神志2、系统连属：⑴在志为喜；⑵在体合脉；⑶开窍于舌；⑷在液为汗。

3、小肠的主要生理功能：⑴主受盛和化物，⑵泌别清浊。（二）心与小肠的病理特点

1．

血脉的病变①

血虚，心失所养——心悸、心慌、脉细弱无力②

血脉运行障碍——胸闷、胸痛，脉涩、结代③

血液妄行——吐血、衄血、瘀斑、紫绀（二）心与小肠的病理特点2.

神志病变：轻则如失眠、多梦、心烦、健忘重则如神志错乱、神昏、谵语、癫狂

3.舌体方面病变心火上炎：舌尖红、舌体溃烂；心血瘀阻：瘀斑、瘀点（三）证型选讲心血虚证：

病因：多因脾虚生血之源亏乏，或失血过多，或久病失养，或劳心过度暗耗心血所致。

病机及临床表现：心血不足，心失所养心悸；血不养心，心神不宁失眠、多梦。血虚不上荣于头、面头晕、健忘、面色淡白或萎黄，唇、舌色淡。血少脉道失充脉细无力。（三）证型选讲心血瘀阻证：病因：多继发于心气虚证或心阳虚证；或由痰浊停聚，阻滞心脉所致。常因情绪激动、劳累、受寒或饮食失宜而诱发加重。病机及临床表现：心脉痹阻，血行不畅，不通则痛。心悸，怔忡；心胸憋闷或刺痛，痛引肩背内臂；舌质紫暗或见瘀斑瘀点；脉细涩或结代。重者暴痛欲绝，口唇青紫，肢厥神昏，脉微欲绝二、肺与大肠病辨证（一）肺与大肠的生理功能1、肺的主要生理功能：⑴肺主气、司呼吸（主一身之气和呼吸之气）；⑵主宣发和肃降；⑶通调水道；⑷朝百脉，主治节。2、系统连属：⑴在志为悲忧；⑵在液为涕；⑶在体合皮，其华在毛；⑷开窍于鼻。大肠的主要生理功能：传化糟粕。（二）肺与大肠的病理特点①

呼吸异常：虚证——宗气不足、呼吸气弱实证——肺失宣肃、呼吸不畅②

水液代谢失常——水肿、痰饮③

肺为娇脏，易受邪侵——外邪犯肺，痰浊阻肺等。④大肠传导失司——腹泻、便秘。

（三）证型选讲1、肺气虚证：2、风寒犯肺证：3、风热犯肺证：4、痰热壅肺证：5、痰湿阻肺证：6、大肠湿热证：三、脾与胃病辨证（一）脾与胃的生理功能1、脾的主要生理功能：①脾主运化：运化水谷；运化水湿。②脾主升清：③脾主统血：2、系统连属：①在体合肌肉，主四肢；②在志为思；③在液为涎；④在窍为口，其华在唇。3、胃的主要生理功能：①主受纳；②主通降。（二）脾与胃的病理特点

1、脾的病理特点：①

运化机能失常：水谷不能化生精微营养缺乏，气血亏虚。水湿不运痰湿内生，痰饮、水湿阻滞。②

脾失统血各种失血，如便血、尿血、崩漏、肌衄等。③

脾不升清中气下陷脏器下垂。④口唇、四肢、肌肉变化等。。（二）脾与胃的病理特点

2、胃的病理特点：受纳和通降功能失常①

受纳腐熟水谷异常食欲不振，化谷不良②

胃气以通为用胃脘痛③

胃气以降为顺上逆呕吐、呃逆④胃喜润恶燥胃病多燥症胃火（热）口臭、消谷善饥、嘈杂（三）证型选讲1、脾气虚：2、脾气下陷：3、脾不统血：4、食滞胃脘：

以脾气虚为例：脾主运化，脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力，水湿不运，故见腹胀纳少；食后脾气愈困，故腹胀愈甚；食入不消，清浊不分，注入肠道，则见大便溏薄。脾为气血生化之源，脾虚化源不足，不能充达肢体、肌肉，故肢体倦怠，形体消瘦；面部失荣，故面色萎黄。脾气虚，水谷精气化生不足，宗气亦虚，故少气懒言。若脾气虚，水湿不运，泛溢肌肤，则可见浮肿、体胖。舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。四、肝与胆病辨证（一）肝与胆的生理功能1、肝的主要生理功能：⑴肝主疏泄：①调畅气机；②调达情志；③助脾运化；④调节生殖功能。⑵肝藏血：2、系统连属：⑴在志为怒；⑵在液为泪；⑶在体合筋，⑷其华在爪；开窍于目。（一）肝与胆的生理功能2、胆的主要生理功能：贮存和排泄胆汁：主决断：（二）肝与胆的病理特点①肝失疏泄：“气宜条达”，恶抑郁。疏泄太过肝火旺，肝阳亢头昏、面赤、烦躁易怒。疏泄不及肝气郁结胸胁胀，精神抑郁症，癥痞块。（二）肝与胆的病理特点

②肝藏血失常：藏血不足肝血虚证：月经量少、闭经；两目干涩、昏花；肢体麻木、拘急。藏血失职各种出血证吐血、衄血、咯血、崩漏、月经量多。（二）肝与胆的病理特点③肝主筋，开窍于目，肝经脉布胸胁，达巅顶，绕阴器，络咽喉。胆经脉环绕耳前后

主筋——麻、痿、挛、甲枯、甲脆。

开窍于目——目黄、目赤、目涩，流泪、上窜、斜视。

经络循行——胸、乳、胁、巅顶胀痛，缩阴，外阴湿疹，梅核气，耳鸣、耳聋。（二）肝与胆的病理特点④胆的病理特点：4-1胆贮存和排泄胆汁异常：胆气（火）上逆——口苦，呕苦水；胆汁外溢——目黄、身黄、小便黄。4-2主决断功能异常：胆劫怕事，善恐易惊，失眠多梦。（三）证型选讲1、肝气郁结：2、肝血虚：3、肝阳上亢：4、肝胆湿热：

以肝血虚为例：肝开窍于目，在体为筋，其华在爪。肝血不足，目失所养，故目眩，视物模糊或色盲；筋失所养，则肢体麻木，关节拘急不利，手足震颤，肌肉动。女子以肝为先天，肝血不足，血海空虚，故月经量少，色淡，甚则闭经。血虚不能上荣头面，故面白无华，头晕。舌淡，脉细，为血虚之象。五、肾与膀胱病辨证（一）肾与膀胱的生理功能1、肾的主要生理功能：⑴肾藏精（贮存、封藏精气）。①促进机体的生长、发育和生殖；②肾阴和肾阳是机体物质代谢和生理功能的原动力。⑵肾主水：主持和调节人体的水液代谢。⑶肾主纳气：（一）肾与膀胱的生理功能2、系统连属：⑴在志为恐；⑵在液为唾；⑶主骨生髓，其华在发；⑷开窍于耳和二阴。3、膀胱的主要生理功能：贮存和排泄尿液。（二）肾与膀胱的病理特点

1、病变范围⑴生长发育迟钝——骨软无力，侏儒症，五迟（立、行、囟、语、发）⑵生殖机能减退，性欲改变⑶骨（齿）、髓、发、耳病变⑷肾不纳气——呼多吸少⑸水停泛滥（二）肾与膀胱的病理特点1、病变范围⑹下元不固精关不固——遗精、滑精肾气不固——尿崩冲任不固——滑胎

2、

肾病的常见临床表现：腰腿酸痛，耳鸣失聪，囟松发脱，阳痿，遗精，夜尿多，两尺脉弱（三）证型选讲1、肾阳虚：2、肾阴虚：3、肾气不固：4、膀胱湿热：

以肾阳虚为例：

肾主骨，腰为肾之府，肾阳虚衰，腰膝失于温养，故见腰膝酸冷。肾居下焦，阳气不足，温煦失职，故形寒肢冷，且以下肢发冷尤甚；阳虚气血温运无力，面失所荣，故面色白；若肾阳虚惫，阴寒内盛，则呈本脏之色而黧黑；阳虚不能鼓舞精神，则神疲乏力。肾主生殖，肾阳不足，命门火衰，生殖机能减退，男子则见阳萎，早泄、精冷，女子则见宫寒不孕。肾司二便，肾阳不足，温化无力，故见小便频多，夜尿，大便稀溏或五更泄泻。舌淡苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚，为肾阳不足之象。第三节卫气营血辨证卫气营血辨证概论

卫气营血辨证，是将外感温热病在其病程发展过程中所表现出的证候，进行分析、归纳，概括为卫、气、营、血四个不同阶段的证候类型，用以说明其病位深浅、病情轻重，以及各阶段的病理变化及其传变规律，为临床治疗提供依据。

温热病是温热病邪所引起的急性发热病的总称。特点：发病急、变化快、具有传染性、流行性、季节性、地域性。类性：风热、暑热、暑湿、湿热、燥热、伏寒化温。发病规律：多起于卫分，逐渐转入气分、营分、血分。温热病治疗法则

温热病的临床治疗大法是：卫分证：治宜辛凉解表；气分证：治宜清热生津；营分证：治宜清营透热；血分证：治宜凉血散淤。一、卫分证

概念：温热病的初期阶段，为温热病邪侵袭肌表，卫气功能失调所表现出来的证候。卫分证临床表现

发热，微恶风寒，舌尖边红，微薄白或微黄，脉浮数。常伴有头痛，咳嗽，口微渴，无汗或有少许汗，咽喉肿痛。二、气分证

概念：温热病邪内入脏腑，为正盛邪实，正邪剧争，阳热炽盛的里热证。气分证临床表现（一）气分热盛：大热，大汗，大渴，喜冷饮，面赤，心烦，舌红苔黄燥，脉洪大。（二）热结肠道：日晡潮热，大便燥结，腹满硬痛，拒按，舌苔黄燥，脉沉实。营分证

概念：温热之邪，内陷心营之深重阶段，以实质损害为主要病机变化。营分证临床表现（一）热伤营阴：身热而夜甚，口干不欲饮，心烦不寐，或见神昏谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。（二）热入心包：高热，神昏谵语，手足厥冷，舌红绛，脉细数。血分证

概念：

温热病发展到最危重的阶段，亦是卫气营血病变的最后阶段，病变已属极期和后期，以动血耗血，瘀热内阻为主要病机变化。血分证临床表现（一）血热妄行：在营分证的基础上，出现躁扰不安，斑疹透露，吐血，便血，尿血，血色鲜红或深红，舌质深绛，脉细数；常兼见全身壮热，口渴引饮，多汗等为气血两燔证。（二）肝热动风：发热，心烦，口渴，头痛眩晕，手足抽搐，角弓反张，舌红绛，脉弦数。

卫气营血辨证鉴别表证型病理

证候辨证要点

备注

卫邪郁卫表肺失宣降正气抗邪邪正相争发热、微恶风寒、头痛、无汗或少汗、咳嗽、口微渴、舌苔薄白、舌边尖红、脉浮数发热、微恶风寒、口微渴

气邪正剧争里热蒸津热炽津伤壮热、不恶寒、反恶寒、汗多、渴喜冷饮、尿赤、舌质红苔黄，脉数有力壮热、不恶寒、口渴、苔黄气分证范围广泛，以热盛阳明为多见

营营热阴伤扰神窜络身热夜甚、口干、反不甚渴饮、心烦不寐，时有谵语，斑诊隐隐，舌质红降，苔黄、脉细数身热夜甚、心烦、谵语舌红降

血动血耗血淤热内阻身热、躁扰不安，神昏谵语，吐血、衄血、便血、尿血、斑诊密布、舌质深降，脉数斑诊，急性多部位、多窍道出血、舌质深降

谢谢！辨证概论

辨证是中医学认识和诊断疾病的方法。辨证的过程就是从整体观念出发，运用中医理论，将四诊收集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病变部位、疾病性质和正邪盛衰变化，从而对疾病作出诊断的过程。八纲辨证的方法与要点

八纲，是指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳

八个辨证的纲领。表里——辨别病位的浅深

寒热——辨别疾病的性质虚实——判断邪正的盛衰阴阳——划分疾病的类别鉴别要点表证

里证寒热表现发热恶寒并见但寒不热但热不寒脏腑症状不突出突出舌苔变化少有变化多有变化脉象浮沉及其他脉象病情特点起病缓急、变化快慢、病程长短等表证、里证辨证要点：抓主诉寒证、热证辨证要点：现在症（四诊）

症证面色四肢寒热

口与渴否大便小便舌象脉象

寒证

苍白清凉怕冷不渴或喜热饮稀溏清长舌质淡苔白润迟

热证红赤燥热发热口渴喜冷饮干结短赤舌质红苔黄干数寒证与热证的四诊鉴别四诊寒证热证望蜷卧喜静，面色唇爪淡白，舌质淡胖，舌苔白润，痰涎清稀心烦多动，面红目赤，唇干焦或红肿，舌质红，苔干黄或腻，痰涕黄稠闻静而少言，语声低沉，体气无异味或带腥味烦而多语，声高亢，体气秽臭问口淡不渴，喜热饮，涎唾液多，小便清长，大便稀溏口渴喜冷饮，涎唾少，小便短赤，大便干结切手足厥冷，脉沉迟细缓无力手足温暖，脉浮洪数有力虚实证辨证要点：主诉、现病史、既往史

症证病程体质

形态

疼痛

二便

舌象

脉象

虚证久病虚弱精神委靡气短乏力隐痛喜按大便稀溏小便清长舌淡嫩少苔细弱

实证新病壮实精神兴奋声高气粗疼痛拒按大便短赤大便秘结舌苍老苔厚腻实而有力阴证、阳证辨别要点：寒热虚实

症状证

症状

舌象

脉象

阴证精神萎靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短声低，口不渴，便溏，尿清长舌淡胖嫩苔白脉迟弱

阳证身热面赤，精神烦躁，气壮声高，口渴喜饮，呼吸气粗，大便秘结，小便短赤舌红绛，苔黄脉洪滑实脏腑辨证的方法与要点1、熟练掌握脏象学说的相关内容：找出主要症状并围绕主要症状进行分析、归纳。2、以虚实为纲：脏病多虚证、腑病多实证虚证：气、血、阴、阳四大虚证实证：外感六淫与内生五邪及相兼证；

食积、痰饮、瘀血、结石等实邪阻滞；

脏腑功能亢进。虚实夹杂证：

1、李某，男，25岁。身体素盛，三天前气温骤高，汗出当风，次日即见咳嗽，发热微恶风寒。今日上症加剧而来门诊。症见咳嗽，咯痰黄稠，发热微恶风寒，鼻塞流涕，咽喉红肿疼痛，口微渴，少汗，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。请用八纲辨证分析。病案分析诊断为：（风热外感）表热实证。发热恶寒少汗、鼻塞流涕、舌苔薄、脉浮可以看出来是表证。痰黄、咽喉红肿疼痛、舌红苔黄、脉浮数，可以知道为热、实证。

2、某女,49岁,2002年11月8日就诊。胃脘部隐痛伴头晕乏力４年余。因饥饱失宜,渐感胃脘部隐隐作痛,伴见口淡无味,不欲纳食,大便稀溏,头晕乏力,倦怠懒言,畏冷自汗,易感冒。胃镜检查提示：,慢性浅表性胃炎,服香砂六君子丸,保济丸,等药后症状可减轻,但时有反复。近日因过食肥腻之品而出现胃脘部胀痛,恶心呕吐,嗳气吐酸,便溏臭秽,舌淡，舌苔厚腻,脉沉,重按无力。请用八纲辨证并分析其病因、病位、病性、及邪正盛衰（虚实）。

诊断为：里证、寒证、虚实夹杂证。病因：为饥饱失宜，损伤脾胃，日久伤正，脾胃阳气亏虚。近日再因过食肥腻之品而致宿食内停。病位：为脏腑脾胃，在里病性：畏冷自汗,大便稀溏，脉沉,重按无力，为寒邪正盛衰：过食肥腻之品而出现胃脘部胀痛，大便臭秽,舌苔厚腻，提示有实证；多年胃脘部隐痛伴头晕乏力，倦怠懒言,畏冷自汗,易感冒，舌淡，脉沉,重按无力，提示正气不足，为虚证。故为虚实夹杂证。

3、杨某,男,57岁,2003年2月19日就诊。肺痨病史５年,近半年来,经常低热,夜间尤甚,五心烦热,干咳少痰,头晕目眩,心悸失眠,盗汗。症见患者形体消瘦