影像诊断课件 颅脑损伤

第五节颅脑损伤湖北医药学院医学影像中心陈学强1cxq128@学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握创伤性颅内血肿的影像学表现了解弥漫性轴索损伤（DAI）的病理改变及影像学表现熟悉头外伤病人影像学检查技术的选择原则2cxq128@学习难点本节学习中的难点颅内血肿分类及发生机制，硬膜外血肿、硬膜下血肿的CT、MRI表现及鉴别弥漫性轴索损伤的病理机制及CT和MRI表现3cxq128@颅脑损伤检查方法头颅平片：可显示颅骨骨折CT：首选的检查方法MRI：脑干、额叶直回、弥漫性轴索损伤4cxq128@头皮软组织损伤

5cxq128@影像学表现：X线平片：

1、局限性血肿为局部软组织影膨隆。

2、弥漫性为头皮软组织影普遍增厚。6cxq128@7cxq128@一、颅骨骨折病理：

1、骨质连续性中断——骨折

2、骨与骨连接分离——骨缝分离8cxq128@影像学表现：X线平片：

1、线性骨折边缘清楚的线样密度减低影。

2、凹陷性骨折骨折线呈星芒、环状或条状，骨碎片下陷0.5cm以上需手术。

3、粉碎性骨折多条不规则骨折线，骨折片可重叠、移位、凹陷。

4、洞形骨折

5、颅底骨折及颅缝分离颅底骨折多呈线形或星芒状，9cxq128@SkullFracturesLinearfracture:CTisnotgoodforlinearfracture,alwaysneedbonewindowtoevaluate.Depressionfracture.CTisimportantforthedepressionoffractureandotherassociatedintracraniallesions.合并症10cxq128@11cxq128@12cxq128@颅缝分离标准：宽度大于2mm或两侧对比相差1mm13cxq128@CT：

骨折较X线平片显示更清楚，同时对积气、积液等征象更呈优势。MRI：显示骨折不如CT及平片14cxq128@15cxq128@二、脑挫裂伤

（cerebralcontusionandlaceration）外伤所致脑组织器质性损伤，分为脑挫伤：皮层或深部白质散发小出血灶、脑水肿及脑肿胀脑裂伤：包括脑、软脑膜及血管的断裂受力或对冲部位（额极、颞极和额叶直回）16cxq128@临床与病理病理早期：数日，脑组织出血、水肿、坏死中期：数日～数周，坏死区液化，瘢痕及肉芽组织修复晚期：数月～数年，瘢痕或形成软化灶临床表现：与部位、程度、范围有关17cxq128@影像学表现CT损伤区低密度：脑水肿散在点片状出血，可发展为脑内血肿蛛网膜下腔出血占位及萎缩其他，颅骨骨折、颅内积气MRI脑水肿、出血18cxq128@右侧颞骨乳突部骨折致使右侧乳突积血，左额部脑挫裂伤19cxq128@脑挫裂伤及头皮血肿20cxq128@21cxq128@22cxq128@MRI

挫伤时由于水肿表现为不规则斑片状稍长T1稍长T2信号，逐渐消退，可不留痕迹。挫裂伤时可出现脑内出血或血肿灶，血肿内成分随时间的不同而发生变化，信号强度亦随之改变脑挫裂伤首选检查为CT，其能准确反映脑挫裂伤的各种病理变化及蛛网膜下腔出血、骨折等。MRI则对脑干、胼胝体等深部结构损伤及后期的胶貭增生显示优于CT23cxq128@脑挫裂伤

（图）24cxq128@三、弥漫性脑损伤

（diffusioninjuryofbrain）

头部在作加速运动、尤是角加速运动时脑组织受到剪切力的作用发生应变，使神经轴索和血管折曲损伤。25cxq128@弥漫性脑水肿弥漫性脑肿胀弥漫性脑白质损伤弥漫性轴索损伤（diffusionaxonalinjury，DAI）26cxq128@临床与病理脑肿胀：细胞内液增多脑水肿：细胞外液增多弥漫性轴索损伤：旋转暴力所致脑内轴索的扭曲、肿胀、断裂及轴索收缩球出现，皮髓质交界区血管破裂。伤后常即刻意识丧失27cxq128@临床与病理临床表现：

1、脑水肿、肿胀：头痛、头晕、恶心呕吐、视乳头水肿等颅高压征；脑疝~死亡。

2、弥漫性脑白质损伤：危重、伤后即刻意识丧失，昏迷~死亡~植物人，存活者常有严重的神经系统后遗症。28cxq128@影像学表现CT：

平扫弥漫性脑水肿和脑肿胀均表现为低密度影，密度低于邻近的脑白质，可为单侧或双侧性，双侧弥漫性脑水肿常导致脑室系统普遍缩小。弥漫性脑白质损伤常表现为脑室、脑池受压、变小，脑白质或脑灰白质交界处见散在的小灶性高密度出血和蛛网膜下腔出血；病人伤后24小时内的CT表现与临床病情不成比例，病情常比CT表现的更加严重。直接征象：密度；形态；边界。

间接征象：占位效应：29cxq128@DiffuseAxonalInjury(DAI)

(ShearingInjury)Whenclinicalsymptomisgrave,buttheCTfindsnoseriousinjury,DAIshouldbeconsidered.CTfindings:(positiveunder20%)Punctatehemorrhagesoredemainthe

corpuscallosum,centrumsemiovale,basalganglion,brainstem.axonaxons30cxq128@1stday4monthslater--brainatrophy5thdayMultiplepunctatehemorrhagesDiffuseaxonalinjury(DAI)31cxq128@Headinjury,GCS:3’Diffuseaxonalinjury(DAI)Punctatehemorrhagesandedemasinthesubcorticalwhitematterofleftfrontallobe(A)andcorpuscallosum(B,C)ABC32cxq128@MRI

1.急性小灶性出血在T2WI上呈低信号，周围见高信号水肿带,T1WI像呈等信号

2.无占位征象

3.亚急性期、慢性期出血灶T1加权像显示为高信号。在T2WI上可见脑白质、脑灰质交界处及胼胝体等部位出现散在、分布不均<2cm园形或椭园形高信号影。本病诊断检查手段首选CT。但非出血性弥漫性脑白质损伤CT诊断较难，患者昏迷较重CT表现不明确时，需行MRI助诊33cxq128@损伤后期由于脑白质损伤轴突变性、萎缩，可致局部脑室、脑池、脑沟的扩大。

34cxq128@35cxq128@36cxq128@37cxq128@诊断与鉴别诊断根据严重的脑外伤病史，病人病情危重，CT和MRI有上述表现，特别是影像学表现不跟临床病情成比例，既临床表现非常危重，而影像学表现相对较轻或不能用其解释临床表现，则强烈提示有弥漫性脑白质损伤。对于弥漫性脑白质损伤的诊断MRI比CT敏感。38cxq128@颅内血肿的分类1、按血肿形成的部位：

Ⅰ、硬膜外血肿

Ⅱ、硬膜下血肿

Ⅲ、脑内血肿2、按病程和血肿形成的时间：

Ⅰ、急性：3d内（0~2d）

Ⅱ、亚急性：3d~3wⅢ、慢性:3w以上39cxq128@硬脑膜硬膜下血肿)硬膜外血肿)40cxq128@（一）、硬膜外血肿颅脑损伤后，出血积聚于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬膜外血肿，多为脑膜动脉损伤病理颅骨内膜与硬脑膜融为一体，与颅骨连接紧密，尤在骨缝处结合更紧密，因此血管破裂出血不易弥散，而局限在颅骨及硬脑膜间，一般不跨越骨缝，呈双凸透镜形41cxq128@影像学表现X线平片

可显示线性或凹陷性骨折CT

颅内板下方呈双凸形、边缘清楚的高密度影，密度多较均匀血肿一般不超过骨缝。硬膜外血肿后期，硬脑膜与血肿之间可形成一薄层肉芽组织，表现边缘密度增高影，增强后明显强化。42cxq128@43cxq128@头皮肿胀硬膜外血肿同侧撞击同侧出血44cxq128@急性硬膜外血肿45cxq128@血块内含较灰区(箭)，代表正在出血中，有未凝结的血块EDH：纺垂型，高浓度血块46cxq128@3,28Headinjurypatientwasirritable4,15Asubacuteepiduralhematoma5,18Nosurgery.TheEDHissmallMale/16,delayedEDH,andspontaneousresorption(自发性再吸收)47cxq128@CT征象：右颞骨内侧有双凸形高密区，中线右移。诊断：硬膜外(硬膜与颅骨间)血肿(多数为脑膜动脉破裂)。

头部外伤约1小时，当时意识丧失，约10分钟后清醒。颅脑损伤48cxq128@MRI

血肿急性期，T1WI等信号，T2WI低信号。

亚急性期和慢性期T1WI及T2WI均呈高信号。

49cxq128@50cxq128@诊断及鉴别诊断诊断要点：

1、脑外伤病史。2、CT示颅骨内板下双凸形高密度影，边界清晰、锐利，多伴有局部骨折。3、MRI显示血肿形态与CT相同，急性期为等、低信号，亚急性或慢性期为高信号。4、CT和MRI均可确诊，在急性期以CT为主，在亚急性或慢性期以MRI为主，仅需平扫既可明确诊断。51cxq128@（二）、硬膜下血肿指出血聚集于硬脑膜与蛛网膜之间病理1、血肿不易局限，而较广泛2、根据血肿形成的时间及临床表现分为急性、亚急性和慢性三型急性硬膜下血肿是指伤后3天内发生的血肿

4天─3周内为亚急性硬膜下血肿

血肿形成3周以后称慢性硬膜下血肿52cxq128@临床与病理：50%并发脑挫裂伤，出血可来自静脉窦或窦旁桥静脉的破裂，血液聚集于硬膜下间隙，沿脑表面广泛分布，由于蛛网膜无张力，使血液占据硬膜下的潜在间隙形成大范围的血肿。但厚度较薄，因此，占位效应比硬膜外血肿明显。

53cxq128@临床表现：急性硬膜下血肿的病程短，症状重且发展迅速，多为持续性昏迷，并进行性加重，很少有中间清醒期，局灶性体征和颅高压症状出现早，生命体征变化明显，较早出现脑疝与去大脑强直。亚急性硬膜下血肿症状出现较急性晚。慢性硬膜下血肿的特点是轻微的脑外伤史，经过至少3周以上时间逐渐出现颅高压症状，呈慢性过程。54cxq128@影像学表现X线平片对本病诊断多无帮助CT

急性硬膜下血肿表现为颅内板下方新月形高密度影，少数呈半月形，血肿范围较广，常超越颅缝，占位征象明显55cxq128@亚急性硬膜下血肿

1、血肿外形呈新月形或过渡形（血肿内缘部分凹陷、平直或凸出），密度可为高密度、等密度或混杂密度

2、平扫可仅见占位征象，病侧灰质受压内移，脑沟消失

3、增强扫描可见远离颅骨内板的皮层和静脉强化，亦可见连续或断续的线状强化的血肿包膜。56cxq128@慢性硬膜下血肿早期多为混杂密度中期(1-2月)血肿呈双凸形，以低密度为主后期(2月后)，血肿呈过渡形低密度或新月形低密度影，直到吸收。57cxq128@硬膜下血肿58cxq128@左额颞叶脑挫裂伤及左额颞部急性硬膜下血肿59cxq128@A.CT:AcuteSDHinleftsidewithSAH.B.CT:Postcraniectomy;anotherbigEDHinRt.side,

withstrongmasseffect.(04:16AM)(11:56AM)60cxq128@等密度

硬膜下血肿61cxq128@慢性期硬膜下血肿等密度血肿62cxq128@MRI：

平扫：一般仅需平扫既可明确诊断。其表现为颅内板下方新月形异常信号影，硬膜下血肿的信号强度改变，随血肿期龄而异。对于硬膜下血肿的诊断，特别是双侧等密度硬膜下血肿，MRI明显优于CT。63cxq128@64cxq128@65cxq128@五、硬膜下积液病理颅脑外伤导致蛛网膜撕裂，且形成活瓣，脑脊液能进入硬膜下腔而不能回流或因蛛网膜裂口在脑脊液进入硬膜下腔后被血凝块和/或水肿所阻塞66cxq128@影像学表现CT1.平扫表现为颅内板下方新月形低密度区，以额颞部多见，常双侧出现，密度接近脑脊液，

2.单侧病变，病侧脑室受压，中线向对侧移位，双侧病变中线常无移位67cxq128@68cxq128@MRI

硬膜下积液表现为脑脊液信号改变。69cxq128@六、颅脑外伤并发症及后遗症1.外伤后脑梗塞2.脑脓肿3.颈内动脉海绵窦瘘4.脑软化5.脑萎缩6.脑积水7.脑穿通畸形8.胶质增生70cxq128@外伤后脑梗塞

多发生于颅脑损伤后一周内，多为脑内血肿压迫周围脑实质的供血所致，也可为脑疝压迫基底动脉或骨折继发的脂肪栓所致71cxq128@86,5,14AcuteSDH&contusionhemorrhage86,5,16Post-craniotomy,theSDHdisappeared,delayedhemorrhage;SAHinRt.tentorium86,8,13EncephalomalaciachangewithmildhydrocephalusDecompressionhemorrhagewithencephalomalaciachange72cxq128@1stday4monthslater--brainatrophy5thdayComaafterhe