年制肝炎更双语

江建宁教授广西医大一附院感染病科科副主任、硕士、博士生导师英国爱丁堡大学肝病所暨肝移植中心访问学者、美国霍普金斯大学感染科短期访问学者中华医学会肝脏病学分会委员中国医师协会感染科医师分会委员中华医学会广西感染病分会主任委员《中华肝脏病杂志》、《中华传染病学杂志》编委广西“五.四”青年奖章获得者广西统一战线专家百人团专家广西艾滋病防控协会副会长在亚太、欧肝、美肝及国内外学术期刊发表论文70多篇，参编专著6本。获广西省科技进步三等奖1项、卫生厅适宜技术推广奖二等奖1项。广西计算机技术应用推广二等奖1项，获中华人民共和国软件著作权证书1项病毒性肝炎

（ViralHepatitis）广西医科大学第一临床医学传染病学教研室江建宁教授

2014年9月Doyouknow

whatishepatitis?

Howmanypatters?概述

(outline)病原学（etiology）多种肝炎病毒（A、B、C、D、E、)引起的以肝脏损害为主的一种全身性传染病。传播途径(routeoftransmission)粪口途径（A、E）；胃肠外（B、C、D、G）基本病理(basicpathology)肝细胞变形坏死、炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生；主要临床表现：(mainmanifestation)乏力、消化道症状、肝脾肿大、肝功能异常预后(Prognosis)A、E型表现为急性肝炎预后好；B、C、D易转为慢性甚至肝硬化、肝癌Whatcausethehepatitis?病原学(pathogen)-甲型肝炎(hepatitisA-1)历史：（history）1973年发现，1987年获全长核苷酸序列核酸：（nucleicacid）单股RNA结构（construction）空心颗粒（仅有蛋白衣壳-抗原），无传染性实心颗粒,核酸，有传染性

基因型（genotype）Ⅰ-Ⅶ，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ（人类）27nm病原学(pathogen)-甲型肝炎(hepatitisA-2)血清型（genotype）：一个抗原系统（antigenandantibody）一对，早期为IgM型，IgG型可存在数年灭活（inactivation）80oC5分钟，100oC1分钟；对甲醛、氯、紫外线敏感易感动物（susceptibleanimal)黑猩猩、绒猴等。病原学(pathogen)-乙型肝炎(hepatitisB)历史(history)1965年发现澳抗，79年获全基因组序列。核酸(nucleicacid)环状双股DNA:长链（负链）、短链（正链）结构(construction;)Dane颗粒（包膜、核壳）、小球形颗粒、丝状颗粒基因组结构及编码蛋白(Genomeconstructionandcodingprotein)：4个ORF

S区前C区C区P区X区编码↓↓↓↓↓

HBsAgHBeAgHBcAgDNAPHBxAg变异↓↓↓↓

HBsAg（-）HBeAg(-）抗HBc（-）耐药变异可能导致：接种失败、慢性化、重症化、肝癌结构图(structureunderelectronmicroscope)

HBV示意图(schematicdiagram)Genostructure主要亚型(subtype)依据HBsAg抗原性分10个亚型

主要亚型adw、adr（长江以北）、ayw、ayr（长江以南混存）基因分型(Genotyping)：A、B、C、D、E、F

欧美：A和D，中国：B、C灭活(inactivation)：

60oC4h，100oC10分钟；对新洁尔灭、过氧乙酸敏感。动物模型(AnimalModels)黑猩猩，体外培养尚未取得满意效果，DNA转染细胞株可复制完整病毒和表达蛋白病原学(pathogen)-乙型肝炎(hepatitisB)病原学(pathogen)-丙型肝炎(hepatitisC-1)历史（history）1989年发现。核酸（nucleicacid）单股正链RNA结构（construction）球形颗粒（外壳、核衣壳）基因组结构及编码蛋白(Genomeconstructionandcodingprotein)：基因型有6个基因类型，我国丙肝病毒基因1型在我国丙肝患者中占58.2%，其中基因1a型为1.4%，基因1b型为56.8%，Ⅵ见于广西、香港、澳门病原学(pathogen)-丙型肝炎(hepatitisC-2)变异（mutation）显著。E2/NS1区为高变区。抗原抗体系统（antigenandantibody）血液难检出HCV-Ag，可测抗-HCVIgM、IgG灭活（inactivation）

60oC10h，干热80oC72h；对有机溶剂（氯仿）敏感。动物模型（AnimalModels）黑猩猩。细胞培养未成功HCVgenemap

病原学(pathogen)-丁型肝炎(hepatitisD)历史（history)1977年发现δ因子，1983年命名HDV。核酸(nucleicacid)单股负链RNA。沙粒病毒科(Arenaviridae)结构(structure)缺陷病毒，依赖HBV的存在才能复制、装配为完整的HDV，才能致病。外部为HBsAg，内为HDAg。HDV复制、表达可影响HBV的复制表达抗原系统(antigen-antibody)只有一个抗原抗体系统，一个血清型。HDAg、抗-HDVIgMIgG(30-40天后）病原学(pathogen)-戊型肝炎(hepatitisE)历史(History)1983年从病人粪便发现，1989年克隆出cDNA，命名为HEV。核酸(nucleicacid)线状单股正链RNA。无包膜3个ORF分结构区和非结构区基因型(genotype):

1、2型：感染人，1型分布东南亚、中东、新疆2型：墨西哥、非洲。3、4型：感染人和动物抗体（antibody）：抗-HEVIgM、IgG灭活(inactivation):对高热、氯仿敏感。动物模型（AnimalModels）：猕猴、恒河猴。Howdidviralhepatitisspread?流行病学(epidemiology)我国甲肝流行率80%;全球HBsAgCarrier3.5亿，其中中国1.2亿（9.75%），其中10%（1200万）为慢性肝炎，3%将发展为肝炎后肝硬化，总体人群HBV流行率57.63%。

每年因肝病死亡约30万人，其中50%死于原发性肝癌，后者90%以上缘于病毒性肝炎我国人群HBsAg携带率已从1992年的9.75%降至7.18%,下降了26.36%;而且年龄越小人群,下降幅度越大。据估算,1992年以来我国儿童乙肝病毒感染人数减少了近8000万人,儿童HBsAg携带者减少了1900万人全球HCV现症感染1.7亿，目前我国约有1000万例慢性丙肝感染者。2011年我国报告的丙肝发病数量超过17万例，比2010年增长了13.1%，是乙肝的5倍。戊肝约17%；庚肝4.2%。乙型肝炎病毒感染具有全球性影响WHOandCDCfactsheets,availableatand全球有一半人口居于乙肝病毒感染高发区全球人口共60亿

20亿人口有曾经感染过乙肝病毒的确切证据慢性乙肝病毒感染者达3-4亿其中25–40%

死于肝硬化或肝癌丙肝流行流行病学(epidemiology)

传染源(sourceofinfection)甲型、戊型：急性期、亚临床感染者。无慢性携带者。动物可能是戊肝重要传染源乙、丙、丁型：急、慢性患者、病原携带者，后两者为主要传染源。复制指标决定传染性大小。庚型、TTV

尚缺乏系统、完整流行病学资料，主要依赖血清库的回顾调查资料。流行病学(epidemiology)

传播途径(sourceoftransmission)甲型、戊型粪口途径。食物和水源可→暴发流行。日常生活接触→散发病例。发现猩猩、猴子、猪易感。人畜共患。乙、丙、丁、庚型

非胃肠道传播（血液和体液）。输血和血制品；日常生活密切接触；性接触；针刺、注射、器官移植、透析；母婴传播（宫内、围产期传播）

我国1/3以上的乙肝患者由此途径而被感染，母婴传播或婴幼儿感染易变成无症状感染，或慢性肝炎。流行病学(epidemiology)

易感人群（Susceptiblepopulation）甲型(typeA)6个月以上的儿童多见，以后岁年龄增长发病率下降。病后终身免疫。乙型(typeB)：抗-HBsAb(-)者和新生儿男性多见好发婴幼儿，有家庭聚集性。婴幼儿感染HBV，多呈无症状携带，青年时，细胞免疫功能有所提高，则发生肝炎活动，部分可清除病毒痊愈，但多数变成慢性肝炎。丁型可与HBV同时感染或重叠感染。高危人群：从事口腔、血库、化验、透析医护人员。流行病学(epidemiology)

易感人群（Susceptiblepopulation）丙型(typeC)易发生变异而使急性丙肝易变成慢性。高危人群：同上、药瘾者。戊型(typeE)儿童感染后多为隐性感染，成人多为显性感染青壮年、孕妇感染率高，儿童发病率低。Howdidtheviruscausehepatitis?Healthylivercellsetrappedbyawallofscartissue甲型肝炎（hepatitisA)发病机制(pathogenesis)

HAV肝细胞破坏肝细胞内复制细胞免疫CD8+T细胞细胞因子体液免疫免疫复合物病毒血症消化道肝细胞病变取决于免疫应答，尤其是细胞免疫。结局：肝细胞受损病毒清除慢性化机制：大量可溶性HBeAg产生→免疫耐受幼儿期感染：免疫耐受成人感染转慢性可能与遗传背景有关肝外损伤：免疫复合物沉积乙型肝炎

发病机制1HBVreplicationfigure乙型肝炎

发病机制2

(pathogenesis)

免疫功能正常(normalimmunity)（成人感染）:急性肝炎→病毒清除、痊愈免疫耐受无应答(tolerance)（幼时感染):肝细胞损伤轻微→无症状携带者(carrierstate)免疫功能低下(promice)、不完全免疫耐受(pletetolerance)、自身免疫反应(AutoimmuneResponse)病毒复制持续存在→免疫肝损伤→慢性肝炎、肝硬化。超敏反应(hypersensitivity)大量细胞因子释放、内毒素→大片肝细胞坏死→重型肝炎不同免疫状态不同结局DifferentimmunitydifferentesHBeAgHBVDNA

ALT

免疫耐受免疫清除非活动性携带状态再活动anti-HBe

LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682慢性HBV感染的自然病史Chronicinfectionnaturehistory乙型肝炎的疾病进展

progressionofhepatitisB急性感染

慢性感染

肝硬化死亡5%-10%的慢性乙肝病毒感染者1

肝衰竭

（失代偿）>30%的慢性乙肝患者2>90%的受感染的儿童发展为慢性肝病<5%免疫功能正常的成年感染者发展为慢性肝病肝硬化的患者中，23%的患者在5年内进展到失代偿期1肝癌(HCC)肝移植1.FattovichGetal.Hepatology19952.IkedaKetal.JHepatol1998.病人存活率(%)10080604020012345

年乙肝肝硬化的五年存活率

肝硬化失代偿性肝硬化14%55%

DeJonghetal.Gastroenterology1992;103:1630丙型肝炎发病机制(pathogenesis)1HCV皮肤粘膜病毒血症肝细胞内复制肝细胞破坏细胞因子CTLHCV整合肝癌自身免疫反应Fas表达细胞凋亡高度变异→逃避机体的免疫机制；HCV缺陷颗粒形成，吸收中和抗体，非缺陷颗粒得以生存。泛嗜性→储存在外周血单核细胞，成为反复感染肝细胞的来源；免疫原性弱→免疫反应低下、免疫耐受→持续性感染。慢性化原因尚未明了丁型肝炎

可能发病机制HDV对肝细胞的直接损害特异性的细胞免疫反应

细胞免疫反应是引起肝细胞损害的主要原因戊型肝炎可能发病机制基本病理改变（basicPathologicalchanges)肝细胞变性(hepatocytesdegeneration)气球样变性、嗜酸性变肝细胞坏死(hepatocytenecrosis)点状坏死（spottynecrosis)、灶状坏死（focalnecrosis）、碎屑状坏死（piecemealnecrosisPN）、桥状坏死（bridgingnecrosis）、融合状坏死（confluentnecrosis）炎症细胞浸润(Inflammatorycellinfiltration)CD8+、CD4+、单核细胞、桨细胞等间质增生(mesenchymalhyperplasia)Kupffer细胞、间叶细胞、纤维母细胞增生；细胞外基质（extracellularmatrix,ECM)↑，纤维形成；再生结节形成气球样变及点状坏死ballooningSpottynecrosisPNBN各型肝炎的病理特点1

pathologicalfeaturesofvarioushepatitis急性病毒性肝炎（acuteviralhepatitis）

轻型肝细胞肿胀、气球样、嗜酸性变性；点状、灶性坏死；汇管区炎细胞浸润；肝细胞再生，支架正常；黄疸型可见肝细胞内胆汁淤积、胆拴。较严重型急肝如有碎屑状，提示可能转为慢性。慢性病毒性肝炎（chronicviralhepatitis）

重型病毒性肝炎（severehepatitis)急重肝：(fulminantliverfailure)肝细胞重度水肿，大块或亚大块肝细胞坏死，（≥实质2/3）；中性粒细胞浸润；无肝细胞再生；肝体积缩小，网状纤维塌陷;残余肝细胞淤胆，呈黄色肝萎缩。

重型病毒性肝炎（severehepatitis)亚重肝(subacuteliverfailure)肝细胞新旧不等亚大块坏死（<实质1/2）；肝细胞再生形成结节；小胆管增生、重度淤胆。慢重肝(acute-on-chronicliverfailure)在慢肝或肝硬化的基础上出现亚急性肝坏死的改变。大块或亚大块新鲜肝实质坏死。Fulminanthepatitis肝炎肝硬化(cirrhosis)活动性肝硬化(activecirrhosis)在硬化的基础上伴明显的炎症假小叶(pseudolobule)边界不清。静止性肝硬化(inactivecirrhosis)结节内炎症轻假小叶(pseudolobule)边界清。Cirrhosis慢性无症状携带者

(chronicasymptomaticcarrier,ASC)少部分正常；多数病变轻微轻微炎细胞浸润，非特异性炎症。部分表现为慢性肝炎、肝硬化。WhataretheclinicalmanifestationofviralHepatitis?临床表现(Clinicalmanifestation)潜伏期(incubationperiod)平均：甲肝4W，乙肝3m，丙肝40天，戊肝6w，丁肝同乙肝。临床分型：(clinicaltyping)急性肝炎(acutehapatitis)：急性黄疸型、急性无黄疸型慢性肝炎(chronichepatitis)轻度、中度、重度重型肝炎(severehapatitis，肝衰liverfailure)急性重型肝炎（acuteliverfailure）亚急性重型肝炎(subacuteliverfailure)慢性重型肝炎(chronicliverfailure)淤胆型肝炎(cholestatichepatitis)：肝炎后肝硬化(posthepatiticcirrhosis)急性黄疸型肝炎(acuteicterichepatitis)：黄疸前期(preictericPhase)：（5-7天）

上感样症状：发热.、头痛、乏力等全身不适。胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌油腻、尿黄ALT

少数出现皮疹、关节痛等血清病样症状。黄疸期(ictericPhase)：(2-6周）尿黄加深、黄疸出现（第2周达高峰），症状趋于缓解，可有一过性肤痒、灰白大便肝大，部分人脾大，TBiLALT。恢复期(convalescence)(2周-2月)

症状消失，黄疸消退，肝功复常，肝、脾回复正常。急性肝炎（acutehepatitis)-急黄肝

急性肝炎（acutehepatitis)-急无黄肝除黄疸外，与黄疸型类似，但症状轻，以ALT升高为主。可发生于5型病毒性肝炎中任一种，由于无黄疸不易被发现，发病率高于前者。

几种肝炎病毒特点(thecharacteristicsofvariouskindsofhepatitis)：急乙肝起病缓，多无发热；可又出现血清病样症状。HBV感染合并HEV

或HCV时易发展为重肝。急丙肝较轻，黄疸、转氨酶升高比乙肝轻，约80%慢性急丁肝：重叠感染比同时感染偏重，易发展为重肝；急戊与甲肝类似，但淤胆多，如处于妊娠期易转为重肝慢性条件：(criteriaforchronichapatitis)急性病程〉半年；长期病毒携带者有慢性肝病的体征面色晦暗、蜘蛛痣，肝掌，肝脾肿大、中等硬度。临床、化验、影像学检查结果符合慢肝；肝穿病理符合慢肝。以上任一项阳性应考虑属于慢肝或肝硬化慢性肝炎(chronichepatitis)慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标

(laboratoryexaminationparameter

forchronichepatitis)慢肝临床分度

clinicalgradingforCH轻度(Mild)：症状、体征不明显；有1—2项生化指标轻度异常中度(morderate)：症状、体症、化验居于轻与重度之间重度(severe)：以下4项之一阳性可诊断。

TBil>85.5mol/LALB<32g/L；PTA60%~40%，CHE<2500U/L

病人图片

重症肝炎(severhepatitis)占全部病例的0.2-0.5%，病死率高达60%-70%肝衰竭（重型肝炎）的特点

(thecharacteristicsofliverfailure)高度消化道症状高度腹胀（腹水、鼓肠）高度黄疸>170umoI/L或每天Tbil上升17.1，胆酶分离肝脏迅速缩小，有肝臭有出血倾向，PTA<40%.IIO以上肝性脑病肝、肾综合征、感染、电解质混乱诱因：病后未适当休息、营养不良，酗酒，病毒变异、重叠感染、肝药物、妊娠、合并感染。各型重肝（肝衰竭）特点急性肝衰竭（acuteliverfailure，急重肝）急肝起病，14天内出现肝衰竭表现。肝缩小明显肝性脑病出现早亚急性肝衰竭(subacuteliverfailure，亚重肝)急肝起病，>15天<26w:出现重肝表现，病程首先出现肝昏的称脑型；首先出现腹水的称腹水型各型重肝（肝衰竭）特点慢加急性(亚急）肝衰竭（acute（subacute）onchronicliverfailure）有上述慢肝特点有肝衰竭表现慢性肝衰竭(chronicliverfailure）在慢性肝硬化基础上发生，肝功进行性减退和失代偿腹水或门脉高压表现肝性脑病Tbil↑,白蛋白↓，PTA<40%注意在慢乙、丙肝基础上重叠甲、戊肝的急、亚重肝。肝衰分期(liverfailurestage)：便于判定疗效及估计预后。

早期（Early）：符合肝衰竭的基本条件，如“三高”表现，PTA<40%~>30%或

病理学证实，无脑病现及腹水，中期（middle）：有II度肝性脑病或明显腹水，出血倾向

PTA30%~>20%

晚期(late)：有难治性并发症和/或难以纠正的电解质紊乱，II度以上肝性脑病,PTA20%。淤胆型肝炎(cholestatichepatitis，毛细胆管肝炎)似急黄肝：症状轻,肝大明显；有梗阻性黄疸表现白陶土便、皮肤瘙痒黄疸时间长>3周，有“三分离”的特征：消化症状与黄疸分离胆酶分离黄疸与PTA分离（PTA>60%）淤胆指标

D.BILALP、GGT、CH、TBA均尿胆红素+可发展为胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化(posthepatiticcirrhosis)慢性肝病体征（thesignsofchronicliverdisease)门脉高压证据（portalhypertension）腹壁和/或食道静脉、腹水影像学改变（iconography）肝缩小、表面不平，回声增强、不均、结节性门静脉、脾静脉扩，脾大病理证实（pathology）分型(typing)活动性肝硬化(activecirrhosis)有黄疸、ALT高、白蛋白低，有慢肝表现。静止性肝硬化(inactivecirrhosis)症状轻、无黄疸、ALT正常，白蛋白低。Child—pugh肝功能分级法

(liverfunctionalclassification)临床生化指标1分2分3分胆红素（mol）3535-51.351.3白蛋白(g/L)3428-3428PT延长(秒)1-34-6>6腹水无易控制顽固脑病无轻度重A级：5－6分；B级：7－9分；C级：>10分(包括10分）肝硬化依据功能分类

（cirrhosisclassification代偿性肝硬化(Compensatecirrhosis)Child-pughA级门脉高压、轻度食道静脉曲张无并发症PTA>60%,ALT、AST轻度升高失代偿性肝硬化(pensatecirrhosis)child–pughB、C级有并发症（腹水、肝性脑病或消化道出血）PTA<60%,ALT、AST升高特殊人群肝炎

（hepatitisofspecialpoulations）

老年型肝炎的特点(hepatitisoftheoldage)急性肝炎多见戊肝黄疸发生率高，淤胆多，程度深，持续时间长并发症较多，重症肝炎比例高，病死率高。妊娠期肝炎的特点(hepatitisofpregnancy)消化道症状明显产后大出血多见重症肝炎、病死率高，特别是在妊娠后期或合并戊肝。对胎儿影响：早产、死胎、畸形；合并乙肝，胎儿受传染机会大。临床诊断思路除外其他原因乏力、纳差、肝大、肝功异常慢肝条件无慢肝条件慢性肝炎慢性急性肝衰条件肝衰条件肝硬化特点无肝衰条件无肝衰条件慢加急、亚急肝衰肝硬化急性肝炎急、亚肝衰轻中重急黄肝急无黄肝黄疸<15d>14d急肝衰亚肝衰无黄疸病毒性肝炎？慢肝衰并发症(complications)肝衰竭肝性脑病1度：精神行为异常2度：嗜睡、肌张力高、扑翼震颤，昏迷前期3度：昏睡，刺激有反应，昏睡。昏迷期4度：深昏迷。亚临床型肝脑：未达到1度，但智力、计算力、操作能力下降。肝肾综合征出血感染胰腺炎电解质紊乱Howtodiagnose?

Arethereanyinvestigationsforviralhepatitis?诊断(Diagnosis)流行病学(Epidemiology)临床表现(clinicalmanifestation)实验室检查(clinicalmanifestation)肝功能(clinicalmanifestation)病毒标志物(viralmarks)其他(others)B超、CT、MRI、肝活检肝脏功能(liverfunction)肝细胞损伤(hepatocyteinjury)ALT、AST合成(synthesis)A、TCH（胆固醇）、

PT、PTA

是预后的敏感指标代谢(Metabolism)DBil/TBil、尿三胆：尿胆红素、尿胆原、粪胆原ALP、-GT血氨(bloodammonia)血氨浓度上升，提示肝性脑病肝纤维化指标(themarksofhepaticfibrosis)HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN肝炎病毒标志物的检测、诊断——甲肝

(Viralmarksassay—hepatitisA)血清标志物(serummarks)（ELISA、RIA）抗-HAVIgM（+）感染后出现，维持3-6m

现症感染抗-HAVIgG（+）出现晚，持续存在数年乃终身过去感染

粪便或血清(stool/serum)：

HAV抗原或HAVRNA

诊断急性肝炎肝功异常抗-HAVIgM阳性肝炎病毒标志物的检测—乙型

(Viralmarksassay—hepatitisB)血清免疫学标记HBsAg与HBsAb：HBsAg：感染2周出现，阳性为现症HBV感染同时出现：可能S基因变异，或恢复期HBsAb：保护抗体HBeAg与HBeAbHBeAg与DNA相关性好，为间接复制指标HBeAb：阳性不等于传染性小，可能前C基因变异HBcAg与HBcAbHBcAg与DNA呈正相关，但游离极少HBcAb：IgM第一周出现，6个月消失；IgG长期存在肝炎病毒标志物的检测—乙型

(Viralmarksassay—hepatitisB)肝组织免疫组化HBsAgHBcAg其他分子生物学PCRHBVDNA载量：传染性、复制直接指标基因变异：P区、前C区、S基因区乙型肝炎诊断

(diagnosis—hepatitisB)急性乙型肝炎流行病学急性肝炎肝功异常HBsAg或DNA阳性乙型肝炎衰竭流行病学肝衰竭PTA<40%HBsAg或DNA阳性慢性乙型肝炎流行病学慢性肝炎肝功异常HBsAg或DNA阳性HBeAg阳性慢乙肝以上四点HBeAg阳性HBeAb阴性HBeAg阴性慢乙肝以上四点HBeAb阳性HBeAg阴性、乙型肝炎诊断

(diagnosis—hepatitisB)HBV携带者慢性HBV携带者：HBsAg、HBVDNA阳性，HBeAg或抗Hbe阳性，肝功正常非活动性HBsAg携带者：HBsAg，HBeAg及HBVDNA阴性，

抗Hbe阳性或阴性，肝功正常（1年内3次）隐匿性慢乙肝血清HBsAg阴性

血清、肝组织HBVDNA阳性肝炎病毒标志物的检测——丙肝诊断

(Viralmarksassayanddiagnosis——hepatitisC)血清学（serologicaltest/PCR)抗HCVIgM（非保护性抗体no-protectiveantibody）急性期存在1-3个月持续阳性：易转慢性;为复制指标。抗HCVIgG:（非保护性抗体）低滴度为静止状态，高滴度提示复制。HCV-RNA:有传染性肝组织(hepatictissue)免疫组化HCV-AgHCV-RNA丙肝诊断抗HCVIgM和/IgG阳性HCVRNA阳性无症状HCV携带者：无症状、肝功正常、组织学正常肝炎病毒标志物的检测丁肝

(Viralmarksassay)血清（serum)HDAg:早期感染抗HDIgM

现症感染抗HDIgG:低滴度为静止状态高滴度提示复制。HDV-RNA

现症感染肝组织(hepatictissue)HDAgHDV-RNA

丁肝诊断乙肝丁肝标记物

乙肝合并丁肝感染同时感染(co-infection)lgManti-HBc+,lgManti-HDV+重叠感染(Superinfection)lgGanti-HBc+,lgManti-HDV+肝炎病毒标志物的检测戊肝

(Viralmarksassay)血清（serum）抗HEVIgM

病程早期,现症感染。HEVIgG感染6-12月阴转，动态观察滴度有助诊断HEV-RNA粪便（stool）HEV-RNA戊肝诊断急性肝炎肝功异常戊肝抗体阳性其他检查（otherexamination）影像学检查（iconographyexamination）

Ultrasound,MRI,CT辨别肝脏的病变黄疸的鉴别诊断肝组织学检查（Histological

examination）辨别弥漫或局灶性病变炎症、纤维化程度的判断病原学检查鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)溶血性黄疸(HemolyticJaundice)阻塞性黄疸(obstructivejaundice)感染中毒性肝炎(infectionandtoxicHepatitis)其他原因肝损伤(otherhepaticinjure)药物性肝炎(drughepatitis)酒精性肝炎(AlcoholicHepatitis)寄生虫性肝病(parasiteliverdisease)代谢性肝病(Metabolismliverdisease)Howabouttheprognosisforviralhepatitis?预后(prognosis)急性肝炎(acutehepatitis)甲肝、戊肝不转慢性急乙肝成人10%、儿童90%转慢性70%乙、丁重叠感染转慢性。80%急丙肝转慢性慢性肝炎(chronichepatitis)中度大部分转肝硬化，小部份转肝癌；重度为肝硬化早期，易发展为重肝、失代偿性肝硬化。肝衰竭(livrefailure)病死率>70%急重肝如能存活预后好；亚重多转慢性、肝硬化；慢性肝衰竭死亡率>80%。Howtodotreatments?休息，隔离(restandisolation)避免加重诱因(avoidinducements)保证热能、维生素(maintainenergyandVit)适当使用护肝药物(hepatinica)只有丙肝需抗病毒治疗干扰素抗病毒治疗。休息营养为主，适当护肝药物，

避免过劳、饮酒和使用损肝药。急性肝炎治疗

(managementforacutehepatitis休息（rest)饮食：清淡、易消化、足热量护肝（hepatinica

）保护肝细胞膜，促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽、肝得健、疗尔健等。降酶：甘草甜素、甘利欣、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸退黄茵枝黄、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、腺甘蛋氨酸、丹参

慢性肝炎治疗-1

(managementforchonichepatitis)慢性肝炎治疗-IFN（乙肝、丙肝）

(managementforchonichepatitisB,C)用法及用量(direction)普通IFN:3—5Mu/次、3次/周×6M-1年，酌情延长Peg-aIFN：180ug皮下,1次周，6M-1年丙肝应联合利巴韦林治疗禁忌症(contraindication)失代偿肝病或肝性脑病自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史wbc或plate减少症，TBIL>3倍正常上限，ALT>10倍严重其官病变（精神病、心肾损害等）免疫调节(immuno-regulation)

胸腺肽、IL-2、抗病毒：(antiviraltreatmnet):主要治疗目的抑制病毒复制，减少传染性改善肝功能，减轻肝组织损伤；延缓和减少肝硬化和肝癌的发生。慢性肝炎治疗-2

(managementforchonichepatitis)慢性肝炎治疗-抗病毒—1

(managementforchonichepatitis)一般适应症乙肝（肝炎活动期）

HBVDNA阳性HBeAg阳性：HBVDNA>105HBeAg阴性：HBVDNA>104（ALT、AST升高）病理诊断慢性肝炎：G2或S2丙肝只要HCVRNA阳性无论ALT无论急慢性慢性肝炎治疗-抗病毒—1

(managementforchonichepatitis)抗病毒疗效判断完全应答(completeresponse)：HBVDNA/HCVRNA阴转ALT正常HBeAg血清学转换部分应答(partialresponse)介于完全应答与不应答之间无应答(non-response)HBVDNA/HCVRNA阴转ALT正常HBeAg均无应答持续应答(sustainedresponse)停药6-12月后仍为完全应答复发(relapse)达完全应答后停药6-12月内，ALT异常、HCVRNA阳转

慢性肝炎治疗-IFN

(trearmentofchonichepatitisB,C

用法及用量：3—5Mu/次、3次/周×3-6M，酌情延长禁忌症：a、失代偿肝病或肝性脑病

b.自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史

c.wbc或plate减少症，TBIL>2倍正常上限

d.严重其官病变（精神病、心肾损害等）副作用

a、流感样症状

b、白细胞减少

c、消化道症状、脱发、抑郁等影响IFN应答的因素：

ALT升高、BVDNA低水平、病程、IFN抗体、家族史、IL-28B多态性机制（mechanism）HBV逆转录过程和DNA合成过程疗程(courseoftreatment)：HBeAg阳性者:完全应答继续12个月,总疗程>2年HBeAg阴性者HBVDNA转阴后，继续18个月个月，总疗程>2年半存在问题(problems)耐药：复发慢性乙型肝炎治疗-核苷类似物-

(antivirealtreatmentofchronichepatitisB)慢性乙型肝炎治疗-核苷类似物

(managementforchonichepatitis)拉米夫定（lamivudine）100mgq.d安全性好、便宜，但耐药高（YMDD）恩他卡韦(entacavir)强效、低耐药0.5mgQ.D替比夫定(Telbivudine)0.6Q.D强效，中耐药阿德福韦（adefovir）10mgq.d对LAM,ETV,LDT耐药有效作用弱替诺福韦（tenoforvir）