临床输血学检验(技术)：10新生儿溶血症

新生儿溶血病

hemolyticdiseaseof

thenewborn，HDN

目的要求:掌握新生儿溶血病的概念、病因、发病机制和实验室检查。复习IgM和IgG抗体结构和特点ABO、Rh血型系统特点五类免疫球蛋白结构示意图IgM抗体IgM是机体初次体液免疫反应最早产生的抗体，持续时间短，不是机体抗感染免疫的主力，但在抗感染免疫早期，起十分重要的作用，其含量仅占血清的10％左右。IgM由五个单体组成的五聚体，是所有免疫球蛋白中分子量最大的。其分子上含有多个抗原结合部位，是一种高效能的抗体，其杀菌、溶菌、溶血、调理及凝集作用均比IgG高IgG抗体IgG是自然感染和人工主动免疫后，机体所产生的主要抗体，是介导再次体液免疫的主要抗体，在体内不仅含量高，而且持续时间长。IgG是唯一一种可以通过人胎盘的抗体，母体的IgG通过胎盘转移给胎儿是一种重要的自然被动免疫，对于新生儿抗感染具有重要意义。ABO血型系统抗体抗体种类抗体类型结合抗原血型类型抗-AIgM、IgG、IgAAB、O抗-BIgM、IgG、IgABA、O抗-A、BIgGA、B、ABOB型人抗-A效价一般高于A型人抗-B效价ABO血型系统特点正常人的血液中持续存在抗体，血型检测需正反定型。新生儿的A、B抗原较弱，出生后才开始产生抗体，4个月以下婴儿不做反定型。环境中广泛存在A、B血型物质：如食物、革兰阴性细菌、肠道寄生虫等。人体其它组织广泛存在A、B血型物质Rh血型系统Rh系统中D、C、c、E、e抗原最常见且与临床最密切。D抗原免疫原性最强，血型鉴定常规检测。根据红细胞上D抗原的有无，分类红细胞为Rh阳性或阴性。中国人约为99.6%的为Rh阳性。Rh抗体没有天然抗体，需通过输血或妊娠引入抗原后才会产生抗体。Rh系统抗体多为IgG，也有IgM。Rh抗体引起的溶血反应主要为血管外溶血。一、HDN概念

广义：各种病因使胎儿或新生儿RBC破坏增多的疾病。

特指：母婴血型不合引起的胎儿或新生儿同种免疫性溶血性疾病。主要为母婴血型不合引起：

胎儿的血型基因一半来自母亲，另一半来自父亲，来自父亲的基因恰好是母亲所缺少的。

二、病因

在我国：80.3%的HDN都是ABO血型不合引起Rh血型不合次之

其他血型系统极少见

1.ABO血型不合的HDN母婴血型90%为O/A、O/B（以A型较多)

（A/B、A/AB、B/A、B/AB少见)2.Rh血型不合的HDN多为母亲为Rh抗原阴性，胎儿为Rh抗原阳性。60%以上是RhD血型不合引起，其次是RhE血型不合（37%）。虽然胎儿从父方遗传所获血型抗原（如Rh和ABO血型抗原）为母方所缺乏，但正常妊娠时，母婴血液循环系统是相互独立的，胎儿血细胞不会进入母体。只有IgG类的血型抗体能够通过胎盘引起新生儿溶血病。三、发病机制

胎儿血在什么情况下进入母体呢？

经胎盘出血：妊娠后期由于胎盘局部破裂出血；分娩时胎盘剥离过程，使胎儿RBC经过破损的子宫血窦进入，刺激母体产生相应的抗体。首次妊娠，母体产生的抗体基本为IgM，不能通过胎盘。再次妊娠时，母体短期产生大量IgG并通过胎盘进入胎儿，结合在胎儿RBC上，使胎儿在宫内或生后发生大量红细胞破坏，出现一系列溶血性征象的疾病。ABO血型不合的HDN特点发病的血型基础：母婴O/A、O/B多见O型母亲血液中含有效价较高的抗A、抗B、及抗AB抗体，且以IgG为主。O型母亲怀孕后IgG可通过胎盘进入胎儿体内引起溶血，第一胎可发病。ABO血型不合率高，但发生ABOHDN概率低。印度报道母婴ABO血型不合率15-20%，其中有10%发生ABOHDN。新加坡报道母婴ABO血型不合率为15.69%，ABOHDN的发生率为1.43%。我国母婴ABO血型不合率20-25%，而ABOHDN的发病率报道在2%-5%之间。为什么母婴ABO血型不合很常见，但发病者仅占少数？新生儿ABO血型抗原表达较弱，抗原位点少；A和B抗原也存在于红细胞以外的许多组织中，通过胎盘的抗A或抗B仅少量与红细胞结合，其余都被其他组织和血浆中的可溶性A和B血型物质中和和吸收。Rh血型不合的HDN特点发病的血型基础：母亲为Rh抗原阴性，子代为Rh抗原阳性。Rh阴性的人体无天然的Rh抗体，Rh抗体只能由人类红细胞引起。免疫类型抗体类型产生所需抗体时间抗体维持时间抗体效价通过胎盘初次免疫IgM长短低否二次免疫IgG短长高能Rh血型不合的HDN一般第一胎不发病，多发生于第二胎及之后。Rh血型抗原在出生时已经发育成熟，发病较重，随胎次增多而加重。Rh血型不合第一胎可发病的情况孕妇在第一胎前曾有Rh抗原不合输血史或流产史外祖母学说：Rh阴性母亲在胎儿时受到Rh阳性的外祖母血细胞的致敏

四、临床表现被IgG抗体致敏的胎儿红细胞在分娩前后加速破坏，在临床上有多种表现、轻重不一。严重的可以导致胎儿宫内死亡，轻者只在血清学中有所表现，而婴儿却很健康。决定病情的因素母体抗体滴度抗体与红细胞结合的程度胎儿RBC抗原的强弱胎儿代偿性造血能力产前干预措施

贫血、黄疸、肝脾肿大

溶血三联征+胎儿水肿HDN典型临床表现HDN的病理变化

红细胞溶解溶血本身的变化RBC破坏后代偿性变化贫血、黄疸肝脾肿大胎儿水肿血红蛋白结构血红蛋白(hemoglobin)血红素(heme)珠蛋白(globin)原卟啉Fe2+血红蛋白结构原卟啉胆红素未结合胆红素胆红素葡萄糖醛酸甙血管外溶血时的生理变化

黄疸：患儿红细胞被抗体致敏，在脾脏被迅速破坏后产生大量游离胆红素，而肝脏不能合成足够的葡萄糖醛酸酶以及白蛋白来结合胆红素。

胆红素脑病（核黄疸）：脑神经基底核结合过多的游离胆红素。两种HDN的临床表现ABOHDNRhHDN第一胎出现可发生不发生症状与体征较轻严重，进展快水肿少见主要发生，可发生死胎黄疸出现晚、较轻出生几小时出现、迅速加深胆红素脑病（核黄疸）较轻最严重并发症存活者有后遗症贫血可发生出生后迅速出现肝脾肿大较轻明显五、实验室检查（一）产前检查证明母婴之间血型不合，预测发病的可能性（二）产后新生儿检查证明患儿红细胞已被免疫性抗体致敏出生后还有无不完全抗体

（一）产前检查血型检查：夫妻血型是否配合孕母血清抗体检测羊水检查（B超下羊膜穿刺）

（1）羊水血型物质（2）羊水中胆红素（3）卵磷脂/鞘磷脂比例

夫妻ABO同型或胎儿O型

可不作进一步检查孕母红细胞O型Rh(+）父为同型血

O型Rh（-）父非O或Rh不同型孕母血清抗体检查非O或Rh（+）1.血型检查夫妇ABO、Rh血型相合判定妻子血型丈夫配合血型丈夫不配合血型OOA、B、ABAO、AB、ABBO、BA、ABABO、A、B、AB--Rh(+)Rh(+)、Rh(-)--Rh(-)Rh(-)Rh(+)对RhHDN来说:妻子为阴性，丈夫为阳性时为不合。D抗原免疫性最强，最主要考虑D抗原。

母血清抗体检测

免疫性抗体-免疫性抗体+

孕7、8月时复查抗-A（B）抗体抗D抗体*

1：32～1：64

或持续上升

有可能发生ABO-HDN

羊水穿刺了解受累程度胎儿有可能受到同种异体的血型抗体损害≧1:256或持续上升4倍以上

≧1：642.孕母血清抗体检测

*孕妇检出IgG类Rh抗体，原则上胎儿就有可能受害。

*检出IgG类Rh抗体后，如果夫妇该Rh血型不配合，应定期测定抗体效价，如持续升高，则胎儿受害可能性增大。3.羊水检查（B超下羊膜穿刺）估计宫内溶血程度和胎儿的全面情况的最好方法是进行羊水检查。羊水血型物质：鉴定胎儿血型羊水中胆红素：反应胎儿肝脏功能成熟度及溶血程度，羊水随着胎儿月份的增加和HDN的发展黄色加深。卵磷脂/鞘磷脂比例：判断胎儿肺成熟度，＞2提示成熟，对早产儿的存活能力判断。（二）产后新生儿检查血常规检查：Hb↓，RBC↓，Ret↑,出现有核红细胞。血胆红素测定：﹥205.2μmol/L血型检查：胎儿ABO血型鉴定可用羊水，Rh血型鉴定需取胎儿血。抗体效价血清学检查血清学检查证明患儿红细胞已被免疫性抗体致敏出生后还有无不完全抗体直抗试验释放试验游离试验1.直接抗人球蛋白试验检测新生儿红细胞膜上是否被不完全抗体致敏（包被）；阳性是诊断HDN的证据。直接抗人球蛋白试验结果及意义反应强弱意义ABO-HDN较弱或阴性，不超过+结果仅作参考Rh-HDN一般≧++对诊断起决定作用ABO：

新生儿RBC抗体释放+

Rh：

新生儿RBC抗体释放+加热*乙醚**A、B、O

型RBC（指示RBC)Rh的6种标准O型红细胞2.放散试验①放散液中检出抗体阳性反应+②新生儿红细胞存在相应抗原

诊断HDN的主要依据3.

游离试验检测新生儿血清是否存在能与红细胞结合的不完全抗体（间接法）将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂病人血清RBC抗IgG间接抗人球蛋白试验新生儿血清中有不完全抗体检出的抗体能够和新生儿红细胞反应阳性结果阳性可考虑HDNABO-HDN：检测新生儿血清中是否有能与A、B、O型红细胞反应的游离IgG血型抗体。Rh-HDN：用患儿或母亲血清与一组谱细胞反应，检测游离抗体（母亲血清多、易抽取、抗体效价高，HDN的新生儿血中抗体来源于母亲）。六、诊断

产前诊断：

凡既往有原因不明的死胎、流产、输血史、新生儿重症黄疸史的孕妇，应作夫妻ABO和Rh血型检查，孕妇血清特异性IgG抗体检查。若IgG抗A或抗B≧1:64和（或）Rh抗体效价持续上升，提示可能发生HDN。

产后诊断：

母婴血型不合，新生儿黄疸出现早，呈进行性加深，Coombs实验或抗体释放试验阳性即可诊断。七、预防与治疗HDN的治疗，从产前到产后，均需妇产科和小儿科医师密切配合，妥善处理。已发生新生儿高胆红素血症的患儿，应尽快作婴儿及双亲血型血清学检查，找出婴儿黄疸的原因及受害程度，以便尽快采取相应措施进行治疗。（一）妊娠前准备（二）妊娠期处理（三）新生儿治疗1.ABO血型不合的夫妇

无特殊准备；但若曾发生过死胎或重症HDN的孕妇，若抗-A（B）效价≧1：64，近期不宜妊娠。2.Rh血型不合的夫妇

大多无需特殊预防（第一胎不发病）；曾分娩过RhHDN患儿的妇女，如体内RhIgG抗体效价持续上升，近期不宜妊娠。（一）妊娠前准备（二）妊娠期处理1.提前分娩2.血浆置换3.宫内输血4.药物治疗ABO血型不合

妊娠期定期复查抗体效价Rh血型不合Rh阴性孕妇既往有不明原因的死胎流产、输血史、新生儿重症黄疸史，若效价≧1：64，羊水胆红素高，提示HDN可能性大。如卵磷脂/鞘磷脂＞2，可提前分娩。1.提前分娩2.血浆置换孕期Rh抗体效价持续增高≧1：128，但胎儿肺发育尚不成熟，可把孕妇体内含有与胎儿红细胞相对应的IgG抗体的血浆用正常人的血浆置换，以减轻胎儿受害程度。Hb＜85g/L，胎儿水肿，胎儿肺发育不成熟，可用与孕妇血清不凝集的悬浮红细胞在B超引导下静脉输注。3.宫内输血4.药物治疗黄疸茵陈冲剂