导言骨科手术学

导言骨科手术学第一页，共三十一页，2022年，8月28日胡兴山原辽宁中医学院附属医院骨科主任、教授、硕士生导师、骨伤专业办公室主任、原中国中西医结合学会辽宁省分会中西医结合骨伤委员会主任委员、《中国骨伤》《中医正骨》《中国中医骨伤科杂志》编委《中医骨伤科发展史》主编第二页，共三十一页，2022年，8月28日刘元禄主任医师教授硕士及博士生导师、全国著名中医专家、辽宁省中西医学会骨伤科分会主任委员、辽宁省中医药学会常务理事中国中医药学会骨伤科分会理事、中国高等中医院校骨伤科教育研究会理事、辽宁省中医药学会理事、《中医正骨》、《辽宁中医学院学报》编委、辽宁省医疗事故鉴定委员会委员第三页，共三十一页，2022年，8月28日第四页，共三十一页，2022年，8月28日导言一、概述（一）定义：研究人体脊柱、四肢骨与关节及软组织损伤、筋伤、骨病的手术治疗的一门学科。（二）内容1~7章骨伤科手术学基础

8~14章特殊手术13~19章四肢各部位及脊柱局部解剖、手术（三）特点1、实践性强切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。2、规律性强局解及入路。3、发展快内固定材料及手术器械。第五页，共三十一页，2022年，8月28日春秋战国时代《黄帝内经》截趾术------脱痈砭石、铍针------疵痈（化脓性膝关节炎）

第六页，共三十一页，2022年，8月28日汉代

麻沸散

曼陀罗花1斤生草乌、香白芷当归、川芎各4钱南天星1钱第七页，共三十一页，2022年，8月28日隋代创口异物清除－

清创术用线缝连碎骨－

骨折内固定术外伤性肠断裂－

肠吻合术第八页，共三十一页，2022年，8月28日唐代《仙授理伤续断秘方》切开复位手术治疗骨创伤第九页，共三十一页，2022年，8月28日元代《世医得效方》载骨科手术器械：

钳、凿、刀、剪、桑白皮线。第十页，共三十一页，2022年，8月28日明代对脱疽的手术，主张先在患趾上方“拈线缠扎”，继用“利刀顺节取患指(趾)”；陈氏倡导脓成切开，位置宜下，切口够大，腐肉不脱则割，肉芽过长则剪；善于应用刀针手术及腐蚀药；骨痈“化脓性骨髓炎”的临床表现----死骨形成后慢性期的局部表现、死骨出尽才能愈切开清除死骨的手术疗法。绳、绢袋作止血带，缚扎四肢止血----肢体创伤大出血的止血方法。第十一页，共三十一页，2022年，8月28日清代止血带应用于截肢术江考卿“即以别骨填接”----植骨术第十二页，共三十一页，2022年，8月28日三、正确认识手术疗法

（一）重要性：但非惟一手法。(二)损伤性：严格掌握手术指征“能中不西，先中后西，中西结合。”

（三）风险性：麻醉；术中；术后。

（四）集体性：第十三页，共三十一页，2022年，8月28日四、学习要求

（一）掌握三基----基本理论、基本技能、基本操作（二）逐步积累----手术的适应症、术前准备、术中注意事项、术后处理等（三）多看，多练，多实践

附参考书１《临床骨科局部解剖学》郭世绂天津科技出版社

2《坎贝尔手术学》四版３《实用解剖图谱》４《骨科手术学》王桂生人民卫生出版社第十四页，共三十一页，2022年，8月28日术前准备（以选择性手术为例）一.术前讨论手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素三.术前备皮清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲方法灭菌消毒：消毒，包扎术区备皮范围：脊椎颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线胸:乳头到髂嵴腰:腋窝到骶尾四肢上肢:肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线肘:肩峰到腕前臂:上臂中部到手手部:肘到手指下肢髋:肋弓到膝,过中线大腿:髋到小腿中部小腿:腹股沟到踝

第十五页，共三十一页，2022年，8月28日术前准备（以选择性手术为例）一.术前讨论手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素三.术前备皮清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲方法灭菌消毒：消毒，包扎术区备皮范围：脊椎颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线胸:乳头到髂嵴腰:腋窝到骶尾四肢上肢:肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线肘:肩峰到腕前臂:上臂中部到手手部:肘到手指下肢髋:肋弓到膝,过中线大腿:髋到小腿中部小腿:腹股沟到踝

第十六页，共三十一页，2022年，8月28日无菌操作一，消毒(皮肤灭菌)(1)区域:切口周围15cm的区域（普外）同备皮区域（骨科）（２）用药：面部，会阴部，婴幼儿用１％新洁尔灭，其余用３％碘酊，７５％酒精（３）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒（４）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端二，铺巾（１）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。（2）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单）（3)常见部位三，保护切口（1）术肢套无菌棉织套或缝皮帕（2）切口部位贴无菌透明膜四，手术人员无菌操作规划第十七页，共三十一页，2022年，8月28日术后处理一.全身（一）观察生命体征至平稳（床旁监护仪）（二）继续输液维持血容量（三）常规应用止痛剂（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸（五）麻醉反应二.局部（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）（二)观察患肢血循环及感觉运动功能（三）及时拔出引流条（四）防止固定物压迫（五）抬高患肢三.术后医嘱（一）观察生命体征至平衡：测BP,P,R（二）度冷丁50mg肌注，必要时（三）液体及抗菌素（四）恢复进食时间第十八页，共三十一页，2022年，8月28日1.开放性骨折的分类（Gustilo）－三型分类法1型2型3型ABC创口大小1cm以内1cm以内污染程度轻度中度严重污染软组织损伤轻度中度广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经骨折部可被覆盖骨折部需植皮覆盖损伤动脉需缝接皮肤压挫伤无轻度－中度骨折类型横型短斜型粉碎骨折严重粉碎骨折第十九页，共三十一页，2022年，8月28日2.开放性骨折的三度分类法1度：创口<3cm，软组织损伤轻微，无明显污染和骨折端外露2度：创口3－15cm，软组织损伤中等程度，污染明显和折端外露3度：创口>15cm软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤第二十页，共三十一页，2022年，8月28日清创术一.损伤部位1.上肢:手部及前臂较多见，上臂，肩部次之2.下肢：足部及小腿多见，大腿次之二.损伤类型1.碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重2.穿破伤：断端多回缩，有潜在危险3.撕脱伤：组织缺损，挛缩4.切剖伤：伤口整齐，污染轻三.术前检查1.生命体征是否平稳2.有无合并脏器损伤3.有无多发性损伤4.患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红5.患肢远端感觉第二十一页，共三十一页，2022年，8月28日清创术四.手术步骤（一）.清洁创面1.冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮2.刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗3次3.冲洗：2－3％双氧水，NS冲洗（二）.清除创伤组织重新洗手后，消毒铺巾1.扩创：1型开放性骨折尤需注意关节：非关节：沿纵轴2.清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，NS冲洗3.缝合：（1）深筋膜：可不缝合（2）皮肤：一期：伤后6－8H手术，污染轻延期：污染重者，仅部分缝合，4－7日后炎症消退再缝二期：污染重，超过10h手术，敞开创口，待炎症消退再缝

第二十二页，共三十一页，2022年，8月28日清创术五.手术要点1.彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉2.尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经3.双氧水反复冲洗4.常规放置引流物5.无张力缝合6.根据清创时限，伤情确定缝合方式7.及时使用第二十三页，共三十一页，2022年，8月28日清创术六.术后处理1.固定骨折：石膏托2.抬高患肢3.更换敷料：术后第一日更换1次，然后至术后4－5日更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。第二十四页，共三十一页，2022年，8月28日七.AO组织治疗开放性骨折的四项原则1.应用内固定或外固定一期稳定骨折端2.强调分步清创和对伤口的充分灌洗3.开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口4.入院后立即应用抗生素第二十五页，共三十一页，2022年，8月28日(二).AO理论与方法的进展：成立于1958年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立（一）AO组织初期的目标，原则，技术1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复。

西医原有的骨折治疗方法是在华·琼“绝对静止，广泛固定”的原则指导下，采用内固定＋牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢体制动的时间长（3－6月），并发症（如关节强直、肌萎、骨质疏松、压疮、功能恢复差等骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈合，功能未康复）

第二十六页，共三十一页，2022年，8月28日(二).AO理论与方法的进展2.理论：（1）生命在于运动，运动即是生命。——强调运动在创伤治疗中的重要性，可视为生命的一部分（2）功能性康复。即骨折愈合时肢体功能即应恢复第二十七页，共三十一页，2022年，8月28日(二).AO理论与方法的进展3.原则：（1）骨折处严格的解剖复位（2）骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何外固定）（3）伤肢早期无痛性功能锻炼（4）骨折直接愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂

新生骨充填骨折端间微小间隙内直接成骨