康复医学之轮椅评估及轮椅技巧训练

轮椅评估

及

轮椅技巧训练概述医学特别是急诊医学的发展使得更多的患者延长生命；交通事故和工伤等因素不断的增加；生活水平的迅速提高和自我保健意识与方法及精神文明发展之间的矛盾；残障人数和比例增加。1957年，英国著名的脊髓损伤专家Guttmann：“下肢不行可以用上肢行走”；”不要为失去的部分叹息，重要的是发挥剩下部分的功能”。所以，轮椅是患者的腿。偏瘫和其他残疾患者呢？对永久残疾患者来说，轮椅技能关系着患者能否真正回归社会。选择轮椅的方法轮椅是患者的代步工具，是他们生活上必不可缺的，所以在选轮椅时要十分慎重选择轮椅的方法长期使用者，经过医生与治疗师商讨之后再选定，必要时考虑定制。选择轮椅时要考虑残疾的种类、性质、程度、年龄、使用场所、职业、生活方式等，决定轮椅类型，然后再选定各种部件。选择轮椅的方法不同残疾要根据残疾种类及程度选用轮椅，首先判定乘坐者的运动、感觉、认知功能以及对使用轮椅的态度、身材、转移能力、生活方式等为其选择合适轮椅的技术。1．根据驱动轮椅的能力重点考虑上肢和手功能、体能、年龄、认知功能等。双上肢和双手功能良好、且心肺功能良好的患者，宜使用手动轮椅。颈髓损伤上肢肌力基本丧失的患者，虽无驱动能力，但某一部位仍有微弱的肌力，应使用电动轮椅。2．根据移乘轮椅能力两上肢肌力弱，虽能驱动，但上下轮椅困难者，可以用有装卸式扶手的轮椅。3.根据患者姿势和肢位髋关节伸展位挛缩者：因慢性类风湿性关节炎，外伤，异位骨化等，髋关节呈伸展位挛缩时，应用靠背为可调节式，使髋关节角度能够保持伸展坐位。膝关节有伸展位挛缩者：同上病因而膝关节呈伸展位挛缩者，其处方中的脚踏板应为可调节式。4．根据用途和场所体育运动用轮椅：应该根据躯干功能情况选择。轮椅的扶手、靠背高低，运动轮椅没有闸。在城市里用轮椅：因为城市路面平坦，应用标准型轮椅，前脚轮直径6~13cm即可，轮胎应是实心的，大轮为充气或实心胎。路面情况差时用轮椅，前脚轮至少要20cm，应是充气式轮胎。自己驾驶汽车而且能上下汽车，可将轮椅放在后排座位上或放在身旁，所以轮椅要轻，并为折叠式或可拆解式。轮椅选用驱动能力颈髓损伤者用电动轮椅，借某部位微弱肌力使用。C6、7有伸肘功能，手握困难，改造轮圈：安装推把，推把加粗，水平推把，垂直推把等完全不能操纵轮椅者：上肢肌力完全丧失者，智力障碍严重者----电动轮椅、智能轮椅只有一只手可用者：多发性神经炎、脊髓型小儿麻痹症等----单手轮椅单手、单脚可以用时：脑血管意外、脑外伤所致偏瘫----普通轮椅移乘能力上肢肌力弱者，上下轮椅困难，用装卸式扶手。脚踏用可拆卸外开式方便接近床椅上下轮椅。患者姿势和肢位髋关节伸展挛缩者，靠背为可调式，膝关节伸展位挛缩者，脚踏需可调。双下肢瘫者，防脚滑落，需有腿拖带或踏板足跟套。合适坐垫防压疮，坐位稳定性差者，考虑安全带。用途和场所运动轮椅：根据躯干情况，选择扶手靠背等，但无刹车城市环境：可用标准型轮椅，前脚轮13cm实心，大轮

充气式。农村路面差：前脚轮大于20cm充气式自己驾车者：轮椅折叠并可拆卸。轮椅的结构、功能和种类1、手动轮椅的结构、名称和功能大轮、手轮圈、前脚轮、靠背、手握把、椅座、扶手、制动器、腿托、脚踏板等。轮椅架是轮椅的核心部分，有固定和折叠式两种。车轮

大轮承载主要的重量,直径有51、56、61(24英寸)、66cm数种。除了少数使用环境要求而用实心轮胎外，多用充气轮胎。

轮胎有实心的、有充气内胎和无内胎充气型三种。实心型在平地走较快且不易爆破，易推动，但在不平路上振动大，且卡入与轮胎同宽的沟内时不易拔出；有充气内胎的较难推，也易刺破，但振动比实心的小；无内胎充气型因无内胎不会刺破，而且内部也充气、坐起来舒服，但比实心者较难推。

小轮通常采用实心较多，有时也会用充气的。

直径有6、12、15、18、20cm数种，直径大的小轮易于越过小的障碍物和特殊的地毯,农村地区宜选用较大充气轮胎，但直径小转弯方便。正常小轮在大轮之前，但也有小轮放在大轮之后，可节约转动空间，适于室内使用。手轮圈直径通常比大轮直径小2英寸(5CM)，管材直径通常为2厘米。根据不同残疾类型可以将手轮圈进行改造，做到防滑、用手掌力量推动轮椅。

（1）在手轮圈表面加橡皮等以增加磨檫力，加粗推把,用于手指不易握拳的患者 （2）沿手轮圈四周增加推动把手（knob）

①水平推把（前臂可旋前）

②垂直推把（前臂中立位）制动器大轮应每轮均有刹车，偏瘫者用单手刹车，但也可装延长杆，操纵两侧刹车。脚踏板支撑下肢，调节臀部压力，减轻下肢水肿。要根据患者小腿的高度调节好脚踏板的高度。外开式、装卸式、高度可调式、固定式腿托防止腿向后滑落而设计的，或可用脚跟后环横带式腿托、挡板式腿托扶手

扶手的高度为从椅面到肘（弯曲90°）的距离再加1吋，太高---耸肩（shoulderup），太低---圆背（roundback）。装卸式、固定式、翻转式、写字台式

靠背高度以能夠支撑患者的背部，不妨碍患者的动作为原則

有高低之分还有固定和角度可调之分标准靠背高度在腋下的5——10公分，躯干有较大的活动范围和灵活性，要求躯干稳定性好。

高靠背适用于高位截瘫患者，可有头靠。

一般高度不低于患者的肩胛，否则背部感到不适。但运动轮椅可有例外，因为运动员需要的活动范围很大。靠背角度

轮椅的靠背角度是可调的，适用于颈髓损伤的患者，对于髋关节伸展挛缩的患者也适用。角度一般在5~80/85度。

后倾位靠背适合体位性低血压、颈椎脊髓损伤、手术早期虚弱患者。坐垫坐垫过硬、过软都会使臀部的压力过于集中在坐骨结节或周围，长久会引起压疮。坐垫的材质应是由均匀分散压力的特性和软硬适度的、透气性良好的材料制成，一般由特殊泡沫塑料、高分子聚合凝胶等，另有硅胶垫或充水充气垫选用避免压疮。辅助装置1.

靠头：固定头、颈之部位，防止其左右摇摆。2.

安全带：固定上身躯干，防止向前傾倒。3.

活动椅背：可坐卧两用。4.

活动桌板：可放置物品或教学、用餐使用。5.

大腿分隔垫：可分开痉挛扭曲紧靠的大腿。6.

小腿靠板：防止小腿向后滑落。7.

傾斜坐垫：防止身躯向下滑落。8.活动踏板：方便上下坐椅及腿部摆置。

轮椅处方要根据患者的残疾种类、障碍程度、年龄、职业、生活方式和用途类决定轮椅的类型和轮椅各个部位多功能。轮椅处方表格姓名年龄

病案号住址：临床诊断：残疾诊断：使用类型：成年人未成年人普通人截肢者运动员使用者形体参数：坐宽cm，坐高：cm，坐长：cm坐位的臀、足平面距离cm，体重：Kg驱动方式：手动（双手、单轮：左、右），电动（手控、颌控、其他）大轮尺寸：cm，小轮尺寸：cm，轮胎：实心充气座位：软硬其他，靠背：普通高背有枕靠背可调扶手：固定装卸反转式写字台式脚踏板：外开式装卸式高度可调式固定式其他说明：

选用轮椅时最重要的考虑因素是轮椅的尺寸。乘坐轮椅者承受体重的主要部位为臀部坐骨结节周围、股骨周围、帼窝周围和肩胛骨周围。轮椅的尺寸，特别是座位宽窄、深浅与靠背的高度以及脚踏板到座垫的距离是否合适，都会使乘坐者有关着力部位的血液循环受影响，并发生皮肤摩损，甚至压疮。此外，还要考虑患者的安全性、操作能力、轮椅的重量、使用地点、外观等问题轮椅选用的高度参数脚踏：距离地面约5CM座位高度：根据大轮和脚踏高度确定，一般大轮24in，10cm座垫，座高40cm。扶手：坐位时肘屈曲90度时前臂下缘到座面的距离加1寸（2—3CM）靠背：标准高度在腋下的5——10公分或到肩胛骨中央部。大轮半径：24英寸约61CM小轮半径：直径有12、15、18、20cm数种座高座位的高度是根据大轮直径大小、脚踏板的高度（根据小腿的长短）来决定的。为了预防压疮所用的座垫的高度也一定要考虑进去。对于截瘫患者来说轮椅大轮24in，10cm厚的座垫，采用座高40cm的情况比较多。但是对身材较矮小的患者时，则用20in或22in的大轮。可以这样考虑座位的高度，脚踏板离地面5cm，坐在座位上，大腿与座位前缘之间有2.5cm的空隙，即可确定座位的高度为合适座宽坐位时两侧臀部最宽处的距离再加5cm为合适座深座位的进深就是从座位的前缘到靠背的距离。测量时患者要采用正确的坐姿，腰部接触在靠背上进行测量。但是如果躯干平衡能力差，不能采用正确的坐姿，那么就在患者安全、舒适的姿势位置进行测量，避免让患者勉强采用正确的姿势而发生危险。轮椅的进深的合适长度是在坐位时，臀部向后最突出处至小腿腓肠肌间的水平距离再减5cm，一般为41cm～43cm座位的倾斜角度通常座位的前缘比后缘高4cm，角度大约在3°以下都是可以的。但是也有为了容易抬起前脚轮或躯干向前屈时保持安稳，座位的角度更大一些的情况也是有的。但是不能因为加大座位角度而容易发生轮椅向后翻倒和造成压疮的现象出现。扶手的高度扶手合适的高度为肩部放松的状态下，肘屈曲90°，扶手比肘高2.5cm为合适。但一定要将座垫的高度计算入内。靠背的高度低靠背的高度通常测量从座椅面到腋窝的实际距离再减去10cm。高靠背的高度是测量从座椅面到肩部或后枕部的实际高度。在躯干稳定性良好的情况下，可将靠背的高度降低到30cm左右，也就是靠背的高度支撑在腰的部位，这样能够扩大身体的活动范围，活动起来比较灵活。大轮轴的位置一般来说大轮轴的位置在背管的垂直下方，可稍靠前或后，如果大轮轴的位置靠前一些，则驱动轮椅较为轻快，转弯也灵活，但容易向后翻倒，需要较好控制身体重心的技术。如果大轮轴的位置后移一些。可使身体重心前移，轮椅不易向后翻倒，但转弯费力，手臂驱动轮椅的动作不合理，比较吃力。双大腿截肢者使用大轮轴的位置较靠后的轮椅。截瘫患者使用轮椅的区别在截瘫患者中，胸椎损伤和腰椎损伤在躯干平衡能力上有差别。对于坐位平衡能力差的患者来说，靠背的高度与扶手的高度是非常重要的。选择时要将轮椅扶手、脚踏板的形状及尺寸作为患者身体的一部分来看待。座垫完全性脊髓损伤的患者，损伤平面下感觉丧失，所以一定要使用座垫来预防压疮。但坐骨患有压疮，有时还须坐轮椅时，可以将座垫后中部削减下去一块，减轻对坐骨的压迫。座垫泡沫塑料垫：有一定均压作用，价格便宜，但透气、散热、吸湿性较差，常需配合透气透水性好的垫套；凝胶垫：有非常好的均压作用，但透气、吸湿性差，最好配合羊皮垫使用；纤维垫：柔软易滑移，有一定的透气性、散热性、散湿性，与泡沫塑料垫配合使用效果更好；充气垫具有很好的均压性、透气性及散热性能，有助于稳定坐姿，长时间使用可改善或矫正不正确的坐姿；破损后能修补，有污渍时还可以擦洗；充水垫：均压性好，可降低皮肤组织的温度而减少形成压疮的机会，但易破损；羊皮垫：有良好的透气性、吸湿性、散热性及舒适性，可防止汗液浸渍皮肤，适于制作各种衬垫。轮椅的种类普通轮椅运动轮椅电动轮椅智能轮椅普通轮椅运动轮椅运动轮椅包括竟速轮椅、篮球轮椅、网球轮椅、射击轮椅、击剑轮椅、越障碍赛轮椅等。运动轮椅的特色是有牢固的支架、轻巧、靠背与扶手低，使患者上半身活动受限制减低到最少且没有刹车装置。运动轮椅的轻质金属或合金，总重量介于9至11公斤，大轮的直径不大于68公分如：竞速轮椅大轮重量轻，其和骨架之结合从正面看有一点外八字型（上窄下宽），其目的是扩大与地面接触的面积以增进稳定性，小轮子只有一个，直径比一般标准轮椅大，但稳定性好，方向的自动调控能力差。其他运动轮椅前轮小，可控性强。竞速轮椅射击轮椅击剑轮椅射箭轮椅乒乓球轮椅网球轮椅羽毛球轮椅橄榄球前锋用轮椅橄榄球防守用轮椅跳舞轮椅橄榄球轮椅篮球轮椅残疾手摇车电动轮椅3、电动轮椅与普通轮椅的差异

（1）电动轮椅的轮子较厚，而且比一般型的轮子小。（2）电动轮椅有一个操控杆或是操纵钮（3）电动轮椅的坐椅下有个电动装置电动轮椅的装置：

电动驱动装置

变速机构分有级变速和无级变速两种

刹车机构大多采用马达反转的作用

蓄电池控制机构有手控、头控、舌控、颊控、颏控、气控、声控等。除手控外，其余各种控制用于四肢瘫患者。C4及以下损伤，呼吸肌仍有功能时尽量用气控，C4以上损伤，呼吸功能差，可选用头、舌、颊、颏、声控等控制形式，但以颏控为多。电动轮椅适用人群：手功能差，（如颈髓损伤）不能独立驱动轮椅（脑瘫患者）身体虚弱没有力量驱动轮椅可站立电动

轮椅.avi电动轮椅智能轮椅智能轮椅人工智能和图象分析传感技术后轮直立，爬上楼梯依靠内置陀螺仪控制平衡座宽

大转子到左右两侧挡板各有2.5CM的空隙。座长（进深）：坐垫前缘到靠背距离

自然屈曲的膝关节后面到座位的前缘距离为2.5——5CM，腰部接触靠背进行测量。座位的倾斜角度

通常座位的前缘比后缘高4厘米，角度在3度以下。大轮轴位置：一般在背管下方。轮椅训练的意义L3以上脊髓损伤、偏瘫患者等下肢残障或截肢的患者基本都需借助轮椅生活，尤其是远距离空间转移。意义：日常活动范围增大，提高自理能力；体质提高，生命延长；社交增加，增强信心；回归社会，造福家庭、个人和社会。目的：使之轮椅操控自如，有成为其身体一部分的感觉和成就感。轮椅训练按循序渐进的原则分为四部分：轮椅基本技术动作练习轮椅技巧动作练习轮椅体育运动社会实践轮椅训练的步骤与方法在轮椅上的正确坐姿

头颈正直、脊柱伸直、保持正常的生理曲线、骨盆位置要端正、膝关节位置要求髌骨正向前方、两脚尖也要正对前方。长期不良坐姿会导致倾斜、脊柱Ｃ型、Ｓ型、髋或踝关节畸形等。可对镜练习，正确坐姿。手握手轮圈的姿势

用大拇指和大鱼际的部位压扶在手轮圈的正上方，其余四指在手轮圈的下方。肘关节不要过大外张，以免影响腕关节的活动。肘关节的初始屈曲角度约90度。手的握点在圈的10点位。制动器的使用方法

在做上下轮椅或其他转移动作时，另外在上下坡道想停住时，一定要使用制动器，防止轮椅滑动。颈髓损伤者可利用制动装置转弯。4、向前驱动轮椅时手和臂的动作在平地上推动轮椅时，臀部坐稳，身躯保持平衡，头仰起，向前。双臂后伸，肘关节稍屈，手抓轮环后部，双臂向前提肩，屈肘。此时身体略向前倾，多次重复，由于上身产生的前冲力使手臂力量增强。

有腰背肌功能、坐位平衡好者驱动轮椅的方法

腰段以下脊髓损伤者躯干肌力较好，驱动轮椅时刻驱赶前屈，配合两臂向前下用力，手松后屈肘提肩，躯干直立，肩关节伸展后手再次握住手轮圈开始下一次驱动。

驱动力量大，速度快，前轮负重多，重心前移明显，需注意安全。躯干无前屈时由于大力量导致的加速度大，容易出现后倾。无腰背肌功能、坐位平衡差者驱动轮椅的方法胸段脊髓损伤患者坐位平衡差，需稍高靠背，臀部稍前移，保持平衡。由于躯干力量差，主要靠两臂力量驱动轮椅。颈髓损伤患者驱动轮椅的方法手的抓握能力丧失，靠虎口或掌用力，可对手轮圈改造。Ｃ６以下肱三头肌有力，可利用伸肘力量驱动，需带防滑手套。Ｃ５损伤无肱三头肌力，无法伸肘，需电动轮椅，也可以用提肩和屈肘力量。手上缠绕防滑手套，驱动改造的轮椅。8、向后驱动轮椅的方法轮椅在平地上倒退：

(1)双臂在轮把之间绕过椅背，伸肘置双手于手动圈上前部１０点位。

(2)倾身向后，双手向后用力提拉至１２－１点位。两手的运动距离要长，频率低，用力一致，防曲线。

(3)对于不能将轮椅推上斜坡者，亦可运用这一方法使轮椅倒上斜坡。9、躯干前后倾与驱动轮椅上下坡的姿势10、轮椅转弯时身体重心的移动11、轮椅静止原地转弯12、行进中轮椅的急停动作13、抬前轮练习

这是一项基本轮椅技巧，其方法有两种:（1）治疗人员直接在轮椅后进行保护

①指导者把患者放在平衡位；②向前驱动时，轮椅向后倾。③向后拉轮椅时，轮椅回到直立位。④非接触性保护让患者反复体会，掌握住平衡要领。

用安全装置，患者独自练习用后轮保持平衡。

（2）用绳索保护

绳索悬挂在高处，绳索的两端拴在轮椅的扶手上，要求绳索的长度使轮椅不能倒在地上，工作人员比较省事，但需患者自我体会，掌握较慢14、轮椅翻倒的自我保护方法

很多高超的轮椅技巧，包括用后轮维护平衡驱动轮椅，这些活动都有翻倒的危险。患者在进行这些动作中，不小心移过了重心，轮椅就会翻倒，一般情况下有两种危险：１、患者头着地；２、下肢瘫痪者腿部失去控制而击伤脸部。预防练习１、无腹背肌患者：头转向左(右)侧，右(左)手握住轮椅对侧扶手，左(右)手向轮椅后侧地面支撑。三个动作要几乎同时进行，速度要快。2、有腹背肌患者：后倾时迅速反应，左手抓住右侧扶手，头屈曲，躯干向前靠近大腿，轮椅把手着地。轮椅训练方法1~12为轮椅基本技术动作13~37为轮椅技巧动作使用前检查规格、尺寸与处方是否相符；各紧固部件是否拧紧无松动；各操作部件是否灵活可靠；轮椅打开、折叠是否顺利；刹车装置是否灵活、有效可靠；脚踏板的开合是否灵活，打开后固定是否牢固；四个车轮是否均着地；脚轮转动是否灵活；大车轮转动是否平稳灵活；两侧用同样的肌力向前推动轮椅时能否直线前进；座席及靠背是否紧绷、无污染和破损；乘坐是否舒适。乘坐轮椅前准备排空大小便；移去障碍物，准备好必要的操作空间；打开轮椅并移动到方便转移的位置，使两个转移面尽可能靠近且高度相同、稳定或用转移板相连接；关紧车闸，抬起脚踏板。（一）在轮椅上的正确坐姿

（二）手握轮椅手轮圈的姿势（三）闸的使用方法（四）手和臂在刹车时的基本位置（五）向前驱动轮椅时手和臂的动作（六）坐位平衡好的患者驱动轮椅方法

（七）坐位平衡差的患者驱动轮椅方法

（八）颈椎脊髓损伤者驱动轮椅方法

（九）向后驱动轮椅的方法（十）轮椅转弯时身体重心的移动（十一）轮椅静止原地转弯（十二）轮椅快速行走时的急停动作（十三）抬前轮练习（十四）轮椅翻倒时的自我保护方法（十五）轮椅向后翻倒回到正常位的方法（十六）从地面至轮椅的练习方法（十七）从轮椅至地面的练习方法（十八）抬前脚轮向前行走（十九）抬前脚轮的向前曲线走（二十）抬前轮原地旋转（二十一）抬前脚轮后退行走（二十二）驱动轮椅各种图形行走（二十三）后退行走接连向前行走（二十四）绕障碍物计时赛（二十五）轮椅在面积窄小地方调整方向的方法（二十六）上台练习（二十七）下台的方法（二十八）驱动轮椅上坡（二十九）下坡道的练习方法（三十）上电梯的方法（三十一）下电梯的方法（三十二）坐轮椅上楼梯的方法（三十三）坐轮椅下楼梯的方法（三十四）轮椅到床面转移脚踏板开合轮椅到马桶的转移后移坐上马桶浴缸浴缸汽车驾驶室（三十五）利用滑板从轮椅床转移方法（三十六）坐轮椅开、关门的方法（三十七）坐轮椅通过狭窄门廊临床训练步骤平地轮椅驱动上坡轮椅驱动下坡轮椅驱动后轮独立跨越沟、坎、水管等障碍临床训练步骤上一级台阶下一级台阶上楼梯下楼梯上扶手电梯下扶手电梯容易忽视的关键点------减压技术患者坐在轮椅上用上肢支撑身体抬起臀部、或用一侧上肢支撑减压，双侧轮流进行。一般每隔20分钟左右进行一次。容易忽视的关键点------减压技术注意事项乘坐轮椅时任何停止时间必须刹