普外科微创进展

普外科微创进展

InnovativeHighlightsofMedicinein21stCentury21世纪医学三大创新亮点

腔镜（微创）技术

试管婴儿生物医学工程一、微创外科的涵义

外科的烦恼1.疼痛2.创伤3.瘢痕1983年，英国泌尿内镜外科医生Wickham目前对微创外科的定义：微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统手治疗的远期效果，而在治疗近期，患者的生活质量远远优于传统的治疗手段。微创外科的优点1.恢复快：2.疼痛轻：3.瘢痕少：4.住院时间短：5.切口小、美容效果好MISDerivedFromtheMicroinvasiveConceptofConventionalSurgery遵循传统外科的基本原则是对传统外科深刻的技术革命技术创新与理论创新不可分割不等于“小切口外科”微创外科源于传统外科的微创观念

MISToday:MoreProfoundandExtensive

核心是“以人爲本”贯穿整个医疗活动的始终保持最佳的内环境稳定状态最小的组织器官创伤最轻的全身炎症反应最理想的瘢痕愈合最好的医疗绩效“微创”的概念更加深刻而广泛

普通外科：几乎所有手术。泌尿外科：前列腺电切，经皮肾镜，膀胱镜输尿管镜诊断、取石、切除，腔镜手术。妇科手术：宫腔镜技术、子宫及其附件手术、盆腔清扫。胸科手术：肺、心、食管、纵膈脑外科：

X刀、γ刀、高能聚焦超声、脑立体定向技术、介入治疗骨外科：关节镜、椎间盘镜等腹腔镜外科手术传统的外科手术需要在腹壁切开一条10～20厘米长的切口，剖开腹腔，创伤非常大。腹腔镜微创外科手术仅仅在腹壁上插入几个0.5的细导管，将腹腔内的图像放大并清晰显示于电视屏幕上，再将细长的手术器械从腹壁导管伸入腹腔进行手术操作，腹腔镜手术与传统手术相比具有以下优点：１:术后恢复快，住院时间短。术后次日可吃半流质食物，并能下床活动，一周后可恢复正常生活、工作。２:生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕，局部美观，腹壁坚韧。３:腹腔镜摄像头具有放大作用，能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。４:手术创伤小，术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药，创口仅用创可贴即可，不需拆线。５:术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生腹腔镜手术可治疗各种腹部外科和普外科疾病，包括肝胆胰脾、胃肠道外科疾病、腹壁疝和甲状腺疾病：如胃癌、结肠癌、直肠癌、阑尾炎、肠粘连、疝气、脾肿大、胆囊结石、胆管结石、胆囊息肉、肝囊肿、肝肿瘤、肝脓肿各种腹部疑难杂症及甲状腺良性肿瘤等等。腹腔镜胃癌根治术（D2）、腹腔镜贲门癌根治术腹腔镜直肠癌根治术（TME）、腹腔镜结肠癌根治术（CME）腹腔镜全结肠切除术、腹腔镜巨结肠切除术经脐单孔腹腔镜手术（无疤痕）肛肠内镜显微手术（TEM）双镜联合（腹腔镜、肛肠内镜）结直肠癌根治术（无切口疤痕）双镜联合（腹腔镜、胃镜）治疗贲门失弛缓症双镜联合（腹腔镜、胃/肠镜）治疗胃肠早期肿瘤/良性肿瘤双镜联合（腹腔镜、胆道镜）胆道探查取石术腹腔镜巨脾切除术（二级脾蒂分离法）腔镜甲状腺切除术、腹腔镜疝修补术、微创乳腺手术

腹腔镜小肠切除术、胃十二指肠穿孔修补术、肝脓肿/囊肿切开

引流术、肠粘连松解术等……我科已开展的主要微创技术二.腹腔镜在普外科的应用现状已被广泛接受的手术：胆道系统手术胃肠外科疾病手术脾脏手术部分肝脏、胰腺手术乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术

腹腔镜手术的发展无可估量

剖妇产？

1.金标准：LC、LR……

2.暂时未被公认为金标准的手术：

3.临床试验阶段手术：

微创外科是21世纪外科的发展方向，伴随随微创外科手术技术的成熟和手术器械的不断进步，大部分手术将可以在腔镜下完成，微创外科在外科中的地位将会越来越重要。三代外科手术的划分？传统开放手术腹腔镜手术机器人手术？ⅢⅡⅠ第一代（传统开放手术）：18世纪80年代沿用至今，自然的手眼协调，直接控制手术视野。不精细、细微结构看不清、创伤大。

第二代（腹腔镜手术）：

20世纪80年代以腹腔镜胆囊切除术为标志，在许多领域取代传统手术。二维平面、配合控制、创伤较小。

第三代（daVinci机器人）：21世纪开始，成功应用于几乎所有腹部外科手术。三维立体高清图像、术者直接控制、比人手灵活、微创。昂贵、机械故障概率较大。三.普外科微创三个重要进展(一).单孔腹腔镜手术(LESSlaparoendoscopicsinglesitesurgery)(二).经自然孔道内镜外科(NOTESnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery)(三).达芬奇机器人手术(daVinciroboticsurgery)(一)单孔腹腔镜手术命名:1.腹腔镜内镜单切口手术(LESS)

laparoendoscopicsinglesitesurgery2.单切口腹腔镜手术(SILS)

singleincisionlaparoscopicsurgery

3.单通道手术(SAS:singleaccesssurgery)

4.单孔入路手术(SPS)

singleportaccesssurgery

5.单通道脐部手术(OPUS)

oneportumbilicalsurgery

6.经脐内镜手术(TUES)

transumbilicalendoscopicsurgeryLessismore?单孔腹腔镜技术难点

违背了三角分布原则：表现为所谓的“筷子效应”。暴露不佳：由于不能增加额外的套管，使单孔腹腔镜的操作视野更加不尽人意，对术者是一个极大的挑战。器械的碰撞干扰：单一通道必然造成拥挤现象。单孔腹腔镜技术难点

体形的限制：由于通道位置相对固定，遇到较高或较胖时，视野过远，操作难度加大。缝合难度大：由于器械多在交叉状态下操作，其难度必然较传统腹腔镜加大；由于只有两把器械，无法增加牵拉暴露，也在一定程度上增加了操作难度。随着器械的改进和操作技术的熟练，单孔腹腔镜会得到快速的发展和普及。

适应证1.还在临床探索阶段，尚无充分循证医学证据证实其安全性和有效性。2.已经开展：胆囊、阑尾、脾、胰体尾、肝叶、结肠、回盲部、疝修补等。3.现阶段应遵循原则(腹腔镜组专家共识)(1)主要适应证为良性疾病；

(2)应为切除标本较小，可经脐部切口取出，且不破坏脐部的美观；

(3)尽量选用无需放置引流管的手术。展望如今我们正处在科技爆炸的年代，外科技术的飞跃为我们带来了单孔腹腔镜技术，虽然其尚处于探索阶段，但具有明确的优势：无瘢痕，加强了美容效果，同时因切口减少使术后疼痛减轻，康复快，戳孔疝和戳孔感染发生的几率降低等。

(二)经自然孔道内镜外科(NOTES)概念：

经自然腔道内镜手术（NOTES）是以软式内镜为治疗工具，不经皮肤切口，而经口腔、尿道、阴道、结直肠等自然腔道置人软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，到达腹腔进行消化道壁外的腹腔疾病的微创外科治疗方法.优点：减少或隐藏手术瘢痕、减少腹腔内粘连。与腹腔镜手术相比，术后疼痛更轻、更加微创、美观的效果.通道：脐？口腔、肛门、阴道、尿道。动物试验阶段

2003年，Tsin等联合内镜经阴道胆囊切除术。2004年，美国JohnsHopkins医院首次报道动物实验，口→内镜切开胃壁→探查腹腔和肝脏活检。相关动物研究：阑尾、胆囊、脾、肝等切除、疝修补、胃空肠吻合、卵巢切除及次全子宫切除、输卵管部分切除等。

临床应用印度学者Rao等首先进行了腹腔镜辅助的内镜经胃、阑尾切除术。法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术，术中除了在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口，这是人类第一次真正意义上的临床NOTES手术。该手术计划被Marescaux命名为Anubis。随后NOTES手术在临床的应用越来越广泛。NOTES手术程序1一般准备从目前的研究报道来看，试验动物于术前均禁食、预防性应用抗生素并给予镇静剂，动物麻醉采用气管插管全身麻醉，内镜常规行严格消毒处理。NOTES手术程序2术前准备经胃途径手术开始时通常先吸尽胃内容物并洗胃，经食道放置一无菌操作通道管。而经结肠手术则多使用抗生素，灌肠排尽大便，并使用活力碘擦洗肠道完成准备。这种肠道准备技术是否合理目前尚无研究报道。NOTES手术程序3手术步骤以经胃手术为例，通道准备完成后，治疗内镜通过操作通道管送入胃腔，通常选择在胃前壁用针状刀切开作为入腹通道，气囊扩张切口使内镜顺利通过并进入腹腔。建立并维持气腹，经操作孔中插入所需操作器械(如:活检钳、抓钳等)完成探查及治疗，放气腹，撤除器械，切除组织通常和操作内镜一起取出，胃壁穿刺口缝合或闭合器等方式关闭。NOTES发展需要解决的问题尚有许多关键的问题要解决，如进入腹腔技术、闭合技术、感染预防、缝合和吻合技术及器械、腹腔内并发症、全身反应、操作系统、多学科合作等等。1缝合技术与吻合设备2空间定位及维持视野的装置3手术机器人的开发应用4教育及培训

经脐最可行。中国：

2008-5-28，友谊医院经脐单孔LC.

全国：阑尾、肝囊肿开窗、疝修补、胆道探查、脾切除、左外叶肝切除等(脐或脐缘。

2009-8-1，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜学组，C-NOTES成立（中国经自然孔道内镜外科研究小组）NOTES技术的未来展望和腹腔镜手术相比，NOTES仍是襁褓中的婴儿，大量的手术尚处于动物试验阶段，从动物试验到人体上的实施尚需要一定时间摸索和检验，仍有许多问题亟待解决，但它代表着即将到来的微创治疗的新时代，是继腹腔镜手术开展以来又一次外科领域的革命。技术挑战、设备挑战、观念挑战可以预言的是:随着技术的进步和设备、器械的改进，NOTES必将成为微创外科领域的一朵奇葩，为微创手术迎来新纪元。(三).达芬奇机器人手术

(daVinciroboticsurgery)汕头大学医学院第二附属医院普通外科陈维荣三.达芬奇机器人手术

(daVinciroboticsurgery)手术技术特点仿真器械有7个自由度，比人手更灵活.

比人手更稳，不震颤。直视三维立体高清，放大10~15倍。自行调节，直接更清看到术野。术者做姿，完成长时间手术，不易疲劳微创、恢复快。手术机器人的定义手术机器人，是一种自动的、位置可控的、具有可编程能力的多功能机械手。在人的控制下，机械手借助计算机，施行外科手术、靶点定位、药物注入、损毁病灶等任务

RobertSurgery手术机器人的发展简史AESOP手术机器人

1994年，FDA首次批准ComputerMotion公司的AESOP1000手术机器人进行手术。1996年，AESOP2000手术机器人加入声控装置。AESOP3000手术机器人的活动度增大。到1999年底，已完成AESOP手术80000例。ZEUS机器人2000年初，ComputerMotion公司发展出了ZEUS机器人Da

vinci

手术机器人2000年6月德国法兰克福大学医院秘尿外科医生利用Da

vinci手术机器人完成世界上首例内窥镜下前列腺切除根治术2001年6月，FDA批准Intuitivesurgical公司的Da

vinci

手术机器人用于腹腔镜的前列腺切除术（前列腺根除术）

手术机器人应用现状美国仅去年一年，机器人就成功完成了从各种外科手术2万例。其中前列腺切除（前列腺癌根治）8000余例，占所有前列腺切除的10％左右。目前，全世界已经有超过240台达芬奇手术机器人投入使用。手术机器人国内应用现状2003年1月，深圳市罗湖区医院完成AESOP手术机器人辅助小儿腹外疝修补术。

2004年4月，深圳市人民医院借助Zeus手术机器人，完成中国内地第一台机器人胆囊切除术。二炮总医院：肝胆等手术、培训基地Da

vinci手术机器人的构成控制台：3D成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆；机械臂平台：控制机械臂；成像系统：将摄像头信号转化为图像信号显示器Da

vinci机器人Da

vinci机器人的控制台Da

vinci机器人的控制杆

Da

vinci机器人的机械臂平台Da

vinci机器人的摄像机械臂

Da

vinci机器人的3D摄像头

Da

vinci机器人的不同机械手Da

vinci机器人机械手的“内腕”Da

vinci机器人的“内腕”为IntuitiveSurgical的专利技术，它保证了机械手的7自由度，使其灵活度达到或超过了人手的活动度。医生操作Da

vinci机器人Da

vinci机器人手术示意图机器人手术相对腹腔镜的优点操作者坐着完成手术，不易疲乏，可以更轻松的完成长时间高难度手术。避免了因为长期手术导致的疲倦和手腕颤抖。通过软件滤除了人手的震颤，减少粗糙操作造成的损伤。避免了人类心情、情感因素对手术的影响。三维成像系统，从而使手术变得容易，缩短学习曲线。机器人手术相对腹腔镜的优点内腕系统，灵活度接近并在某些方面超过人手，可以完成腹腔镜所不能完成的动作，甚至可以完成人手所不能到达的生理曲度。可以连续完成精密动作而不会产生失误.可以完成人类无法完成的超精密动作。手术时间缩短，术后感染几率<0.1%机器人手术相对腹腔镜的优点结合影像学三维重建技术，可以对复杂手术在术前进行模拟手术，保证手术的成功率。可以通过软件预设定手术区域，预防手术误损伤。可以通过记忆，准确返回上次操作区域和手术位置。可以通过Internet，实现远程手术。具有很强的军事意义。手术机器人的不足之处没有触觉,无法分辨组织的韧度,触摸血管搏动。没有温热觉,无法分辨不同体内组织间的温度差异.对大的动作有“力反馈（forcefeedback）”作用，但对精细动作却不起作用。需要助手更换机械臂。控制台与机械臂之间的无线通讯易受到干扰。问题器械问题触觉反馈体系缺失系统技术负杂、机械故障多整套设备体积庞大，安装调试比较复杂术前准备及术中更换器械等耗时较长医生与系统需要较长时间磨合问题费用问题

1.购置费用高：目前国内普遍购置的四臂高清型daVinci，总体大于2000万RMB2.手术成本高：术中专用的操作器械每10次就需强制性更换,约3500~4500美元

3.维修费用高：定期维修在腹部外科的应用几乎成功用于所有腹部手术与腹腔镜手术对比，分为三类：

1.相同效果：胆囊、阑尾、疝修补、良性胃肠肿瘤、捆扎带胃减容术等。

2.提高效果：机器人肝叶切除、复杂胆道重建、脾切除、胃结直肠癌根治、胰部分切除和胰十二指肠切除等。在腹部外科的应用3.目前腹腔镜下难于完成，唯有机器人能精准完成的一些手术。如内脏动脉瘤切除吻合、细口径的胆管空肠吻合、复杂的腹