第03章第13节肝硬化病人的护理

肝硬化病人的护理Fearnotthatthelifeshallcometoanend,butratherfearthatitshallneverhaveabeginning.J.HNewman肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V——提供营养肝A——提供氧气3概念4

一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。

临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。5

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.药物和化学毒物我国最常见发病机制6各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压标志性病理特征

肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏3～5年或更长时间；少数因短期内大片肝坏死，可在数月内发展为肝硬化。1．代偿期：症状较轻且缺乏特异性，以乏力、食欲不振为早期主要表现，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等症状，经休息或治疗可缓解。体征：肝轻度增大，质地偏硬，脾轻度至中度增大。肝功能正常或有轻度异常。临床表现失代偿期2.失代偿期（1）肝功能减退的表现1）全身表现

一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热、浮肿。还有各种维生素缺乏症表现。2）消化道症状

食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐、腹痛腹泻等，后期可出现黄疸。临床表现3）出血倾向和贫血

常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性月经过多等，常有不同程度的贫血，系肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。4）内分泌紊乱主要为肝脏对雌激素的灭活能力减退，部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤有红斑（肝掌）。肝硬化失代偿期的皮肤紫癜临床表现门静脉高压表现侧支循环建立腹水脾大醛固酮和血管升压素增多，出现水钠潴留，尿少、浮肿、腹水形成1）脾大

多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，表现为外周血白细胞、血小板和红细胞计数减少。2）侧支循环的建立和开放—-门脉高压最特异表现

①食管和胃底静脉曲张：（最常见）在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。

②腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。

③痔静脉曲张：可扩张形成痔核，破裂引起便血。门脉高压的表现3）腹水——肝硬化最突出的表现

提示肝硬化已属晚期，有明显腹胀感，大量腹水时腹部隆起、负压增高，易形成脐疝。膈抬高，可出现呼吸困难和心悸。部分患者伴有胸水，以右侧多见。

腹水形成一般较慢，如短期内腹水迅速生成，往往有明显诱因如感染、上消化道出血、门静脉血栓形成、外科手术等。门脉高压的表现肝触诊1）上消化道出血：是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑便，可引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。2）肝性脑病：是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。3）感染：由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。并发症4）肝肾综合征：病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。5）肝肺综合征：为严重的肝病、肺血管扩张和低氧血症的三联症。表现呼吸困难、低氧血症，检查显示肺血管扩张。6）原发性肝癌：若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。并发症辅助检查1）血常规：代偿期→正常；失代偿期→贫血；脾功能亢进→白细胞↓血小板↓2）尿常规：代偿期→正常；失代偿期→蛋白尿、血尿、管型尿；有黄疸→出现胆红素、尿胆原↑3）肝功能：失代偿期ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，A/G降低或倒置。4）腹水检查:一般为漏出液，并发细菌性腹膜炎时可为渗出液，腹水为血性时怀疑癌变。5）影像学检查钡餐X线：食管粘膜上有虫蚀样充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽胃底呈菊花样充盈缺损；B超、CT、MRI：肝脾形态改变，门静脉，脾静脉内径增宽及腹水6）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。X钡餐检查虫蚀样改变常用护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起

的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠

水潴留有关。3、活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水有关。4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病一般护理皮肤护理

病情观察腹水护理

护理措施1．休息与活动代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。2．饮食护理给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，多食新鲜蔬菜和水果。一般护理①准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。②密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。③注意有无呕血和黑便，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。

病情观察

黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。皮肤护理1．体位轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，减轻水肿。大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。腹水护理

2．限制水、钠摄入：遵医嘱给予低盐或无盐饮食，氯化钠限制在1～2g/d；进水量限制在1000ml/日左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。3．用药护理：主要使用螺内酯和呋塞米，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。利尿速度不宜过快，避免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。若利尿剂治疗无效可应用导泻药，如甘露醇20mg，l-2次/天。腹水护理

4．腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输为减轻症状可行穿刺放腹水，但会丢失蛋白质，且短期内腹水又复原，应同时给白蛋白静脉点滴，可提高疗效。每次放腹水在4000-6000ml，亦可一次放10

000ml，甚至放完，同时静脉点滴白蛋白40~60g。术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。记录抽出腹水的量、性质、颜色，标本及时送检。腹水护理

健康教育1.向病人及其亲属说明防治病毒性肝炎、避免酗酒的重要性，帮助他们掌握本病的防治知识和自我护理方法。2.保证身心两方面的休息。3.控制和避免可能导致病情加重的各种不良因素。4.帮助病人及亲属制订合理的营养食谱，切实遵循饮食治疗原则和计划。5.嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。并让病人了解常用的对肝脏有害的药物。6.帮助病人及亲属了解肝硬化常见并发症的主要诱因及基本表现。7.亲属应理解和关心病人，安排时间伴随病人定期复诊。习题1.我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害

B．营养障碍C．遗传和代谢疾病

D．病毒性肝炎后

E．循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状

B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进

E．电解质紊乱3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括A．精神紧张和忧虑

B．粗糙食物C．咳嗽

D．便秘

E．腹水回输DCA4.肝硬化病人能量的主要来源是A.纤维素补充B.碳水化合物C.脂肪补充D.高维生素促进代谢

E.高生物效价蛋白质5.丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，腹彭隆。为进一步诊断作辅导检查，下列哪项不可能出现A.白、球蛋白降低B.转氨酶升高C.B超示脾静脉和门静脉增宽D.腹水呈漏出液E.X线吞钡检查示胃底静脉曲张习题BA306.肝硬化（代偿期）病人适宜的饮食为：A.高热量、高蛋白、高脂肪B.高热量、高蛋白、高维生素C.高热量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高维生素、高脂肪E.低盐、低蛋白、低脂肪习题31习题7.一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便血、休克，腹水迅速增长，脾脏增大，最可能出现的并发症是：

A.原发性肝癌

B.腹腔感染

C.食道静脉曲张破裂出血

D.门静脉血栓形成