膝关节置换的手术操作和技巧

LOGO膝关节置换手术据估计仅美国和欧洲目前全年膝关节置换例数就有约20~30万例台湾荣民总医院每年膝关节置换手术约3000多台2/2/2023膝关节置换适应症适用于终末期关节疾病的治疗重度疼痛、关节功能障碍畸形关节不稳定活动度丧失2/2/2023适应症骨性关节炎类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等致膝关节晚期病变血友病性关节炎创伤后关节炎肿瘤破坏膝关节、关节重建2/2/2023膝关节置换绝对禁忌症绝对禁忌症：膝关节周围或全身活动性感染膝关节伸膝功能丧失不能重建膝关节周围广泛软组织损坏不能有效纠正肢体血管病变全身情况差，不能耐受手术，如严重心肺疾病、糖尿病等严重骨质疏松2/2/2023膝关节置换相对禁忌症相对禁忌症年轻、肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可矫正膝关节有感染史关节强直且无疼痛血友病，合并症多2/2/2023手术目的恢复下肢正常力线纠正畸形解除疼痛手术原则垂直于力线安装假体2/2/20232/2/2023力线恢复下肢正常力线力线：股骨头－膝中心－踝中心力线与垂直线夹角3度关节线与垂直线垂直力线与关节线夹角87度股骨轴线与力线夹角6度（外翻角）胫骨轴线与力线重合2/2/2023垂直力线安装假体－如何截骨？股骨截骨胫骨截骨

垂直力线进行截骨，形成一个矩形空间2/2/2023胫骨截骨要求：垂直力线参考点：胫骨轴线胫骨轴线与力线重合操作方法：垂直胫骨轴线进行截骨2/2/2023股骨截骨前后髁截骨远端截骨2/2/2023股骨远端截骨要求：垂直力线参考点：股骨轴线力线于股骨轴线有6度夹角

操作方法：以股骨轴线为参考，外翻6度进行截骨（外翻角）2/2/2023股骨前后髁截骨要求：垂直力线，形成矩形空间参考点：股骨后髁（关节线）关节线与胫骨截骨线不平行操作方法以关节线为参考旋转3度进行截骨（外旋角）2/2/2023股骨前后髁截骨参考点：股骨髁间窝线股骨内外上髁连线髁间窝线垂直于胫骨截骨线内外上髁连线平行于胫骨截骨线操作方法垂直于股骨髁间窝线或平行于股骨内外上髁连线截骨2/2/2023如何配合手术术前测量器械假体准备手术室环境及无菌原则术中配合术前测量侧位X片将模板放置于X片上假体前缘与股骨前髁前缘重合，后缘与股骨后髁后缘重合假体前缘平行与股骨前方皮质，保证方向与股骨轴线一致器械及假体准备通用器械股骨把持器滑锤髓内定位杆把手力线杆连接器髓内定位杆力线测量杆固定钉持钉器拔钉器垫片打器四合一截骨器把手改锥开髓钻器械及假体准备股骨器械股骨测量钩钻头外翻定位模块四合一截骨模块股骨测量器外旋器远端截骨模块器械及假体准备股骨器械测量刮片股骨试模髁间截骨锉髁间截骨模块器械及假体准备胫骨器械股骨打器胫骨截骨测量钩髓外定位杆抱踝器胫骨截骨模块器械及假体准备胫骨器械胫骨平台试模胫骨柄导向器间隙测量器胫骨柄钻胫骨柄成形器胫骨柄成形器把手胫骨柄钻套筒胫骨平台打器平台试模把手器械及假体准备髌骨器械卡尺髌骨试模髌骨钻导向器髌骨固定头髌骨夹钳髌骨截骨定位器髌骨钻头髌骨截骨导向器器械及假体准备垫片试模MP垫片试模器械及假体准备假体准备不保留后交叉韧带假体Advance®MP保留后交叉韧带假体Advance®DH两种关节只有垫片不同，股骨、胫骨、髌骨假体完全一致手术室环境及无菌原则无菌原则腰到肩为清洁区铺单区为清洁区从身前递送器械手术配合清洁区手术配合患者体位、消毒区域2/2/2023手术步骤2/2/2023手术显露皮肤切口手术显露

避免过多的皮瓣皮下分离由近端至远端逐渐显露近端显露至股四头肌肌腱手术技术近端切口大部分位于股四头肌肌腱髌骨内侧保留1cm的软组织瓣髌韧带内侧切口在骨膜上。手术技术骨膜下分离至后内/外侧角部分切除髌下脂肪垫松解髌韧带在胫骨结节上内上部分手术显露深层解剖翻转髌骨极度屈曲膝关节凿除髁间窝骨赘，切除交叉韧带手术技术髌骨处理将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板手术技术胫骨处理2/2/2023

髓外胫骨切骨导引器定位髓外胫骨切骨导引器定位:1.切骨板放于胫骨近端中间位,以便调节.2.导引器远端位于踝关节正中央.3.滑动导引器脚,让导引器体部平行前方胫骨干,以保证胫骨切骨后有7度后倾斜.4.导引器近端需位于胫骨结节中点的内侧.测量胫骨截骨厚度2毫米突起:导引臂必需触及缺损髁的最深处.

10毫米突起:导引臂需触及相对正常髁的软骨面.手术技术内侧平台：平台中央最低点外侧平台：平台后方最低点定位截骨模块，并重新确定截骨位置胫骨截骨（摆锯）股骨处理2/2/2023在股骨远端后交叉韧带附着点前方1厘米处钻一个孔（电钻）钻孔方向在前后位及侧位都平行于股骨干安装股骨髓内导引器及股骨测量器测量股骨尺码:将股骨髓内导引器插入髓腔,触针直到触及前方皮质,贴紧股骨远端,贴住后髁软骨.股骨尺码:在两个刻度之间则取小的.选择相应大小的股骨远端截骨模块，并安装2/2/2023对股骨远端进行截骨测量膝关节伸直间隙安装外旋定位系统建立外旋3º:注意选好左右膝标记来建立给外旋3°带来参考的小孔.安装测量板块股骨的最后割.1.后髁.2.后斜角.3.前髁.4.前斜角.5.髁窝.平衡伸直屈曲间隙伸直间隙过紧OK过松屈曲间隙手术技术截骨胫骨再处理2/2/2023用带有髓外定位杆的测量器确定假体的旋转定位2/2/2023安装基座模块，用环钻开孔，并用松质骨打压器打压松质骨，所产生的隧道用做安装胫骨假体柄安装假体2/2/2023安装与股骨假体相适应的假体试模安装股骨试模插入垫片2/2/2023检查关节的力线，屈伸功能及关节的稳定性脉冲冲洗非常重要安装胫骨假体并用专用击打器打紧安装股骨假体并清除骨水泥（骨锤、刮匙、尖刀）再次检查缝合切口（放置负压引流、屈曲7号线缝合）总结顺序：