深静脉血栓形成

DVT的难点新疆维吾尔自治区人民医院

急救中心重症医学一科

艾尔西丁

下肢深静脉血栓--DVT

（deepvenousthrombosis）

在临床上，只有10%～17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡。在欧州，每年有超过50万人死于VTE，这个数量超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡人数的总和。血流滞缓

内皮的损伤高凝状态原因术后、外伤、脑卒中、瘫痪、昏迷——长期卧床；肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)；心脏或呼吸衰竭；肾病综合征；下肢静脉功能不全；遗传性或获得性血栓形成倾向等。这些危险因素通常合并存在。

诱发因素高龄肥胖

DVT:是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现是下肢肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。表现下肢深静脉血栓的早期诊断及重要性

由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。发病时间的判断对治疗方案的指导意义

静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化，机化的栓子就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大范围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。

如何早期诊断

虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些问题。比如，挤压小腿腓肠肌时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成，大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故。

1.血液检查：D-二聚体升高，表明有血栓形成而激发的继发性纤溶反应。可提示机体内有血栓形成。2.超声多普勒：可准确判断静脉内是否有血栓及血栓累及的范围。可作为首选的确诊性检查。3.CT静脉造影和肺动脉造影：可明确下肢深静脉、下腔静脉及肺动脉的情况。是诊断下肢深静脉血栓的重要方法。怀疑肺动脉栓塞时首选此方法。4.静脉造影：是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但是为有创检查。检查

1.肢体动脉栓塞主要表现为突发性疼痛，感觉异常，脉搏消失，皮肤颜色苍白，皮温降低。2.急性弥漫性淋巴管炎发病较快，肢体肿胀，无浅静脉曲张，可有高热、皮肤发红、皮温升高。

3.其他疾病淋巴水肿、急性小腿肌炎等。鉴别

主要表现为肢体沉重不适，肿胀，久站或活动后加重。可伴有静脉性间歇性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡等。血栓后综合征

治疗方案（1）普通肝素:起始80-100U/Kgiv,之后10-20U/kg.h泵入,4-6h

APTT,INR1.5-2.5,3-6天查血小板,HIT一旦成立即停用。（2）低分子肝素：100U/12h,皮下,肾功能不全慎用。（3）直接Ⅱa因子抑制剂(阿加曲班),间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠),（4）VitK拮抗剂(华法林):2.5-5mg/d,2-3天测INR,稳定24h后停肝素,继续用华法林片。溶栓治疗:急性近段性DVT，发病时间2周内，一般情况良好，可行溶栓治疗。一般不建议全身性静脉溶栓，推荐导管溶栓。剂量无统一标准，首次剂量4000U/Kg，iv/30min内,维持量:60-120万U/d,持续48-72小时。（1）每天间歇性充气泵压迫治疗两次，每次15分钟以上；（2）气泵压迫治疗后穿戴压力中级以上的弹力袜；（3）每6个月复查深静脉B超了解再通情况，一年后复查髂静脉CT。

规范抗凝治疗的几个要点：（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。（3）调整华法林的剂量要看INR值，以维持在2.0-3.0为最佳。（4）抗凝治疗的时间在3-6个月。

（5）每次调整华法林剂量后第三天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。（6）影响华法林的因素较多，个体差异大，尽量至少每两周检查INR。（7）使用华法林的品牌不要轻易更变。因为每家产品的药效不同。（8）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症（又称HIT）。（1）以辅助的药物治疗替代抗凝药物。这种情况容易导致新鲜血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。（2）抗凝药物剂量和时间不足，导致效果不佳或是遗留下肢静脉血栓后遗症。（3）抗凝药物剂量过大，或是过度采用溶栓药物，造成出血。

不规范治疗往往存在风险

DVT一般不必手术取栓。症状严重的髂股静脉血栓、下腔静脉血栓，症状出现在一周内，一般状况良好，可行手术。下腔静脉滤器置入：急性DVT不建议常规放置滤器。如有抗凝禁忌或严格抗凝基础上仍发生血栓或肺栓塞，髂静脉、下腔静脉血栓，近端大块漂浮血栓等则建议放置滤器。

有出血倾向的病人可选择的治疗方式

病人近期有手术史、脑血管意外以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。

目前医学上还没有彻底治愈下肢深静脉血栓后遗症的手段。药物溶栓和介入治疗对下肢深静脉血栓后遗症没有意义。介入支架治疗的效果差，通畅率低。手术架桥或