医保政策与操作实务

1慈溪市城镇职工医疗保险政策与操作实务2内容一、协议医师管理二、医保政策1、参保与缴费2、待遇享受时间3、医疗待遇4、就医管理

一、医保协议医师管理一个协议全省联网三个库积分管理

1、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分：

（1）被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书或被注销注册、收回执业证书的；（2）经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；（3）被定点医疗机构停止处方权的；（4）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；（5）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；（6）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；（7）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；（8）经医疗保险经办机构定期考核不合格的；（9）其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。2、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分：（1）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的；

（2）故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；

（3）故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；

（4）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；

（5）其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。3、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分：

（1）将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；（2）冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；

（3）医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；

（4）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；

（5）不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；

（6）其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。

4、医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣1分：（1）未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；（2）不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；（3）违反医疗保险药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；（4）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；（5）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；（6）拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的；（7）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；（8）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；（9）不按规定参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训；（10）违反医疗保险有关规定的其他情形。10二、医保政策培训内容1、参保与缴费1、城镇职工医保参保范围及对象：

城镇用人单位及其职工、退休人员为应参保对象；本市户籍灵活就业人员和失业人员由个人自愿参保。2、职工医疗保险三类险种:

基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工基本医疗保险

制度类型药店购买非处方药门诊（包括处方外购）治疗住院（包括家庭病床、急诊留观）治疗院外检查治疗对应的综合减负对应的转外地就医门诊应急记账7类特殊病种治疗项目治疗基本医保√（账户余额）√√√√√√√住院医保××√√√√×√外来务工基本医保√（账户余额）√（账户余额）√√√√×√三类险种对应的待遇:

三类险种的参保对象：

本市户籍用人单位职工参加基本养老保险同时参加基本医疗保险；灵活就业人员和失业人员在参加养老保险同时允许参加基本医疗保险或住院医疗保险；外来务工人员参加外来务工人员基本医疗保险应在参加外来务工人员综合险时一并参保。

本市户籍人员在与用人单位解除（中止）劳动合同后可以失业人员身份参加医疗保险，暂不参加养老保险；其他人员应同时参加职工养老保险，其中外来务工人员的医疗保险参保类型与养老保险对应。3、缴费基数及比例

缴费基数：在职职工医保个人缴费基数根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年职工平均工资的300%，下限为60%。灵活就业人员和失业人员缴费基数为我市上年职工平均工资的60%。16缴费比例：险种类型缴费比例个人缴费比例单位缴费比例基本医保2%9%（其中大病救助金1%）住院医保---5.5%（其中大病救助金1%）外来务工人员基本医保1%4.5%（其中大病救助金0.5%）17基本医疗保险缴费年限实际缴费年限视同缴费年限医疗保险缴费年限规定参保人员办理养老保险退休手续后，享受退休人员医疗保险待遇，应满足：医保缴费年限（包括视同和实际缴费年限）必须满15年，其中基本医疗保险实际缴费年限必须满5年，住院医疗保险实际缴费年限应满10年。182、待遇享受时间参保身份转换同一基金统筹区域以用人单位（包括个体工商户）职工身份续保，即：单位→单位个人→单位中断1-3个月个月：在申请续保首月到帐后可申请补缴（按补缴时的补缴标准），待补缴到帐后恢复待遇，中断期间医疗费可申请零星报销；中断4个月及以上的，不可补缴不可报销，待正常征缴到帐次月起享受医保待遇。以灵活就业或失业身份续保，即：单位→个人个人→个人中断1-3个月：在申请续保首月到帐后可申请补缴（按补缴时的补缴标准），待补缴到帐后恢复待遇，中断期间医疗费可申请零星报销；中断4个月至6个月的，在申请续保首月到帐后可申请补缴（按补缴时的补缴标准），待补缴到帐后的次月开始享受医保待遇，中断期间医疗费不予报销。1、转移接续医保关系过程中的待遇享受时间：202、因欠缴而中断医保关系情况下的待遇享受时间

参保身份待遇中断情况补缴办法中断缴费期间医疗待遇用人单位（包括个体工商户）职工中断缴费次月起，在职职工停止享受医保待遇，退休人员不受影响（享受公务员待遇的退休人员除外）用人单位一次性补缴欠缴期间医保费（根据欠缴月份，按每月应征缴数），补缴到账次月起恢复待遇参保单位在职职工在欠费期间发生的医疗费，由用人单位参照医保待遇标准予以支付灵活就业、失业人员以个人身份征缴的，欠缴1个月未补缴的，自欠缴次月起停止享受医保待遇中断1-3个月：在申请续保首月到帐后可申请补缴（按补缴时的补缴标准），待补缴到帐后恢复待遇，中断期间医疗费可申请零星报销；中断4个月至6个月的，在申请续保首月到帐后可申请补缴（按补缴时的补缴标准），待补缴到帐后的次月开始享受医保待遇，中断期间医疗费不予报销。超过6个月或虽未超过6个月，但不愿按规定补缴的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医保待遇。中断1个月至3个月的，已进行补缴的，医疗费可申请零星报销；中断4个月及以上的，中断期间医疗费用不可报销。213、医疗待遇221、基本医疗保险各类人员个人帐户划入比例

人员分类在职职工退休人员

45周岁以下45周岁（含）以上至退休70周岁以下70周岁(含)以上个人帐户计入比例本人缴费基数3.2%本人缴费基数4%上年社平4.5%上年社平5%外来务工基本医疗保险在过渡期内统一划入2%。23

2、账户及用途

个人账户分个人当年账户和个人历年账户。

账户用途共同点：均可用于到定点零售药店直接购买非处方药，先用当年资金，再用历年资金。

不同点：当年账户还可用于支付普通门诊医疗费。24历年账户其它用途：可用于支付门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医疗费中个人自负和承担部分，还可支付医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自付部分费用；可用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品（如挂号费、片子费、煎药费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种及部分材料）；可用于支付在定点医疗机构发生的基本医疗保险药品和医疗服务项目（含医用材料）目录范围内，超过限定支付范围的药品、医疗服务项目（含医用材料）费用及超出支付限额的医用材料费用；可用于支付参保人员近亲属或配偶使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用,范围与支付参保人员使用疫苗的范围一致（即肺炎疫苗、流感疫苗、人用狂犬病疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、水痘疫苗6种）。可支付上一医保年度参加职工医保门诊统筹的参保人员个人按月缴纳的2%部分，在每一医保年度的5月份自动将历年账户余额中的上述金额划入社保卡金融账户。253、门诊待遇人员分类门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）账户段自负段共负段45周岁以下在职职工当年账户支付900元,个人自负三级医院，个人承担25%；其它医院，个人承担20%；社区医院，在职个人承担14%，退休个人承担8％；其余由统筹基金支付。45周岁(含)以上在职职工600元,个人自负退休人员300元,个人自负

案例1、：某企业48岁在职职工，本年账户结余100元，历年账户结余800元，此次人民医院就诊，总费用1000元，其中甲类药500元、乙类药400元、自费药50元，历年账户可支付丙类50元，请计算待遇。

当年账户支付：100

统筹基金支付：（1000-400*3%-50-50-100-600）*75%=141

承担：47，自付400*3%=12，自负段600，自费50，历年支付丙类50，

历年账户支付：12+600+47+50=709

现金支付：50

结论：如果历年账户有足够结余，且没有自费项目，那么个人现金支付为零。

案例2：一个月后，该人员又去复诊，历年账户还结余91元，费用与上述一致，请计算待遇。

当年账户支付：0

统筹基金支付：（1000-400*3%-50-50）*75%=666,

承担：222，自付400*3%=12，自费50，历年支付丙类50，

历年账户支付：222+12+50=284，仅能支付91

现金支付：284-91+50=243

结论：同人同费用在不同的账户余额前提下，最终个人现金支付金额不同。274、住院待遇

人员分类住院医疗（年度内分为五段支付）起付线以下起付线至3.5万元3.5万元—7万元7万元—20万元20万元以上在职职工起付线以下部分医疗费由个人自负，起付线标准：三级医院900元；社区医院300元；其他医院600元个人承担20%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担15%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担5%，其余由统筹基金支付个人承担5%，其余由大病救助金支付退休人员个人承担15%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点个人承担10%，其余由统筹基金支付。社区就医个人承担降5个百分点案例：某企业58岁在职职工，本年账户结余1000元，历年账户结余4000元，本年度首次住院，在人民医院进行双眼人工晶体植入术，总费用9200，其中甲类药800元、乙类药300元、自费伙食费100，人工晶体单片2000，甲类手术费2500，甲类化验费1000，其他甲类材料费500，请计算待遇。

住院有效费用：（9200-300*3%-100-1000）=8010乙类自付90，自费100，超限价1000

住院自负段：900统筹支付（8010-900）*0.8=5688，个人承担1422，历年帐户：90+1000+900+1422=3412.个人现金：100结论：1、当年账户结余不可用于住院。2、如果历年账户有足够结余，且没有自费项目，那么个人现金支付为零。295、特殊病种治疗待遇

经过审批且符合特殊病种治疗范围的费用个人承担均为8％，其余由统筹基金支付。306、职工医保综合减负

对患大病重病的职工医保参保人员实施综合减负办法，职工医疗保险参保人员年度内门诊、住院及特殊病种治疗医疗费中，个人自负+个人承担医疗费累计在3000元以上部分可以减负补助。待遇：年度内个人自负+个人承担医疗费累计在3000元以上2万元以下部分由大病救助金补助80%，2万元以上部分由大病救助金补助90%。结算办法：每年9月前打入社保卡对应银行账户。314、就医管理321、可以由医疗机构代为申报的项目项目医院提出意见办理核准特殊病种治疗指定医院（市内6家）副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》由医院通过医保网上平台，代为办理申报手续，经医保中心核准；或到医保中心办理核准设立家庭病床恶性肿瘤晚期、瘫痪或80岁以上行动不便老人因治疗需要可申请设立家庭病床，患肺心病、严重肺气肿及下肢骨折恢复期内的参保人员也可在社区卫生服务中心申请设立家庭病床，由定点医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》，按照住院待遇结算。由该专职医生负责按日录入医保计算机管理系统，6个月期满后进行结算。转外地就医指定医院（市内6家）副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》。转往上海、杭州等地指定的医保定点医院，发生的医疗费应由个人先支付5%，转住宁波市区统筹范围外其他医保定点医疗机构的，个人先自付比例分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其它医疗机构20%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。院外检查（治疗）住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的，由所住医院填写《院外检查（治疗）申请表》。医疗费单独记账，使用《医保卡》划卡结算，在职职工个人承担20%，退休人员个人承担15%33特殊病种治疗

特殊病种治疗项目：

1、恶性肿瘤化疗、放疗；2、重症尿毒症透析治疗；

3、器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；4、7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病；5、系统性红斑狼疮治疗；6、再生障碍性贫血治疗；7、血友病治疗。

申报办法：由指定的定点医疗机构副主任及以上职称的医生提出诊断和治疗意见，填写《宁波市城镇职工医疗保险特殊病种治疗审核表》，并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。A:凭审核表、医保证历本及相关疾病诊断依据到参保所在地医保中心办理核准。B:由该医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续，经医保中心核准后方可进行特殊病种治疗。34特殊病种治疗就医规定：统筹地区范围内可在指定的定点医疗机构进行特殊病种治疗。转出统筹地区外的，仅限指定的医疗机构或非指定的三级医疗机构。异地定点就医的限当地二级及以上医疗机构。精神疾病治疗可在当地精神病专科医院。35设立家庭病床申请条件：A:恶性肿瘤晚期、瘫痪或年满80周岁且行动不便的，因治疗需要;B:患肺心病、严重肺气肿或下肢骨折恢复期内的参保人员

申报手续：由定点医疗机构家庭病床专职医生填写《慈溪市城镇职工医疗保险家庭病床申请表》，并加盖医疗机构印章和医生印章。A:凭《申请表》、医保证历本到参保所在地医保中心办理核准。B:由该医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续，经医保中心核准后方可进行家庭病床登记及治疗。待遇及结算办法：按照住院待遇结算。由该专职医生负责按日录入医保计算机管理系统，6个月期满后进行结算。36设立家庭病床家庭病床核准有效期：6个月。到期后需延长设床时间的，应先结算本次费用后，再办理延期手续。

注意事项：1、设床期间，因病需要到其他医疗机构检查、治疗的，应办理院外检查、治疗手续。2、需住院治疗的，先办理撤床手续，并在病历中记录撤床原因，待费用结算后，再办理住院（转院）手续。3、撤床后再次申请的，应重新办理核准手续。37转外就医

转外地就医待遇：转往上海、杭州等地指定的医保定点医院，发生的医疗费由个人先支付5%，转住宁波市统筹范围外其他非指定医疗机构的，个人先自付比例分别为三级医疗机构15%，二级、一级及其它医疗机构20%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。未办理转外核准手续而自行去外地就医的，在提供相关就医前资料并经审核属实后，个人先自付比例在原基础上增加5％。

申报办法：由指定的定点医疗机构副主任及以上职称的医生提出诊疗意见，填写《慈溪市城镇职工医疗保险转院证明》，并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。A:凭《转院证明》、医保证历本到参保所在地医保中心办理核准。B:由该医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续，核准后方可转外就医。38转外就医个人自付比例宁波大市内定点医疗机构0％上海、杭州等地指定医疗机构5％宁波大市外非指定三级医疗机构15％宁波大市外非指定一、二级及其他医疗机构20％转外就医39转外就医转外地就医注意事项：1、转外地就医每次核准限选一家医疗机构，一次核准有效期为6个月。2、因病需转往第二家医疗机构时，应由第一家医疗机构出具转院意见。3、转外就医两个目录使用

药品目录：可选择我省药品目录或选择费用发生地所在省药品目录（由参保人员提供当地医保费用清单或当地医保中心出具的证明）

限定支付及个人自付比例均参照目录选用地。诊疗服务项目和材料：范围及支付标准按我省规定执行（即《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务项目价格手册》）。40院外检查治疗

院外检查治疗待遇：住院时符合规定的院外检查（治疗）医疗费可单独记帐，在职职工个人承担20％，退休人员个人承担15％。院外检查（治疗）费用不计入医疗费年度累计。

申报手续：住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需要院外检查、治疗的，应有该医疗机构填写《慈溪市城镇职工医疗保险院外检查（治疗）申请表》，并加盖定点医疗机构印章。A:凭《申请表》到参保所在地医保中心办理核准。B:由该医疗机构通过医保计算机系统代为办理申报手续，核准后方可进行审批项目的院外检查、治疗。结算办法：接受检查治疗的医疗机构应凭证历本，按《申请表》内容进行相应的检查治疗，其发生的费用使用医保证历本实时结算。41异地定点就医异地定点就医政策（异地安置和在职驻外）

申请条件：一、在职职工驻外地工作、进修学习时间在6个月以上二、退休人员异地居住（安置）三、失业人员、自由职业者、个体工商户在外地工作、居住6个月以上申报手续：①参保人员医保证历本及社保卡银行账号复印件；②《异地安置（长期驻外）申请表》；③户籍已迁往居住地的提供居住地派出所户籍证明；户籍未迁出的，且未在居住地购房的，提供居住地派出所的暂住证明;在居住地购房的提供房产证复印件。④单位长期派外工作的，另需提供单位长期外派证明及外派地相关部门出具的派出机构证明；如为劳务输出，需提供双方单位的劳务派遣协议。个体工商户需提供工商营业执照复印件。⑤在职人员在外地进修学习时间在6个月以的需提供单位证明、培训通知及培训机构的证明。43异地定点就医办理地点：①北三环东路1999号一楼18号窗口。②各镇（街道）劳保所。治疗待遇：无转外自付比例，在居住地医保定点医疗机构就医参照市内同级别医疗机构待遇结算。

报销方式及时限：信件邮寄报销或前台零星报销。报销时限为票据出具之日起12个月内。44回原籍住院治疗申请条件：本地无亲属的原籍贯非本市的在职职工和外来务工人员因病需住院治疗可以申请办理回原籍住院治疗。应确定原籍一家医疗保险定点医疗机构作为本人回原籍住院治疗的定点医疗机构。须携带资料：①参保人员医保证历本；②《慈溪市城镇职工医疗保险回原籍治疗申请表》；③身份证复印件；④本人申请及用人单位证明。

回原籍住院治疗

治疗待遇：参照异地安置。即在指定的原籍地医疗机构住院治疗无转外自付比例，参照市内同级别医疗