理化因素损伤

理化因素损伤第一节淹溺理化因素损伤主要教学内容临床特点1生命指征评估2急救处理3淹溺

是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损伤的过程，因无法呼吸空气（窒息），而引起机体缺氧和二氧化碳潴留儿童与青少年中淹溺是导致引起心脏骤停的首要原因淹溺淹溺

是我国人群意外伤害致死第3位死因

一、临床特点

神经系统循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统严重程度淹溺持续时间有关缺氧意识不清，呼吸、心跳微弱或停止白细胞总数增加中性粒细胞升高尿蛋白阳性一般表现

系统表现

实验室及特殊检查

发病机制发生淹溺时人体本能屛气，因缺氧不能继续屛气，水随吸气进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起缺氧、二氧化碳储留及代谢性酸中毒淹溺分类湿性淹溺：喉部肌肉松弛吸入大量水分，充塞呼吸道和肺泡发生窒息水进入呼吸道数秒钟后神智丧失，发生呼吸停止和心室纤颤。湿性淹溺约占淹溺者的百分之九十。淹溺分类干性淹溺：喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占淹溺者的百分之十。淹溺分类淡水淹溺：吸入呼吸道的水属低参，迅速通过肺泡壁毛细血管进入血循环。肺泡壁上皮细胞受到损害，肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，阻碍气体交换造成全身严重缺氧。淡水进入血循环后稀释血液，引起低钠、低氯及低蛋白血症。红细胞在低参血浆中破坏而发生血管内溶血，引起高钾血症甚至心跳骤停，淹溺分类海水淹溺：海水含氯化钠、钙盐及镁盐，海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用，肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺泡腔和肺泡间质渗出，引起肺水肿。高钙血症引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心跳骤停；高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低。淹溺分类冷水淹溺：在冷水中，体温迅速降低，体内中心体温下降至30-34度时，可使神智丧失，加重窒息，还可诱发严重心律失常。然而，人体沉溺在冷水中，由于潜水反射使人心跳减慢，外周血管收缩，使得更多的动脉血供应心脏和大脑，同时低体温时组织氧耗减少，延长了溺水者的可能生存时间，因此即使沉溺长达1小时，也应积极抢救。临床表现患者神智不清，皮肤粘膜苍白和发绀面部浮肿，双眼结膜充血，四肢厥冷，血压下降或测不出，呼吸、心跳微弱甚至停止，口鼻充满泡沫状液体或污物、杂草，腹部因胃扩张而隆起。在复苏过程中可出现各种心律失常，甚至心室纤颤、心力衰竭和肺水肿。经心肺复苏后，常出现呛咳、呼吸急促，双肺满布湿啰音，重者可出现脑水肿、肺部感染、急性呼吸窘迫综合症、溶血性贫血、急性肾功能衰竭或血管内凝血等各种并发症。如淹溺在非常冷的水中可发生低体温综合症实验室检查淡水淹溺：低钠、低氧血症，溶血时高钾血症，尿中游离血红蛋白阳性海水淹溺}：血钠、血氯轻度增高，可伴高钙、高镁血症。血气分析}:低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒，可合并代谢性酸中毒。肺部X片：显示肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出物或炎症改变，或有双肺弥漫性肺水肿表现。二、生命指征评估（1）（2）（3）（4）

评估

淹溺时间施救时间

观察

意识、呼吸脉搏、心率节律、皮肤

评估

缺氧、窒息严重程度

判断

心脏停搏

观察

复苏效果

判断

是否存在低体温三、急救处理1.淹溺复苏缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素最重要的紧急治疗是通气和供氧2.倒水方法急救处理

1.

补充血容量补充，维持水、电解质和酸碱平衡2.

防治脑缺氧损伤、控制抽搐3.防治低体温4.

对症治疗现场急救急诊处理现场救护现场救护原则水中救护施救者注意做好自身保护高声呼救，获得帮助拨打急救电话迅速从背后接近落水者，从后面托住其头部，采用仰泳救护上岸有条件可采用脊柱板救护水中救护水中救护现场救护原则岸上救护至医务人员到达注意保暖清除口鼻异物，保持呼吸道通畅检查生命体征海水淹溺者，适当控水呼吸停止者，人工呼吸呼吸心跳停止者，立即心肺复苏持续心肺复苏通畅溺水者的呼吸道保持呼吸道通畅。立即清除口、鼻内的泥沙，水草，呕吐物等。松解衣领、钮扣、乳罩、内衣，腰带，背带等（必要时用利器割开），但注意保暖（身上覆盖干净衣物），救援者托住其下颌，使头部充分后仰，颈后可垫衣物，以免舌后坠堵塞呼吸道。将舌头用手巾、纱布包裹拉出，保持呼吸道通畅。

倒水法肩背倒立倒水法扶膝倒水法“肩扛”式控水手兜”式控水“倒立式”控水的方法救者从后、抱起溺者的腰部或大腿，使其背向上，头向下，也能使水倒出来。“伏膝”式控水的方法急救者一腿跪在地，另一腿屈膝，将溺水者腹部横放在其大腿上，使其头下垂，接着按压其背部，使胃内积水倒出。溺水儿童的“肩扛”式控水大人抱起溺水儿童，将其腹部搭在大人肩膀上，促进水从口鼻流出。溺水儿童的“手兜”式控水大人用手臂托起溺水儿童的腹部使其头部下垂，促进水控出.地面急救心肺复苏

A（airway）开放气道。

C（circulation）胸外按压。

B（breathing）人工呼吸。

D（defibrillation）快速除颤。有条件及时予以心脏电击除颤，并尽早行气管插管，吸入高浓度氧气，转运过场中不应停止心肺复苏急诊室抢救1、继续心肺复苏入院重点在心肺监护，通过气管插管、高浓度供氧及辅助呼吸等一系列措施来维持适当的动脉血气和酸碱平衡。间断正压呼吸或呼吸末正压呼吸，以使肺不张再扩张，改善供氧和气体交换。积极处理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水肿。急诊室抢救2、防止脑水肿：及时选用脱水剂、利尿剂激素早期应用对防止肺水肿、脑水肿等亦有益处有条件可行高压氧治疗。急诊室抢救3、维持水和电解质平衡：淡水淹溺时适当限制液体摄入，可积极补百分之2-3氯化钠液体海水淹溺时不宜过分限制液体补充，可予百分之五葡萄糖液静脉滴注碳酸氢钠以纠正代谢性酸中毒溶血明显时宜适量输血以增加血液携氧能力。急诊室抢救4其他并发症处理：及时防止肺部感染体温过低者及时采用体外或体内复温措施合并颅脑外伤及四肢伤者亦应及时处理尤其要提高对急性呼吸窘迫综合症、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血等并发症出现的警惕性第二节中暑理化因素损伤主要教学内容

临床特点

1

生命指征评估

2

急救处理

3

是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤疾病中暑

中暑的致病因素高温环境作业温度＞32℃、湿度＞60％通风不良的环境中长时间或强体力劳动病因高温环境的适应能力不足是致病的主要原因。⒈气温>32℃，湿度>60%,，强体力劳动或从事长时间的工作，又无足够防暑降温措施极易发生中暑。2.促使中暑的原因：（1）环境温度过高。（2）产热增加。（3）散热障碍。（4）汗腺功能障碍发病机制

正常人腋窝温度在36~37.4℃，由于下丘脑体温调节中枢的作用，使产热和散热平衡。（一）体温调节（散热=产热）（1）产热：主要来自体内氧化代谢过程。运动和寒战也能产生热量。（2）散热：体温升高时皮肤血管扩张大约为正常的20倍。方式：辐射、蒸发、对流、传导（3）适应：人体具有对热应激的适应能力和对抗高温的代偿能力。发病机制（二）高温对人体各系统的影响中暑损伤主要是体温过高超过42度对细胞的直接毒性作用引起广泛性的器官功能障碍。

(1)中枢神经系统：细胞死亡、脑水肿、局部出血、颅内压增高、昏迷；小脑Purkinje细胞对高热毒性敏感--构语障碍、共济失调、辨距不良。

(2)心血管系统：散热的需要--皮肤血管扩张--血液重新分配--心排血量↑--心脏负荷加重；高热--心肌缺血、坏死--心律失常--心功能↓--心排血量↓--皮肤皮肤血流量↓--影响散热。发病机制3）呼吸系统：肺血管内皮由于热损伤会发生ARDS。（4）水电解质代谢：最大出汗速率1.5L/h；热适应后个体出汗速率是正常人的2倍；水分丢失过多--循环障碍--热衰竭；盐丢失过多--肌肉痉挛--热痉挛。（5）肾：脱水、心血管功能障碍、横纹肌溶解--急性肾衰竭。（6）消化系统：直接热毒性、胃肠道血液灌注减少--缺血性溃疡--大出血。重症中暑2~3天--肝坏死、胆汁淤积。（7）血液系统：DIC。（8）肌肉：肌肉损伤、横纹肌溶解、血清CPK一、临床特点（1）热痉挛（2）热衰竭（3）热射病

轻症中暑重症中暑先兆中暑临床表现热痉挛好发于体力良好，高温或高温度中过度体力者在高温环境下剧烈运动------大量出汗后引起肌肉痉挛，活动停止后发生症状可能与体钠缺水及过度通气有关。热衰竭好发于老年、儿童和慢性疾病者热应激情况下体液和体钠丢失过多，补充不足（疲乏无力可有明显脱水征，体温可轻度升高检查可见血细胞比容↑，高钠血症、氮质血症、肝功能异常。介于热痉挛和热射病之间。热射病丘脑下部体温调节中枢受损，可发生于任何年龄。致命性的急症，高热、神志障碍劳力性（产热过多）：多为健康年轻人。50%持续出汗，HR160`--180次/分，脉压增大；横纹肌溶解、肾衰竭、DIC、多器官衰竭；甚至死亡。非劳力性（散热减少）：居住拥挤，通风不良，老年患者。皮肤干热发红、无汗（84%~100%）、直肠温度41~46.5度。行为异常、神志和瞳孔改变，严重者休克、心衰、肺水肿、脑水肿，5%发生急性肾衰竭，24小时可死亡热射病症状与体征热射病与热衰竭不同表现HeatExhaustion

HeatStroke

转氨酶升高

白细胞总数增高

血肌酐尿素氮升高

血乳酸脱氢酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高

中性粒细胞增高

尿常规异常

实验室检查

二、生命指征评估1评估中暑原因损伤持续时间开始施救时间2评估轻重度体温水电解质紊乱3

观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量三、急救处理通风低温

吸氧

降温

综合与对症治疗

补液

防治脑水肿和抽搐

急救处理中暑抢救现场治疗现场初步治疗：出现中暑前驱症状时，应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。现场初步治疗热痉挛和热衰竭的治疗：基本相似及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧休息，解松或脱去衣服。降温时不要引起寒颤，以病人感到凉爽舒适为宜。口服凉盐水及其他清凉饮料。有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会加剧疼痛。除了尽快补充钠、氯离子的缺失外，尚需注意适当补充其它电解质如钙、镁等。热射病患者病情重、并发症多、预后差、死亡率高，故应更需积极抢救。降温治疗2、降温治疗：（1）、环境降温：抢救现场必须通风阴凉，应及时将患者搬运至室温小于20度的空调内或在室内放置冰块、井水等。降温治疗（2）、体表降温：用井水、自来水或温水浸透的毛巾擦拭全身不断摩擦四肢及躯干皮肤以保持皮肤血管扩张而促进散热同时配合电扇吹头。头部颈部两侧、腋窝及腹股沟等大动脉处可置冰袋病人如有寒颤则必须以药物控制，防止产热增加及乳酸堆积循环功能无明显障碍者还可做冷水浴，即将患者浸入冷水中，保持头部露出水面降温治疗（3）、体内中心降温：可用4-10度百分之五葡萄糖盐水1000-2000ml静脉滴注或用4-10度葡萄糖盐水1000ml灌肠胃管内灌注冷生理盐水降温自体血液冷却回输降温治疗（4）、药物降温：氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管肌肉松弛及降低新陈代谢等作用纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。降温治疗注意无论应用何种降温方法，只要待体温降至38度左右即可考虑终止降温，但又不让体温再度回升。降温时，血压应维持收缩压在90mmHg以上密切观察有无心律失常治疗3、对症治疗：维持呼吸功能维持循环功能防止脑水肿防止肾脏损害防止肝功能损害防止弥漫性血管内凝血维持水、电解质及酸碱平衡加强护理降温治疗1小时内使直肠温度降至37.8~38.9度。（一）体外降温：转移到通风阴凉处（促进散热），冰水擦浴（传导散热降温），应用电风扇和空气调节器（蒸发散热降温）。（二）体内降温：冰盐水进行胃或直肠灌洗，9~20度无菌生理盐水透析，自体血液冷却回输。4-10度百分之五葡萄糖盐水1000-2000ml静脉滴注（三）药物降温：氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管肌肉松弛及降低新陈代谢等作用纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。无效。出现寒战时可行人工冬眠。须进行血压监测。移迅速将病人移至阴凉、通风的地方，同时垫高头部，解开衣裤，以利呼吸和散热。敷可用冷水毛巾敷头部，或冰袋、冰块置于病人头部、腋窝、大腿根部等处。

促将病人置于4℃水中，按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。待肛门温度降至38℃，可停止降温。

浸将患者躯体呈45度浸在18℃左右井水中，以浸没乳头为度。老年人、体弱者和心血管病患者，水温过低不能耐受。

擦四个人同时用毛巾擦浸在水中的患者身体四周，把皮肤擦红，一般擦15—30分钟左右，即可把体温降至37℃—38℃，大脑未受严重损害者多能迅速清醒。

并发症治疗（一）昏迷：气管内插管------防止胃液吸入，保持呼吸道通畅。脑水肿------脱水；癫痫发作------镇静。（二）心律失常、心力衰竭、代谢性酸中毒：对症治疗。合并高钾时避免用洋地黄。（三）低血压：增加血容量，增加血压。勿用血管收缩剂，以防影响皮肤散热。（四）肝衰竭合并肾衰竭：肾衰竭----透析疗法；肝衰竭------肝移植，消化道出血------抑酸治疗。（五）弥散性血管内凝血预后病死率：20~70%，50岁以上高达80%，昏迷超过8小时、出现DIC：预后不良。影响因素：神经系统、肝肾和肌肉损伤程度、血乳酸浓度。预防

加强防暑卫生宣教改善劳动条件和居住环境适当补充防暑饮料（提供清凉含盐饮料）执行高温作业的禁忌中暑恢复后避免室外剧烈活动和直接日晒。第三节电击伤理化因素损伤

电击伤（electricalinjury）

也称触电，是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍1.电流在体内沿电阻小组织前行，引起损伤电流通过心脏导致心跳脏骤停通过脑干使中枢神经痹、呼吸暂停主要教学内容临床特点

1生命指征评估2急救处理3一、临床特点

全身表现1.轻者可仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、心悸等，重者可致意识丧失、休克、心跳呼吸骤停2.重视患者有多重损伤的可能性，包括强制性肌肉损伤、内脏器官损伤和体内外烧伤

局部表现1.严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口处严重，烧伤部位组织焦化或炭化2.创面的最突出特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组织损伤却很广泛电击伤心电图心律失常心肌损伤

X线显示骨折

生化心肌标志物升高，血淀粉酶增高等血气分析酸中毒低氧血症等实验室检查

电击伤电击伤击穿口

二、生命指征评估1评估电击原因部位电压情况局部烧伤程度3评估心脏骤停患者复苏效果2评估意识心律失常恢复情况三、急救处理1.补液2.对症治疗3.创伤和烧伤的处理清除电击创面坏死组织，防止感染和创面脓毒症脱离电源心肺复苏

现场急救

急诊治疗

电击伤急救

防触电防触电，预防为主电源插座应在1.4米以上绝不可让小朋友玩带电的插座绝不可使用伪劣产品绝不可使用老化或过期的产品

毒蛇咬伤理化因素损伤蛇毒分类1神经毒麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木及横纹肌弛缓性麻痹3其他毒性酶2血循毒以心血管和血液系统毒性作用为主中国十大毒蛇

舟山眼镜蛇眼镜王蛇圆斑蝰

白眉蝮

原矛头蝮

尖吻蝮

银环蛇

金环蛇

灰蓝刻扁尾海蛇

白唇竹叶青

又称过树龙。蛇体略细长,一般在1米以上。我国主要产于广东、广西、福建、等省区灰鼠蛇烙铁头蛇