创二级医院文件盒目录

第一章医院功能任务二、科学规范的内部管理机制序号材料目录备注1.2.11医院的院训及其解释2医院发展规划3保障基本医疗服务的相关制度与规范目录4各类扶贫、防病的惠民等服务材料5社会公益活动材料（如义诊、健康咨询、募捐等）6促进基层医疗卫生事业项目（三个分院，对口支援）1.2.21住院医师规范化培训基地在认定结果的通知2住院医师规范化培训计划3住院医师规范化培训方案4住院医师规范化培训考核小组组成5住院医师规范化培训住院医师轮转计划6住院医师规范化培训课时培训计划7住院医师规范化培训流程8住院医师规范化培训时间与方式9住院医师规范化培训内容与形式10住院医师规范化培训出科及年度考试安排11住院医师规范化培训考试成绩汇总12住院医师规范化哦诶讯考试补考档案13青年医师规范化培训相关资料

序号材料目录备注14住院医师规范化培训查岗记录15住院医师规范化培训总结、分析与改进1.2.31临床路径管理工作方案2临床路径兵种开展情况3医院实施病种临床路径质量管理文本及表单4诊疗指南、操作规范5质量管理方案1.2.41医疗服务流程存在问题调研报告2赣榆帮扶医院平均住院日分析3采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施1.2.51国家基本药物制度汇编2赣榆帮扶医院基本用药供应目录3赣榆帮扶医院用药管理制度4赣榆帮扶医院用药监督体系5赣榆帮扶医院处方点评

第一章医院功能任务三、^担政府指令性任务序号材料目录备注1.3.21关于调整医院传染病防治领导小组的通知2传染病应请监控、报告以及传染病预防工作3赣榆帮扶医院疫，情管理文件4特定传染病特定人群救助制度与流程1.3.31《健康教育实施方案》2组织的部分义诊活动3健康教育宣传资料4公益活动记录（影像资料）5《赣榆帮扶医院关于进一步加强控烟工作的通知》6禁烟宣传资料7《控烟督导活动记录》1.3.41卫生统计信息报送制度、审核程序、工作流程22016年卫生机构报表3临床用药监测信息上报工作管理制度4临床用药监测信息上报流程

第一章医院功^任务、应急管理序号材料目录备注1.4.11赣榆帮扶医院突发公共事件应急预案2应急培训、演练、考核资料（包括应急院知识及应急事件考核成绩）1.4.21赣榆帮扶医院突发公共事件应急预案（相见制度汇编）（内含各部门、可是职责与任务分工，有应急队伍名单）2赣榆帮扶医院突发事件应急处理指挥小组及职责（相见制度汇编）3赣榆帮扶医院总值班制度、流程（相见制度汇编）1.4.31医院突发事件风险评估调查2赣榆帮扶医院专项应急预案3赣榆帮扶医院紧急预案总则4突发事件报告及信息发布制度5突发事件应急处理指挥小组及职责6医院应急管理制度7突发公共事件应急预案8突发重大医疗纠纷应急处理预案9药害事件报告、处理流程10突发性核事故与辐射事故应急预案11消防应急预案12危害医院公共秩序应急预案13信息网络突发事件应急预案

序号材料目录备注14突发停水事件应急预案15突发停电事件应急预案16突发医用气体故障应急预案17突发食品安全事件应急预案18电梯意外事件应急预案19防汛防泛水应急预案20突发大规模传染病暴发1.4.41赣榆帮扶医院应急培训、考核计划2应急演练记录（每年至少组织一次，原始材料实证）3培训演练总结4医院停电总体预案、主要部门应急预案5应急设施、设备6应急设施分布图7培训演练、考核记录1.4.51赣榆帮扶医院应急物资管理制度2应急物资使用审批流程3赣榆帮扶医院应急队员食品、生活物资装备4赣榆帮扶医院应急仓库物资储备目录5赣榆帮扶医院120急救仪器清点维护记录单6赣榆帮扶医院应急药品目录

序号材料目录备注7赣榆帮扶医院消毒防护药品目录8赣榆帮扶医院应急消毒防护药品目录9赣榆帮扶医院供应室应急物资配备10应急仓库物资自查登记11应急物资使用登记本12赣榆帮扶医院应急队员行李箱、背包内背物清单13应急物资的储备计划14应急物资管理档案15赣榆帮扶医院应急物资紧急供应应急预案

第一章医院功^任务

五、临床医学教育及科研序号材料目录备注1.5.11赣榆帮扶医院人才梯队2承担基层医疗机构培养的计划1.5.21乡镇卫生院及村卫生室的人员培训2本院卫生技术人员参加继续医学教育3护理实习带教资料1.5.31《关于成立赣榆帮扶医院继续医学教育委员会的决定》2赣榆帮扶医院继续医学教育文件汇编3赣榆帮扶医院继续医学教育实施方案4赣榆帮扶医院培训场地及设施基本情况5赣榆帮扶医院继续医学教育管理制度

第二章医院服务二、门诊流程管理责任部门序号材料目录备注2.2.11布局合理、流程便捷：门诊科室布局图及门诊患者就诊各流程2门诊管理制度：门诊服务质量检查分析记录3门诊病人服务指南种各种便民措施4缩短患者等候时候时间的措施5门诊工作制度，急诊绿色通道管理制度，急诊绿色通道病人就诊流程，门诊需优先就诊患者处置程序2.2.21医院公告栏、电子大屏幕当日门诊提供出诊信息并有专人维护更新，导医，平面图等2有专家、转科门诊工作制度；人员紧急替代制度与程序；门诊医生听诊应急预案；当日门诊专家告知患者，道义护士当面告知3导医咨询服务帮助患者有效就诊2.2.31门诊HIS系统自动完成监测2人员紧急替代制度与程序：科室人员紧急替代制度；床位调配及跨病区收治患者管理制度；护理人员紧急及弹性调配办法；医疗仪器设备调拨管理制度3门诊工作的调配机制4《门诊应急预案》（传染病突发事件应急预案、门急诊突发群体外伤应急预案、门诊区域患者发生意外应急处理、门诊HIS信息系统应急预案、门诊医生突然停诊应急预案）5在门诊各科室电话上均粘贴“院内急救电话：”便于应急使用

第二章医院服务

三、急诊绿色通道管理序号材料目录备注2.3.11急诊科布局、谁被设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求3急诊工作制度4急诊科医生基本情况登记5急诊科护士基本情况登记6急诊科医生专业培训资料7急症科护士专业培训资料8急诊科医护人员培训机制（培训制度、计划、考核、评价）9有统一规范的急诊（含抢救）服务流程10科室职责分工与服务时限要求11各相关科室排班表2.3.21落实首诊负责制，急危重症患者“先抢救、后付费”：急诊绿色通道管理制度2符合规定的急诊病例、对急诊病例的监管评价3见急诊科“120转运患者交接单”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“急诊创伤评估记录表”、“急诊科会诊登记”、“抢救成功率登记本”、“急诊科工作日志”4重大突发事件应急预案5大规模抢救工作流程2.3.31急诊检诊、分诊制度2急诊病人病情评估记录

序号材料目录备注2.3.41急诊服务流程2相关科室职责与配合的流程3分区标记4重点病种急诊服务流程5急诊工作制度6首诊医师负责制7危重患者抢救制度8危重患者协调管理制度9会诊制度10入院制度11床位调配及跨病区收治患者管理制度12急诊绿色通道流程图13急诊分诊工作流程14急诊患者入院流程15急诊患者转手术室流程16门、急诊病人协调入院工作流程17相关会诊记录2.3.51急诊设备保养维修记录2急诊药品管理登记3职能科室监管记录及改进措施

序号材料目录备注4各种设备操作规程5设备操作常规培训记录、考核2.3.61质量控制小组组成、工作记录2急诊科规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程3相关培训考核资料

第二章医院服务、住院、转院、转科服务流程管理序号材料目录备注2.4.11患者入院、出院、转科服务管理工作制度（入院制度、患者出院、随访及复诊预约制度、转科制度、转院制度、床位调配及跨病区收治患者管理制度、危重患者协调管理制度）2床位协调记录本（协调床位协调护理部统一协调，有专人负责）3医疗设施院内协调记录4门诊患者入院流程、急诊患者入院流程、普通患者转科流程、患者出院流程、患者转院流程、门诊病人协调入院工作流程、急诊病人协调入院工作流程5转科病人交接单2.4.21急诊留观制度、入院制度、急诊绿色通道管理制度2急诊患者入院流程3住院处24小时提供入院服务，出院手续分时段办理2.4.31医保双向转科制度2培训考核记录2.4.41首诊医师负责制」、双向转诊流程2患者转科护理交接单、手术患者交接单2.4.51患者健康教育制度、患者出院随访及复诊预约制度2随访记录本（病区、门诊、随访）3预约记录

第二章医院服务五、基本医疗保障服务管理序号材料目录备注2.5.11赣榆帮扶医院基本医疗保障制度汇编2“先诊疗后付费”制度和流程3赣榆帮扶医院医保服务手册2.5.21门诊大厅、病区等醒目位置公示

第二章医院服务六、保障患者合法权益序号材料目录备注2.6.11相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、应用保护性约束告知管理制度、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度、压疮风险评估、报告与管理办法、患者“腕带”身份识别方法等2体现知情同意的各项表单，饼子病例中得以体现3患者调查评估统计分析4医护人员相关知识培训2.6.21体现患者及近亲属知情同意的各项表单，并在病例中得以体现2《科室培训》（含沟通制度、流程培训、知情同意等）2.6.41关于尊重和维护患者合法权益的管理制度、关于满足特殊需要患者需求的管理规定、患者知情同意告知制度、住院病例安全管理规定等制度2门诊及病房：男女病人分开住院，屏风保护；不外泄患者资料；门诊诊室屏风保护3食堂设置清真标识、提供清真病员饭菜2.6.51科室培训2各类知情同意书，病例中得以体现

第二章医院服务七、投诉管理序号材料目录备注2.7.11医疗投诉管理制度2医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定3医疗投诉管理流程（体现职责分工、协调处理机制）4赣榆帮扶医院医疗（争议）纠纷处理程序5法律顾问合同6相关法律、法规培训2.7.21在门诊、病区显要处公布投诉有关信息2医疗投诉登记记录（体现投诉处理的全过程）2.7.31投诉渠道：投诉箱、网站2投诉记录本：各个职能科室都要有《投诉记录本》（体现落实与改进）2.7.41培训材料（原始记录：时间、地点：课件、人员登记）

第二章医院服务八、就诊环境管理序号材料目录备注2.8.31看现场2保卫科安全管理相关制度3医院保洁管理制度2.8.41看现场2门诊、病区配备窗帘、屏风等措施3《赣榆帮扶医院患者隐私保护制度》2.8.51关于印发《赣榆帮扶医院禁烟、控烟工作实施方案》等文件2有禁烟吸烟的宣传教育计划及实施方案3有禁烟吸烟的宣传教育工作记录4禁烟控烟工作专项督导检查记录5赣榆帮扶医院禁烟控烟工作总结6禁烟宣传资料2.8.61赣榆帮扶医院创建“一级医院”实施方案2培训材料

第三章患者安全一、确立查对制度、识别患者身份序号材料目录备注3.1.11《患者“腕带”身份识别办法》2《查对制度》3.1.21核对患者身份流程及执行单3.1.31《门诊患者入院流程》2《急诊患者》3《急诊患者转手术流程》4《普通病区患者转科流程》5《接手术患者入手术室流程》6《送手术患者回病区流程》7《自认分娩产妇及新生儿转产科病区流程》8《接剖宫产新生儿入产科病区流程》9《新生儿转入小儿内科病区流程》10《查对制度》11《病人转科制度》12《急诊患者交接制度》13产房与病房（手术室）交接流程14重症（普通）患者转科交接制度15患者身份识别制度

序号材料目录备注3.1.41《患者“腕带”身份识别办法》

第三章患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序步骤序号材料目录备注3.2.11医嘱制度、查对制度、处方制度2口头医嘱执行流程、有疑议医嘱处理流程3医嘱澄清流程3.2.21医嘱制度、查对制度2口头医嘱执行流程、有疑议医嘱处理流程3.2.31赣榆帮扶医院危急值报告制度及流程2危急值报告登记本3科室的危急值培训记录和考核成绩4危急值报告登记本5科室的危急值培训记录和考核成绩6病例中体现危急值及时追踪与处置

第三章患者安全三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号材料目录备注3.3.11赣榆帮扶医院围手术期管理制度3.3.21赣榆帮扶医院手术部位识别标志制度与流程3.3.31赣榆帮扶医院手术安全核查制度2赣榆帮扶医院手术风险评估制度与流程3手术叫停制度4手术前病人确认及医患沟通制度5手术确认制度及工作流程6手术部位识别标志制度

第三章患者安全执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求序号材料目录备注3.4.11《医院制度汇编》2《医院感染管理指南》3手卫生设施改进总结3.4.21全院培训材料2手卫生宣教资料，洗手图现场查看3手卫生检查资料

第三章患者安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全序号材料目录备注3.5.11赣榆帮扶医院特殊管理药品突发事件应急预案2赣榆帮扶医院麻醉药品、第一类精神药品管理制度3赣榆帮扶医院精神药品管理制度4赣榆帮扶医院放射性药品管理制度5赣榆帮扶医院医疗毒性药品管理制度6赣榆帮扶医院药品累易制毒化学品管理制度3.5.21安全给药管理制度2处方审核制度3静脉用药调配操作规范4静脉通临床使用规范5输液通临床使用规范6现场追踪检查

第三章患者安全

六、临床"危急值”报告制度序号材料目录备注3.6.11赣榆帮扶医院危急值报告制度2临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测的“危急值”项目表3危急值报告等基本4科室的危急值培训记录和考核成绩3.6.21赣榆帮扶医院危急值报告制」度2危急值报告处理登记本及病例体现3科室的危急值培训记录和考核成绩

第三章患者安全七、防范与建设患者跌倒、坠床等意外事件发生序号材料目录备注3.7.11《患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定与处理制度》2《跌倒危险性评估及预防措施表》3《患者新入（转入）护理评估记录单》4《患者跌倒（坠床）放防范流程》5《患者跌倒（坠床）主动报告及处理流程》6护士培训考核记录7病区走廊宣传牌（预防跌倒十知）、厕所扶手照片3.7.21《患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定与处理制度》2《患者跌倒（坠床）主动报告及处理流程》

序号材料目录备注3.8.11《压疮风险评估、报告与管理办法》2《不良回报预处理流程》3《压疮诊疗与护理规范》3.8.21《压疮风险评估、报告与管理办法》2《压疮危险评估表》和《皮肤压疮预防措施实施表》第三章患者安全

八、防范与减少患者压疮发生

第三章患者安全

八、防范与减少患者压疮发生第三章患者安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号材料目录备注3.9.11医疗安全你（不良）事件报告制度、医疗安全（不良）事件上报流程2培训材料：医疗安全不良事件的教育和培训3医疗不良事件报告表4网络上报3.9.21医疗安全（不良）事件报告制」度2激励机制、非惩罚制度3.9.31科主任例会分析2医疗质量与安全管理委员会会议记录3医疗安全专题会议记录4重大上事件分析5院内不良信息上报系统第三章患者安全

十、患者参与医疗安全序号材料目录备注3.10.11鼓励患者参与医疗安全的管理规定、知情同意告知制度2健康教育制度、白白求恩书架、科室宣传材料、宣传墙、内分泌科糖尿病讲座3.10.21有各类流程2安全用药咨询服务第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医^质量1理组织一、医^质量1理组织序号材料目录备注4.1.11医院质量与安全委员会及其他委员会成立调整文件、委员会职责2赣榆帮扶医院质量管理组织架构图3赣榆帮扶医院工作职责和流程4见各科室质量持续改进的盒子（质量与安全管理小组活动记录本、工作计划、制度及落实）4.1.21医院质量与安全管理委员会成立文件及职责2各委员会成立调整文件、职责、会议记录3医学伦理委员会工作职责、会议记录4完善相关委员会的调整工作5各委员会会议记录1医院总体管理目标

4.1.33医疗质量与管理工作计划、考核方案、工作记录、评价分析3护理质量与管理工作计划、考核方案、工作记录、评价分析第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进序号材料目录备注4.2.11赣榆帮扶医院医疗质量管理持续改进工作方案（制度、考核标准、考核办法、质量指标、考核体系和管理流程）2急诊科管理制度3围手术期管理制度4督导记录（急诊科）5重点部门的管理标准与措施4.2.21赣榆帮扶医院医疗制度汇编2有完善的质量管理制度、规章制度、并有明确的核心制度3赣榆帮扶医院医疗核心制度4医院及科室培训、考核资料

5医疗质量检查情况汇总6有专业临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.31关于印发执行《赣榆帮扶医院医师“三基三严”培训与考核方案》的通知22016年度医师“三基三严”培训计划3赣榆帮扶医院关于调整医师定期考核委员会的通知42016年医师培训目录、分类52016年医师定科考试62016年新入院职工医务科培训计划72016年新职工医务科培训计划序号材料目录备注82015年度理论成绩汇总92015年技能考核成绩汇总102015年新入院职工考核成绩11缺考人员名单再补考成绩4.2.41医疗风险防范和控制管理办法、医疗风险防范及应急处理预案2医疗安全（不良）事件报告制度3科主任例会通报4各种院内有关医疗安全的通知4.2.51院领导与智能部门医院管理培训2培训用书的封皮照片、课件3培训通知、培训材料（PDCA）、培训照片

4.2.61医疗质量与安全培训计划2医院医疗质量与安全培训材料（全员医师培训、新入院职工培训）4.2.71质控科提供相关统计数据第四章医疗质量安全管理与持续改进三、医疗技术管理序号材料目录备注4.3.11赣榆帮扶医院医疗技术临床应用管理制度2赣榆帮扶医院医疗技术临床应用流程3医学伦理委员会工作职责、记录4有关病例4.3.21赣榆帮扶医院医疗技术应用管理制度2一、一、三类医疗技术目录3高风险诊疗操作的资格4一、三类技术的报送材料

5每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交一、三类医疗技术临床应用情况报告4.3.31医疗技术损害处置预案2医疗技术损害处理流程3医疗技术风险制度4新技术准入及临床应用管理制度5新技术准入审批流程4.3.41医疗技术临床应用管理制度2科研项目审批流程3科研技术目录4.3.51手术分级管理办法序号材料目录备注4.3.52麻醉医师资格分级管理办法3腔镜诊疗技术的授权与审批制度4高风险诊疗技术操作的资格许可授权制度5高风险诊疗技术项目人员授权目录6高风险诊疗操作的资格许可授权制度7资格许可授权诊疗项目的考评和复评标准

第四章医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进序号材料目录备注4.5.11患者病情评估管理制度2操作规范与程序3法定资质：资格证与职业证4培训课件及签到4.5.21临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南2分类诊断标准

3《临床诊疗规范教程》学习档案4科内培训签到表5临床检验、影响学检查、腔镜检查、个种功能检电生理、病例等各种检查项目的适应症6特殊检查、特殊耗材知情同意书7特殊科室督导记录8赣榆帮扶医院抗菌药物临床应用管理办法9赣榆帮扶医院抗菌药物临床试验管理实施细则10赣榆帮扶医院抗菌药物临床应用基本原则11赣榆帮扶医院抗菌药物分级管理办法12赣榆帮扶医院临床医师抗菌药物考核试卷、成绩13赣榆帮扶医院2015年抗菌药物使用率明细14赣榆帮扶医院糖皮质激素临床使用管理办法序号材料目录备注15赣榆帮扶医院临床输血管理制度、操作规程16赣榆帮扶医院药品不良反应分析报告4.5.31赣榆帮扶医院三级医师负责制2医疗小组分组（举例）3岗位职责及技能要求（举例）4赣榆帮扶医院入院患者病情评估表5病例中体现：首次病程记录、上级医师首次查房记录、知情同意书、危重病例讨论记录、出院记录

6赣榆帮扶医院医患沟通制度7赣榆帮扶医院患者知情同意告知制度8赣榆帮扶医院围手术期管理制度4.5.41赣榆帮扶医院会诊制度4.5.51赣榆帮扶医院患者出院随访及复诊预约制度2赣榆帮扶医院患者出院流程3赣榆帮扶医院患者健康教育制度4健康教育材料5赣榆帮扶医院出院病人电话随访工作流程6赣榆帮扶医院医疗质量检查情况汇总4.5.61科室质量与安全管理小组成员组成2医疗质量小组管理工作职责、工作计划和工作记录、医疗质量管理控制制度、岗位职责3诊疗指南和操作规范、，医疗质量管理控制工作流程序号材料目录备注4培训记录5并发症完全版、重点手术、重点疾病第七章数据6质量指标的分析7赣榆帮扶医院病例书写规范8赣榆帮扶医院电子病例质控点9赣榆帮扶医院病历书写培训课件、《江苏省病历书写规范》培训课件

10赣榆帮扶医院《关于调整病案质量管理委员会》的通知11赣榆帮扶医院科级质控人员名单12赣榆帮扶医院病案质量汇总、记录13赣榆帮扶医院出院患者平均住院日的管理规定14赣榆帮扶医院平均住院日情况分析15临床路径报16重点病种平均住院日情况分析17赣榆帮扶医院患者病情评估制度18赣榆帮扶医院住院超过三十天患者上报表格19赣榆帮扶医院超过三十天病人情况总结分析4.5.81高危及细胞毒性药品使用管理办法2注射用卡钻说明书3赣榆帮扶医院药事管理委员会新药遴选会议记录第四章医疗质量安全管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进序号材料目录备注4.6.11赣榆帮扶医院手术分级授权管理2赣榆帮扶医院腔镜手术授权管理3赣榆帮扶医院高危操作授权管理

4赣榆帮扶医院手术分级授权管理5培训、考试4.6.21患者病情评估制度2术前讨论制度3培训材料记录4查看病例：手术治疗计划或方案4.6.31患者知情同意管理的相关制度与程序2对临床科室手术医师进行相关教育与培训3查看病例4.6.41重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程2需要报告审批的手术目录3制度与流程的教育与培训材料、考试4急诊手术管理的制度与流程5培训记录、课件等资料6考试、访谈序号材料目录备注4.6.51手术预防性抗菌药物的临床应用管理的制度、规范2培训记录、课件等资料3考试、访谈4.6.61科室完善相关资料并督导检查

2对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程3手术室有具体措施保障规定与程序的执行4相关人员知晓上述制度及流程4.6.71术后患者管理相关制度与流程2查看病例3考试、访谈4手术后常见并发症，预防措施4.6.81质量与安全管理小组成员组成2使用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范3质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录4手术质量评价记录5手术并发症的预防措施与控制指标6质量与安全管理培训与教育课件、签到等资料7手术质量管理的数据库8定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势9“非手术再次计划”相关管理制度与流程序号材料目录备注10手术科室质量评价的重要指标、手术医师资格评价、再授权11培训第四章医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进序号材料目录备注

4.7.11麻醉医师资格分级授权管理制度与程序2麻醉医师的资质、分级授权权限名单3定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度4进修、考核、考试5心肺复苏培训、考试6手术麻醉人员7岗位职责4.7.21麻醉前病情评估制度2术前讨论制度3查看病例中指定的麻醉计划4.7.31麻醉知情同意4.7.41麻醉的全过程在兵力/麻醉单上得到充分体现2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程⑴有急事报告的流程⑵处理过程应该得到上级医师的指导⑶处理过程记录与病例/麻醉单中3有麻醉效果评定的规范与流程4.7.51定期培训与考核2定期维护记录3全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录序号材料目录备注4.7.61术后患者的阵痛治疗规范

2医护人员培训与考核4.7.71手术中用血的相关制度与流程2麻醉科与输血科沟通的流程3手术用血前评估和用血疗效评估4培训、考核《术中用血的制度与流程》4.7.81质量与安全管理小组组成2规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规3质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录4质量与安全培训计划、培训课件5麻醉质量数据库第四章医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进

序号材料目录备注4.19.11院感人员技术档案22015、2016年院感委员会3《医院感染管理指南》科室感染质控人员名单4医院感染管理委员会制度，职责52015医院工作汇报，2016医院工作要点62015、2016工作计划，工作总结7《医院制度汇编》8《医院感染管理指南》4.19.212016培训计划、试卷4.19.31院感科工作人员基本信息表2检测设备配备3监测计划4监测目录清单5现患率调查及调查表6科室监测记录由科室提供7室内质控8监测计划9重点科室风险评估序号材料目录备注

10《医院制度汇编》--重点部门防控措施11手术部位不同风险切口感染率、手术病人切口感染率、I类切口愈合率、感染率12目标性监测（手术切口、呼吸机、泌尿外等）13监测目录清单14应急演练预案15应急演练方案16《医院感染管理指南》4.19.41培训资料2安装手卫生设施的总结性资料4.19.51《医院感染管理指南》，多重耐药菌监测方案2多重耐药菌监测3多部门协作制度4细菌耐药性监测分析5培训计划4.19.61《医院制度汇编》2多部门协作制度3多重耐药菌培训4《医院感染管理指南》多重耐药菌目标性监测方案5细菌耐药性监测分析6抗菌药物点评

序号材料目录备注4.19.71《医院制度汇编》2相关培训3《医院感染管理指南》4医用耗材、消毒隔离产品证件5设备检测资料6环境监测表7环境监测反馈8《医院制度汇编》《医院感染管理指南》9物品清洗消毒检测程序及判定标准4.19.81已开展监测项目目录2环境监测化验单、目标相监测原始资料第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理I一、确立护理I理组织体系序号材料目录备注5.1.11《关于调整赣榆帮扶医院护理质量管理委员会的通知》2护理质量管理委员会会议记录3护理岗位结构图4护理人员岗位说明书5《赣榆帮扶医院护理事业发展计划（2012-2016）》62016年护理计划，中长期计划7相关人员知晓率大于95.35%5.1.21《赣榆帮扶医院护理垂直管理体系工作方案》2护理部主任、护士长二级管理（附聘任红头文件）3护理管理架构图4护士管理工作制度5护理人员资质审核规定与程序6护理人员休假制度7护理人员职业防护制度8护理人员医疗保健服务规定5.1.31护士分级管理制度2各级护理人员岗位职责（岗位说明书）

1《2016年护理管理目标及各项护理标准并实施》序号材料目录备注5.1.42各项护理控制标准3专业疾病护理常规4《护理实践指南》5专业疾病护理常规（及时修订，及时增加新技术新项目护理常规）6本专业护理常规7实际查看护理常规落实情况8护理制度、职责、常规修订规定与程序9赣榆帮扶医院工作制度汇编10护理管理人员培训考核制度11护理管理制度培训计划

第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理序号材料目录备注5.2.11护士管理工作制度2各级护理人员岗位职责和工作标准（岗位说明书）3各级护理人员资质审核规定与程序4《护理岗位资质准入审批表》5岗位资质准入实例6聘用护士岗位资质、要求7聘用护士薪酬的制度与具体方案8有保障护理人员实行同工同酬1，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度9护理人员离职率统计表10护理人员职业防护制度11护理人员医疗保健服务规定12医保相关文件13预防保健科相关文件5.2.21全院护理人员信息表2病区能级护理排班表

3护理人力资源调配制度4现场提问护士知晓情况5.2.31《全院护理人员配置与分析表》序号材料目录备注2护理人员岗位说明书3专业技术职务聘任管理文件4护理人力资源调配制度5机动护士名单6全院护士应急调配记录7各科室间人员调配记录5.2.41赣榆帮扶医院护理人员绩效管理制度2绩效管理制度和指导原则征求意见记录5.2.51相关制度建立2人事部预算本（培训经费）3专科护士证件4专科护士培训计划

第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进序号材料目录备注5.3.11赣榆帮扶医院分级护理制度2床头卡护理级别标识5.3.31赣榆帮扶医院优质护理服务工作方案2赣榆帮扶医院全面推进优质护理服务实施方案3赣榆帮扶医院深入推进优质护理服务实施方案4关于我院获得市卫生局“优质护理服务优秀病房”和“优质护理服务优秀个人”表彰的通知5相关管理人员知晓率调查统计6护理人员知晓率调查统计5.3.412016年推进优质护理服务工作方案（包括“以病人为中心”的整体护理工作模式实施方案）2赣榆帮扶医院住院患者需求评估记录单5.3.51危重患者管理制度2《危重（病危）患者评估与护理记录单》3压疮风险评估与报告制度、工作流程

4皮肤压疮危险因素评分告知书5压疮诊疗及护理规范6皮肤压疮监控措施7压疮管理流程8本科室压疮报告表（包括院内、院外）序号材料目录备注9预防跌倒、坠床管理制度10发生跌倒、坠床处理及上报程序与流程11防范患者跌倒、坠床应急预案12患者跌倒、坠床伤情认定制度和处理流程13护理安全标识使用制度14约束具使用制度15危重病人护理常规16《护理实践指南》17突发事件应急预案（各专业危重患者病情变化应急处理应急预案）18工作流程19危重患者管理制度（包括危重患者风险评估、安全护理制度）20《病重（病危）患者评估与护理记录单》21预防跌倒、坠床管理制度22压疮风险评估与报告制「度、工作流程

5.3.61围手术期护理常规2《围手术期管理制度》3围手术期护理质量标准4术前患者护理与评估记录单5手术后患者护理与评估记录单6健康教育制度序号材料目录备注5.3.71遗嘱执行制度2医嘱查对制度及程序流程3查对制度4安全用药管理制度5用药观察制度6静脉输液药物（液体）制度7口服药管理使用规范8注射、静脉用药管理规范5.3.81《输血记录单》2临床输血技术标准操作流程3输血反应预防与报告处理制度5.3.91相关制度方案2病房设备气态管理制度

5.3.101各病区健康教育宣传材料，置于宣教盒内2病区健康教育持续改进记录3护理部健康教育专项督导记录4科室疾病健康教育资料（患者病情评估与护理记录单、集体讲解文字宣传与图片影像资料）5.3.121住院病历管理制度2护理文书书写制度3护理文书书写质量监控制度序号材料目录备注4护理文书质量检查标准5实地查看护理记录及护理文书书写情况5.3.131护理查房制度2护理行政查房制度3三级护理业务查房制度4护理教学查房制度5护理病历讨论制度6护理会诊制度（包括护理会诊人员资质要求）第五章护理管理与质量持续改进、护理安全管理序号材料目录备注5.4.11赣榆帮扶医院护理质量管理委员会文件22015、2016年护理质量指标管理计划3年度护理质量持续改进方案5.4.21护理安全（不良）事件主动报告与管理办法2每月不良事件总结反馈与典型案例分析3护理不良事件典型案例公示5.4.31护理不良事件成因分析和讨论会议纪要2定期对护士进行安全警示教育3护理不良事件案例成因分析年度报告

5.4.61应急预案2重点环节应急管理制度3重点环节应急预案第五章护理管理与质量持续改进五、特殊护理单元质量管理与监测序号材料目录备注5.5.11手术室护理管理制度及工作制度2岗位职责3操作常规4护士培训记录5护理人员分布表6手术室人员信息表7《手术室护理人员执业准入制度》8手术室新进护士岗前培训计划

9手术室护士培训计划10《手术患者交接记录单》11《接手术患者入手术室流程》12《送手术患者回病区流程》13接送病人制度14《手术安全核查制度》15《手术安全核查表》16《术中安全用药制度》17临时医嘱单18《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》序号材料目录备注19《精神药品管理制度》20毒麻药品管理登记本21《高危药品临床使用管理办法》及登记本22《标本存放送检制度》、《标本存放流程与规范》、《手术室快速病理标本交接本》、《手术室病理标本交接本》、《手术室病理登记本》23《手术物品清点制度》24手术清点记录25手术室应急预案26《护理应急院演练记录》27护士培训考核记录

28手术室感染预防与控制管理相关制度29医院感染管理质量检查标准30医院感染管理知识培训总结31《医院感染控制》培训计划32护理人员培训、考核记录33环境卫生学检测报告单34《消毒灭菌管理制度》、《医院消毒药械管理制度》、《一次性使用无菌医疗用品管理制度》、《医院感染管理与消毒隔离制度》35《手术室清洁手卫生制度》36《医务人员手卫生与监管制「度》37《医疗废物处置管理制度》序号材料目录备注38《医务人员职业安全防护制度》39手术室个人防护用品清单40护理人员培训考核记录41医院感染管理质量持续改进督导反馈书42手术室护理质量检查分析记录5.5.21供应室设备清单2供应室个人防护用品配置清单3供应室布局图4护理人员培训考核记录

5供应室护理质量持续改进记录6护理人员分布表7水电气供应记录8设备科维修单9供应室医疗设备工作状态记录10设备部巡检记录11供应室工作制度12供应室工作流程13供应室应急预案14《供应室与相关科室的联系制度》15《监测制度》序号材料目录备注16监测记录17医院感染监控小组名单18供应室护士培训计划5.5.31《新生儿工作制度》2《岗位职责》3《护理常规》4《专业技术规范》5《应急预案》

6护理培训记录7护士培训考核记录8护士排班表9《护理常规》10新生儿室护理质量检查标准11护士培训计划表+护理培训记录12《患者“腕带”身份识别办法》13新生儿室温湿度检测登记簿14检测记录15护理培训考核记录16病区手卫生培训记录17《新生儿室感染管理制度》序号材料目录备注18《暖箱消毒规程》19《蓝光箱消毒规程》20《新生儿梅毒消毒隔离措施》21《新生儿脓包疮消毒隔离措施》22《多重耐药菌医院感染管理制度》23病区培训考核结果

第六章医院管理

一、^法执业序号材料目录备注6.1.11医疗机构执业许可证（副本）2母婴保健技术服务执业许可证6.1.21赣榆帮扶医院诊疗科目名录2赣榆帮扶医院医疗技术准入及监督管理的相关制度3赣榆帮扶医院关于卫生行政部门监督发现问题整改报告

4赣榆帮扶医院法律法规培训计划5赣榆帮扶医院法律法规培训材料6赣榆帮扶医院新职工法律法规及医疗安全培训材料7新职工岗前法律法规及医疗安全培训材料8新职工岗前法律法规及医疗安全考试试卷及成绩6.1.31赣榆帮扶医院关于规范医务人员执业资格的规定2赣榆帮扶医院医师执业证书及执业范围3赣榆帮扶医院技师名单与执业资格4赣榆帮扶医院护理执业证书及资格6.1.41医疗机构执业许可证（副本）2医疗广告审查证明3医院宣传资料及部分医疗广告1赣榆帮扶医院制度汇编序号材料目录备注6.1.52赣榆帮扶医院工作职责3各专业诊疗规范4医疗、护理、财务科、后勤、药剂科岗位考试试卷第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，试行管理问责制序号材料目录备注6.2.11赣榆帮扶医院院长办公会会议记录2关于公布医院领导班子成员工作分会的通知3全院各部门工作职责4医院会议制度（行政、业务等会议制度健全）5医院院长办公会、院周会会议记录

6行政查房制度7行政查房记录10院领导及相关部门职工代表大会汇报材料11院领导年终述职材料12赣榆帮扶医院落实“三重一大”制度实施办法13院长办公会、院周会会议记录14职工代表大会会议决议15院务公开制度16“三重一大”信息公开相对材料6.2.21赣榆帮扶医院组织构架图2《赣榆帮扶医院工作职责和流程》3《赣榆帮扶医院制度汇编》4《赣榆帮扶医院工作人员岗位职责》序号材料目录备注5卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》6制度、职责、流程6.2.31赣榆帮扶医院职能部门目标管理责任制考核实施办法2部门联席会议制度3部门联席会议记录4院周会

6.2.41消防知识培训几千到记录2法律法规知识培训及签到记录3管理知识技能培训资料及签到记录4信息统计员岗位职责5统计报表清单6质量指标分析与评价第六章医院三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划第六章医院序号材料目录备注6.3.11医院宗旨、愿景与使命相关材料6.3.21“五年发展规划”2医院工作计划

3科室工作计划6.3.31防火设施检验报告2医院建筑满足医院感染管理和医疗服务流程的需要，符合卫生学要求第六章医^管理四、人力资源管理序号材料目录备注6.4.11人力资源科工作制度2人力资源科部门职责

3人力资源科工作人员岗位职责4认识文件公开的档案5赣榆帮扶医院人才对我建设计划6赣榆帮扶医院人才梯队建设计划7赣榆帮扶医院人力资源配置原则及规定8职工院内调整工作方案与程序9全院各级人员配置与分析表10执业医师人员名单11执业医师人员名单12临床、医技科室配备高级职称人员情况13院科人员紧急替代制度与程序14赣榆帮扶医院紧急替代人员联系电