心理诊断(二级)

心理诊断(二级)学习目标第一节鉴别诊断一、与神经症相关的鉴别诊断二、识别其他常见精神病三、常见人格障碍的特点第二节识别病因一、生物学因素二、社会因素三、心理因素

第一节鉴别诊断第一单元与神经症相关的鉴别诊断（一）神经症的简易评定方法许又新《神经症》的临床评定方法心理冲突常型和变形：常型有两个特点：一是它与现实处境直接相联系。二是它有明显的道德性质。变形也有两个相应的特点：一是它与现实处境没什么关系，或是涉及生活中一些鸡毛蒜皮的事。二是它不带明显的道德色彩。一般心理问题、严重心理问题的冲突是常型。神经症的冲突是变形。评分方式1分2分3分病程小于3个月3个月－1年1年以上精神痛苦程度可以主动摆脱靠别人帮助或处境的改变才能摆脱几乎无法摆脱社会功能轻微妨碍工作交往显著下降不能工作学习完全回避社交按评分与病程来界定神经症总分为3分不能诊断为神经症总分4—5分为可疑神经症6分以上可诊断为神经症病程至少考虑3个月以上有无自知力神经症病人有自知力，主动求医。精神病人没有自知力，被动就医。2神经症与其它疾病和人格障碍的鉴别生理功能伴随心理障碍一般都是常型，但也可以成为变形。躯体疾病与神经症可以并列存在。神经症病人多伴有人格障碍（40-70℅）。人格障碍一般早年形成，没有明显的病程。神经症常在人格基础上有一个明显的病程。案例1Ｐ３求职者，23岁，大学毕业，待业自述：考大学时因紧张发挥不好，成绩不理想。当时有两种选择，一个是复读来年再考；一个是找个大专上。父母因为家庭经济不宽裕主张上大专，自己虽然想复读，但看到父母的态度就没有坚持自己的意见而勉强同意。就读的学校在外省，位置偏僻，条件较差，宿舍里有老鼠，一到晚上老鼠就出来活动，扰乱得自己睡不着觉。特别是自己睡下铺，总怕老鼠跑到床上骚扰，经常担心害怕，彻夜难眠。与同学调床位，睡到上床，睡眠有改善。但每天早晨起来要检查床上有无老鼠粪便，总担心老鼠曾经跑到自己床上，弄脏衣被。一年前毕业回家，开始一个月觉得家里很安全，晚上也能安睡。求职过程不顺利，认为这和自己只是个大专学历有关，此后开始参加本科自学考试。学习遇到困难时，不免想起现在的被动局面都是因为当初父母不能克服困难，做出一些牺牲，让自己复读。同时也认为与自己当时没有坚持复读有关，特别又看到和自己情况差不多的姨家表妹复读后考取了一所理想的大学本科，更加伤心后悔。一天夜间又听到自己房间里出现声音，怀疑老鼠作怪，紧张得一夜没睡好。次日，检查自己房间并无老鼠的证据，但还是不放心。半年多来，总认为院子里和马路上都会有老鼠的踪迹。碰到垃圾箱要远远的绕开走。从外面回到家里要反复洗手，虽然知道没有必要，但就是不能控制，否则就很难受。晚上看书时，更时时刻刻地注意有无老鼠活动的声音，失眠、头晕、心慌，学习效率很差，心烦，总想发脾气，对父母的态度不好。医院检查未发现器质性病变，医生建议寻求心理咨询。（二）区分不同类型的神经症CCMD-3诊断标准：神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。

【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。神经症

（旧称神经官能症）是一组精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。具有以下五个特点：意识的心理冲突：感到不能控制自认为应该加以控制的心理活动；精神痛苦；持久性；妨碍着病人的心理功能和社会功能；没有任何器质性病变作为基础。神经衰弱的诊断

指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：①情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；②兴奋症状，如感到精神易兴奋，但无言语运动增多。有时对声光很敏感；③肌肉紧张性疼痛或头晕；④睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；⑤其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄、或月经紊乱等；【严重标准】病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】（1）排除以上任何一种神经症亚型；（2）排除分裂症，抑郁症。神经衰弱的特点一、与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。二、情绪症状：烦恼、易激惹、心情紧张。三、心理生理症状：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能的轻度或重度障碍。四、起病缓慢，病程迁延。精神易兴奋与情绪的易激惹相鉴别精神易兴奋主要表现为联想和回忆增多且杂乱，是一种主观体念，病人感到分心和控制不能，但不伴言语运动增多思想倾向于兜圈子和重复，杂乱无意义而使病人痛苦。联想的内容多是过去不愉快的经历，现在使人苦恼的事件和将来可能发生的风险、失败、或意外事故。轻躁狂是心境高涨和精神运动性兴奋，思想内容具有新奇性，不断推陈出新，引人入胜。心情愉快，所以不需要加以控制。疲劳有三种一是正常的疲劳，休息可以缓解。二是躯体疾病的疲劳，治疗和补身体可以改善。三是情绪性疲劳，休息不能缓解，补身体也没用。烦恼与焦虑的区别烦恼是有内容的不安和痛苦，如柴米油盐、工作、学习、房子、汽车等等，总与欲望有关。焦虑是没有明确对象和具体观念内容的忐忑不安或提心吊胆。精神病人与神经衰弱的易激惹不同精神病人的易激惹没有难受和痛苦的内心体念，并不感到自己失控，甚至否认发脾气的事实。神经衰弱的易激惹的典型形式是反复发作的三部曲：急躁发怒—后悔—加强压抑和控制，时间长短不一再重演一次。心情紧张持续的不能放松自己，很难受，往往伴有头痛、全身酸痛、疲劳感、失眠和脑力活动的效率降低。焦虑神经症的诊断是一组以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症状是原发的，并非继发于高血压、冠心病、甲亢等躯体疾病和精神病状态的焦虑情绪。1惊恐障碍：是一种以反复的惊恐发作为原始症状的神经症。发作无相关特定情景，具有不可预测性。【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准（2）惊恐发作需符合以下4项①发作无明显诱因，无相关特定情景，发作不可预测②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状。③发作时表现强烈的恐惧、焦虑、及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、频死感或失控感等痛苦体念。④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在一个月内至少有三次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续一个月。【排除标准】①排除其他精神障碍，如抑郁症、恐惧症、躯体形式障碍等继发的惊恐发作。②排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、甲亢等并发的惊恐发作。2广泛性焦虑：是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张、及运动不安。病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项；①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆。②伴自主神经症状或运动不安。【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】（1）排除甲亢、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑。（2）排除兴奋药物、催眠镇静药物及抗焦虑药物的戒断反应，以及其他神经症和精神分裂症等伴发的焦虑。案例1求助者，男性，33岁，已婚，大学毕业，公务员。求助者一年半前乘长途车时，因强烈颠簸摔倒在地，头晕眼花，腹部难受恶心，好像要“休克”，但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月1-2次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发作频繁，大约5-6天1次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。求助者工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一份方案时，都担心会被领导否决。近一年来，好像对许多事情都担心，因为吸烟多，常咳嗽，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，及时步行也害怕交通事故，总之，成天提心吊胆。虽然多次去医院，医生说并没有器质性的病。只是对症治疗，没有明显效果，前来咨询。因为工作忙，应酬多，近5-6年来不运动，早饭经常不吃，妻子工作忙，很少交流，性生活每周2-3次，感觉还可以

思考题:1、诊断2、诊断依据3、鉴别诊断参考答案：1、诊断：初步诊断广泛性焦虑伴惊恐发作2、诊断依据：（1）该求助者主客观统一，内在心理活动协调一致，人格相对稳定，无明显的幻觉、妄想以及思维逻辑障碍，主动求助有自知力，排除精神病性障碍。（2）该求助者首次发作有一定诱因，之后的发作均无诱因，每月发作1-2次，近一个月来发作5-6次，经一般点滴处理能缓解病情，排除器质性疾病的可能。（3）发作时伴有明显的躯体症状，即植物神经功能失调症状。

（4）同时该求助者长期感到工作压力重，担心工作被领导否认，以及诸多的意外发生（杞人忧天）。冲突是变形的。（5）该求助者广泛性无原因的紧张不安一年（大于6个月）突发性的紧张恐惧每月1-2次至5-6次，符合焦虑发作的病程要求。根据以上情况综合分析考虑初步诊断为广泛性焦虑伴惊恐发作。3、鉴别诊断与恐惧性神经症相鉴别；恐惧症是以过分的惧怕外界客体与处境为主，该求助者的担心害怕是无明确客体的，可排除恐惧症的诊断。恐惧性神经症的诊断恐惧症：是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没必要，但仍不能防止发作，恐惧发作时往往伴有明显的焦虑和自主神经症状。病人极力回避害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。【诊断标准】（1）符合神经症的诊断标准：（2）以恐惧为主，需符合以下4项：

①对某些客体和处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制；（3）对恐惧情景和事物的回避必需是或曾经是突出症状；（4）排除焦虑症、疑病症、分裂症。

恐惧性神经症的分类1场所恐惧症2社交恐惧3特定的恐惧：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物、高处、雷电、鲜血、外伤、尖锐物等。案例2求助者，男性，22岁，独子。求助者父母都是领导干部，年轻时工作忙，又两地分居，属于晚婚晚育。对儿子格外疼爱，关注他的一举一动，唯恐他收到伤害，生怕哪里有什么不正常，没有及时被发现，造成不良后果。儿子运动后说心慌，马上就去医院查心电图，儿子说饿了胃里不舒服，就带去做胃镜。为防止发生意外或万一发生意外时家长不在场，鞭长莫及。为了保险起见，儿子从小学到大学都是在本地上的。两年前，儿子大学毕业,一家人出去旅游，想锻炼锻炼他。第一次买的是一般的火车票，人多拥挤，空气不好，结果一上火车，儿子就浑身发抖，喘不上气，大汗淋漓，赶紧下车，过了一会就恢复正常。住了几天，买到动车票，条件好，没想到一上车又出现上次在火车上的症状，下车后又消失了。此后再要外出，坚决不坐火车，都是爸爸用自家的车往返接送，现在已提到火车他就紧张，连火车站附近都不愿去。孩子聪明好学，善良，但内向，腼腆，业余爱好不多，就是愿意看书，中外名著看了不少，自己觉得应该到社会上闯荡闯荡，但现在出师不利呀，自己很痛苦，埋怨家长对自己太多保护，造成今天这样的结果。问答题1、诊断什么病？2、诊断依据？3、应与那些疾病相鉴别？4、还应补充了解那些资料？参考答案一、诊断；初步诊断为恐惧症二、诊断依据1根据区分心理正常与心理异常的原则，该求助者主客观世界统一，精神活动内在协调一致，人格相对稳定，对心理问题有自知力，主动求医，无逻辑思维混乱，无幻觉、妄想等精神病性症状。因此，可排除精神病性问题。2该求助者的主导症状是恐惧（坐火车），伴明显的自主神经症状。3该求助者心理冲突属于变形（提到火车就紧张）。4依据许又新的评分标准：该求助者病程﹥一年评3分，精神很痛苦，埋怨家长对自己保护太多，程度中等评2分，社会功能受到明显影响（火车站附近都不能去）评2分。总分7分，符合神经症的诊断5该求助者以恐惧为突出表现，考虑诊断为恐惧性神经症。三、鉴别诊断1焦虑性神经症（惊恐障碍）；其症状特点是无明确对象的提心吊胆和紧张不安，该求助者虽明显的紧张不安和自主神经症状。但是他是有明确对象的，可以排除焦虑性神经症（惊恐障碍）。2抑郁性神经症；该求助者虽有痛苦，无助，抱怨等情绪，但不是主要症状，可以排除抑郁性神经症。四、补充资料；1遗传史，2恋爱及性生活史，3工作状况，4人际关系，5近期医学检查情况等。

强迫症的诊断指一组以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫与反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑与痛苦；病人体验到观念或冲动来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病情严重者可以仪式动作为主而减轻精神痛苦，但社会功能严重受损。【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项；①以强迫思维为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查、计数、询问等；③上述的混合形式；（2）病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；（3）强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效；【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少3个月。【排除标准】（1）排除其他精神障碍继发的强迫症状，如精分症、抑郁症、恐惧症等（2）排除器质性疾病继发的强迫症状。案例3求助者：男、16岁，高中一年级学生。求助者在信中写到：“别人的灵魂是自由的，而自己的灵魂被一张网缠着，这张网对别人来说一触即破，可自己却只能在网中挣扎，得不到解脱。”电话咨询中得知，2年前求助者一次偶然机会发现父亲手机中的一条短信，是一个女人和他“谈情说爱”的内容。当时感到很震惊和痛苦，有种“世界末日”之感。因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的。想到父母二人非常相爱，又觉得为受父亲欺负的母亲十分痛苦。想揭穿父亲的“罪行”又没有勇气。自己是个正直、善良，内向而认真，崇拜鬼神，认为做了坏事要受到惩罚。于是每天晚上睡觉前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子有杂念，如果有就要重新做一遍。关灯时，必须在关灯时的那一瞬间在脑中浮现出一种全家幸福地在一起的意境，如果不能，就要重新开启和关闭一下电灯，有时反复做十几次。这种“睡前仪式”通常要持续半个小时或更长的时间。虽然知道世上没有鬼神，这样做并没有什么意义，很想用顽强的意志克服它，曾经有一段时间“睡前仪式”有些简化，但由于恰在这时，大妈心脏病手术失败而死。自己认为是因为“睡前仪式”简化所引起的，因此，症状加重，学习成绩直线下降，医院的医生对此束手无策。也曾找到一位“心理医生”，但他所进行的那些简单的开导比自己的“自我开导”逊色多了。自己知道得的是“强迫症”，为此与他展开了殊死搏斗，写了9份宣言和无数条警语句，两次刺破手写血书“克服强迫”，然而无济于事，他似乎有九条命。疑病症的诊断疑病症是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。常伴有焦虑和抑郁症状。多为慢性波动性病程。

【症状标准】（1）符合神经症的诊断标准；（2）以疑病症状为主，至少有下列1项：①对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称。②对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉做出疑病性解释，但不是妄想。③牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。（3）反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已三个月。【排除标准】躯体化障碍，其他神经症，抑郁症，精神分裂症等疾病。案例4男性、28岁、外来民工。主述：总是担心得什么病，四处求医未发现明显躯体疾病，姐姐认为可能是心理问题，建议看心理医生，自己也觉得奇怪，前来求助。咨询中了解到：求助者曾经有“找小姐”行为，半年前谈一女友，不久同居，4个月前开始谈论结婚之事时，开始担心自己得了性病，如淋病、梅毒、艾滋病等，几家医院检查结果报告均为阴性，仍不放心，认为有可能医生检查有误。之后又怀疑自己是否有生育能力，去做精子活性检查，提示精子活力低于正常。但是医生说一般不影响生育，“也就是说有可能影响生育”，为此十分焦虑，晚上睡不着，常想是否得其它疾病的可能，失眠时触摸到心口处有硬物很紧张，怀疑是肿瘤，又去找医生检查，医生说是“剑突，正常的结构”，这个疑虑可以消除。同时B超查出胰头肿大，又开始担心是否会得胰腺癌，医生给予解析不能消除疑虑，近半个月来头痛，疲乏感强，影响工作。通过求助者的姐姐合适，证实情况属实。抑郁症与抑郁神经症P11抑郁症：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可从闷闷不乐到痛不欲生，甚至发生木僵。严重者可以出现幻觉、妄想，某些病例焦虑和运动性激越很显著。【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项。（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低、自责或有内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力下降；（6）反复出现想死念头或有自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍，如失眠、早醒、或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显减轻；（9）性欲减退。【严重标准】谁会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续2周。抑郁神经症：心境低落伴随着尖锐而持久的心理冲突，或者说沮丧与无助感是长期持久心理冲突的结果。没有精神运动性迟滞、体重下降、早醒、罪恶感等内原性抑郁的特征性症状。常伴有抑郁人格。病程持续迁延，病程至少2年或多年不愈。区别两者的意义：在于告诉抑郁症患者这是病，应该用药物治疗。对于抑郁神经症患者则可委婉的告诉他是某种生活风格造成的，与以往的行为模式或生活态度有关。不同神经症的核心体验抑郁—是对已经发生的事情后悔、沮丧、懊恼。恐惧—是对当前正在发生的事情的害怕、紧张。焦虑—是对将要发生的事情的担忧与紧张害怕。强迫—是不能自控意念和行为，愈反愈强。疑病—对自身健康过分担忧，四处求医。衰弱—心（身）力的不济或疲劳，兴奋与疲劳交融注意事项1有些神经症性心理障碍者，偶尔也出现类似精神病性症状，应注意鉴别。2在强烈精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后情绪好转，症状消失，称之为神经症样反应。3所谓没有器质性病变作基础，指症状不能用器质性疾病来解释。第二单元识别其他常见精神障碍双向情感障碍抑郁症恐怖障碍惊恐障碍广泛性焦虑混合性焦虑抑郁适应障碍分离性（转换）障碍难以解释的躯体主诉神经衰弱进食障碍睡眠障碍性功能障碍精神发育迟滞多动障碍品行障碍遗尿症居丧障碍第二单元识别其他常见精神障碍一、双向情感障碍目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如躁狂发作后或混合发作。1躁狂发作：以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜诺狂，严重时可出现幻觉、妄想等精神病性症状。【症状标准】以情感高涨或易激惹为主，并至少有下列3项。（1）注意力不集中或随境转移；（2）语量增多；（3）思维奔逸、连续加快或意念漂忽；（4）自我评价过高或夸大；（5）精力充沛，无疲乏感；（6）鲁莽行为（挥霍、不负责任、不计后果的行为）；（7）睡眠需要减少；（8）性欲亢进；【严重标准】严重损害社会功能，给别人造成危险或不良后果。【病程标准】符合病程标准和严重标准至少一周；【排除标准】排除器质性疾病、精神活性物质和非成瘾物质引起的躁狂。2抑郁发作：以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。【症状标准】一心境低落为主，并至少有下列4项。（1）兴趣丧失，无与快感；（2）精力减退或疲乏感；（3）精神运动性迟滞或激越；（4）自我评价过低、自责、或内疚感；（5）联想困难或自觉思考能力下降；（6）反复出现自杀念头，或自杀、自伤行为；（7）睡眠障碍：如失眠、早醒、睡眠过多；（8）食欲下降或体重减轻；（9）性欲减退；【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】符合症状标准和病程标准至少持续2周。【排除标准】排除器质性疾病、精神活性物质和非成瘾物质引起的抑郁。第二单元识别其他常见精神障碍二、适应障碍:因长期存在应激源或困难处境，加上一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍和生理障碍，社会功能受损。病程往往较长，但一般不超过6个月。通常在应急事件或生活改变发生后1个月内起病。随着事过境迁、刺激消除或经过调整形成新的适应，精神障碍消除。【症状标准】（1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位的改变（移民、出国、入伍、退休等）；（2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均期重要作用；（3）以抑郁、害怕、焦虑等情感症状为主，并至少有下列1项：①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等，②生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振（4）存在见于情感性精神障碍、神经症、应激障碍、躯体形式障碍或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。【严重标准】社会功能受损【病程标准】精神障碍开始于心理社会刺激发生后1个月内，符合症状标准至少1个月，应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。【排除标准】排除情感性精神障碍，应激障碍，神经症，躯体形式障碍，以及品行障碍。第二单元识别其他常见精神障碍三、癔症【分离（转换）】障碍癔症指以解离症状和转换症状为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。本症有癔症性人格基础，起病受心理社会因素影响，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程反复迁延。常见于青春期和更年期，女性多见。

解离症状指部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆。称癔症性精神障碍。转换症状指在遇到无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，转化成躯体症状的方式出现。称癔症性躯体障碍。【症状标准】心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：①癔症性遗忘，②癔症性漫游③癔症性多重人格，④癔症性精神病，⑤癔症性运动和感觉障碍，⑥其他癔症形式【严重标准】社会功能受损【病程标准】起病与应激事件关系明确，病程反复迁延。【排除标准】排除癫痫所致精神障碍，诈病。1、癔症性精神障碍（解离障碍）（1）癔症性遗忘（2）癔症性漫游（3）癔症性身份识别障碍（多重人格）（4）癔症性精神病（5）癔症性出神、附体感和与文化相关的附体感。（6）癔症性木僵2、癔症性躯体障碍（转换障碍）（1）癔症性运动障碍（2）癔症性抽搐障碍（3）癔症性感觉障碍3、癔症性假性痴呆（CANSER综合征）第二单元识别其他常见精神障碍四难以解释的躯体主诉1主诉：可以存在任何躯体症状。症状可因文化不同而变化多端。主诉可能单一或多样，并可能随时间而变化。2诊断要点各种各样无躯体性解释的躯体症状。无视各种阴性检查结果而经常就诊。某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病（疑病症）。抑郁和焦虑较为常见。3鉴别诊断与药物引起的躯体症状项区别，如心境低落占优势，考虑抑郁发作。第二单元识别其他常见精神障碍五进食障碍可能因暴食或采取极端节食手段来诊；包括神经性厌食和神经性贪食；导致电解质紊乱、低钾、闭经／停经、晕厥、严重营养不良等。青年女性多见，与一味地追求“美和苗条”有关。进食障碍的诊断要点常见要点1不可理喻的害怕长胖或体重增加。2过分努力地控制体重。3否认体重或饮食习惯是问题所在。神经性厌食通常表现1体重很低仍严格节食。2扭曲的体像（无端的认为自己体重过重）。3停经。神经性贪食通常表现1暴食（短时间内大量进食）。2诱导排出（诱导呕吐、利尿、泻剂）。同一患者可以不同的时间表现为厌食或贪食厌食或贪食引起躯体障碍，注意治疗躯体问题第二单元识别其他常见精神障碍六睡眠障碍主诉：患者为睡眠障碍影响白天生活而痛苦诊断要点：（1）入睡困难；（2）睡眠不安或不深，或睡后不解乏；（3）频繁或延长的觉醒期；鉴别诊断：排除（1）应激事件、急性躯体疾病或生活节律改变导致的短期睡眠障碍。（2）心境低落或焦虑伴随的睡眠障碍。（3）酒精、物质滥用及药物所致的睡眠障碍。第二单元识别其他常见精神障碍七性功能障碍（非器质性性功能障碍）指一组与心理社会因素密切相关的性功能障碍。常见为性欲减退、阳痿、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等。【症状标准】成年人不能进行自己所希望的性活动。【严重标准】对日常生活或社会功能有所影响。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】不是由于器质性疾病、药物、酒精及衰老所致的性功能障碍，也不是其他精神障碍症状的一部分。男性性功能障碍主要有性欲减退、阳痿、早泄、性高潮障碍或射精延迟。女性性功能障碍主要有阴冷、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等第二单元识别其他常见精神障碍八精神发育迟滞精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征是智力低下和社会适应困难，起病于18岁以前。主诉：儿童期；一般发育延迟（行走、说话、大小便训练），学习能力差，与同龄孩子相处难，行为问题。青春期；与同龄伙伴相处难，不适当的性行为。成年期；日常功能及社会功能困难。诊断要点：学习困难。社会适应问题。严重程度：极重度IQ-20以下，2岁前发现，成年后大小便及饮食不能自理。重度IQ34-20，2-3岁发现，学习不能，成年后大小便自理困难，可学会简单称呼语。中度IQ35-54，5-6岁发现，学习困难，特教培训有用，成年后能掌握基本常识和知识，从事简单劳动。轻度IQ55-69，学龄期发现，可完成小学学业，能从事一般劳动，较正常人迟钝。第二单元识别其他常见精神障碍九、多动（主意缺陷）障碍十、品行问题十一、遗尿十二、居丧障碍第三单元常见人格障碍的特点是在个体发育成长过程中，因遗传、先天以及后天不良环境因素造成的个体心理与行为的持久的固定行为模式，这种行为模式。偏离社会文化背景，并给个体自身带来痛苦，或贻害周围。心理咨询和治疗作用有限，可以进行一些辅助性的工作。人格障碍的三要素：（1）早年开始，于童年或少年起病。（2）人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良。（3）对病人带来痛苦或贻害周围。1．偏执性人格障碍（倔）：以猜疑和偏执为特点。2．分裂性人格障碍（怪）：以观念、行为、外貌装饰的奇特、情感冷漠、人际关系明显缺陷为特点。3．反社会性人格障碍（坏）：以行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。4．冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）（暴）：以阵发性情感爆发，伴明显冲动性行为为特征。5．表演性人格障碍（癔症性人格障碍）（假）：以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为特点。6．强迫性人格障碍（固）：以过分要求严格与完美无缺为特征。7．焦虑性人格障碍（惶）：一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，所以有回避某些活动的倾向。8、依赖性人格障碍（弱）：依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常感到自己无助、无能和缺乏精力。第二节：识别病因第一单元生物学因素一、目标：寻找引发心理与行为问题的生物学原因二、程序：1咨询或检查求助者是否有躯体疾病。2躯体疾病与心理行为问题之间有无因果关系。3考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。4考虑性别因素对心理行为问题的影响。三、相关知识1生理功能改变与心理功能的相互关系（身心反应）2常见躯体疾病所致的心理行为异常3生物年龄对心理活动的影响4性别因素对心理行为的影响1、生理功能改变与心理功能的相互关系（身心反应）心身一体关：心理社会因素会导致生理功能的变化，生理功能的改变也会导致心理功能的变化。2、常见躯体疾病所致的心理行为异常确定躯体疾病与心理行为之间有无因果关系：严重感染、肺性脑病、肝性脑病、心源性脑病、肾性脑病等都会引起心理行为障碍，意识与注意的障碍、情绪与行为的改变，精神病性症状。内分泌系统疾病，如甲亢或甲减以情绪障碍为主。艾滋病和癌症患者通常有一系列相应的心理变化可分为：否认期、怨恨期、妥协期、抑郁期、接受期。AIDS患者，发病前未接受过病毒抗体检测，一般不会有上述心理反应，等到症状出现，一经确诊往往会受到巨大的心理冲击，多数会有心理或情绪危机，有末日来临之感。生物因素导致的心理障碍，在生物因素消除后，心理症状会渐渐消除。生物年龄对心理行为的影响

年龄是一个不可忽视的因素，儿童可因恐怖影视镜头而导致心理障碍，而不会因复杂的人际关系出现心理问题。青少年期、成年期、更年期、老年期也都有其自身的特点。性别因素对心理行为的影响

男女青年因性关系对心理的影响不同，更年期因内分泌变化影响心理行为女性更为明显。注意事项1家长或老师，没有发展心理学的指导，可能会对儿童的正常行为给予夸大或曲解，甚至误用诊断名称，给儿童带来心理上的伤害。2躯体疾病可能以心理问题来访，应注意躯体问题的迹象，以免贻误病情。第二单元社会因素目标寻找求助者的心理与行为问题的社会性因素程序：一、确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境。二、分析资料，确定求助者临床表现与社会生活事件的关系。三、确定社会文化（道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系。相关知识p44一、发现心理问题是由社会因素引起的，应重点就其经历的生活事件和社会支持系统进行查询，分析其因果关系。发生的频率越高，强度越大对心理问题的发生作用越大。二、心理应激三、个人生活方式与心理健康四、社会支持系统对应激的作用五、跨文化心理学以上几点见基础心理学相关章节注意事项1除了负性事件的消极作用外，某些正性事件也是应激源。2注意生活事件的发生频度。3注意一个人对生活事件的认知评价方式和风俗习惯等因素。第三单元引发心理与行为问题的心理因素心理因素主要是认知因素工作程序1、从心理发育和成长中寻找认知能力与错误观念的产生。2、查看求助者对现实问题有无误解或错误评价。3、分析求助者内心世界有无新旧观念冲突和对人或事的持久偏见事例。4、寻找求助者记忆中有无持久的负性情绪。5、分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑思维和不良归因倾向。6、分析经验系统中存在的不利因素（老眼光）。7、分析有无深层主观因素——价值观（人生观）。8、是否有心理发育停滞。相关知识认知因素致病是指对事物的理解、概念的使用、逻辑推理、及包括自我认知在内的偏差与错误。认知因素分为两类：一是知识性认知偏差，如错误的使用概念，对事物缺乏深刻的了解。二是个性认知偏差，表现为逻辑使用错误或固执的思维方式。从心理应激的发生过程来看，认知方式是决定相同的刺激条件下引起何种情绪反应的关键中介因素。（一）从个人心理发育史资料入手，查看认知能力和成长中有无错误观念产生的事例求助者：男性，20岁，父亲是个体老板。求助者高二辍学，现在一家外资企业干体力活。曾有两次自杀均被抢救过来。母亲陪着来咨询，一见面就说自己有“恋母情结”，怕“乱伦”。求助者自述：小学三、四年级可爱，五、六年级顽皮，打架、骂人、偷东西。送到做教师的姨妈家住，姨妈对其要求严格，学习成绩变好，并考入初中，到初二时从原来的30名变为前10名。但恰在此时，暗恋本班的一名女生，在她面前逞强，惹得对方大笑，认为那是在“嘲笑”而感到尴尬，心情不好，学习退步。初三时得到一位好老师的帮助，学习又有进步并顺利升入高中。上高一时，告诫自己千万不要再想男女之事，以免影响学习。高二达到班级第二名，自认为不幸的是此时从外地转来一名女同学，长的漂亮。一开始见到她就担心自己会“陷下去”，并认为这下“完了”。挣扎着不去想，但管不住自己，上课时老要多看她几眼，觉得“命中注定，难逃一劫”，服用50片安定，抢救过来后被送往某医院，开始服用百忧解无效，后又服用氯氮平，休学在家。夏天一日吃饭时见到母亲穿的很漂亮，很性感而有“邪念”，认为自己“罪不可赦、死有余辜”，于是通过干体力活、自残（螺丝刀扎手、刺胳膊）来惩罚自己和转移邪念。见到漂亮的女孩就想亲近她，觉得可耻，认为自己“无药可救”了，又服用一瓶安定，昏迷三昼夜被抢救过来，也曾求助过心理热线，用过“森田疗法”，无效而来求助。（二）如何看求助者对现实问题有无误解或错误评价的事例求助者：男性，19岁，高三学生。求助者父亲为县城教师。求助者已被定为保送某大学新生，自认为不能够，近来有失眠、头痛、怕学习有困难去医院检查，医生建议心理咨询，而来求助。求助者自幼性格内向，在陌生人面前特别拘谨，初中时当过班长，工作不顺利，认为自己没本事，自卑，后主动辞职。老师同学都挽留，认为干得不错。欣赏孟子的“仁爱”，认为社会黑暗的东西太多，自己常有“愤世嫉俗”之感。喜欢看名人名言，欣赏拿破仑，想扫除一切丑恶腐败但又做不到，对“性”的看法很保守，认为自己应当是一个“一本正经”的人，“但有时又有杂念”。有时对一些不能解释的自然现象感到困惑，怕“被迷信思想俘虏”，怕“精神分裂”。认为家长供自己上学不容易，“学习不好，对不起列祖列宗”。（三）如何看求助者内心世界有无新、旧观念冲突或对人对事的持久偏见的事例求助者：女性，34岁，职员。求助者主诉：近半年来，终日心烦，注意力不能集中，工作效率很低，情绪低落，失眠，乏力。个人生活史：自幼丧父母，被姑妈收养。从小学到中专毕业，一直比较顺利。27岁结婚，一直未生育，婆婆为此很不高兴，对其冷淡。去年秋天，求助者发现丈夫与同院的女邻居有越轨行为，虽经丈夫解释后能基本原谅，但心里总觉得不愉快，可是自己不能生育，所以对丈夫有愧疚感。今年春天开始，求助者内心冲突很大，想另外寻找新的生活，不愿再这样生活下去，但又觉得一个女人离婚后在结婚太难为情，多少年来自己一直清白和守规矩，如一离婚，岂不破坏了自己的形象，在这种矛盾中，精神日渐颓萎，生活兴趣渐渐低落。（四）如何寻找求助者记忆中有无持久的负性情绪的事例求助者：女性，29岁，大专文化，管理人员。求助者主诉：经常头痛，健忘，一考试就紧张，睡眠不好，多梦，白天嗜睡，乏力，头昏。近半年来，情绪低落，经常觉得委屈而哭泣，对未来觉得太遥远，而现实又冷酷。工作和学习压力太大。个人生活史：幼年时，由于父母感情不和，家庭气氛终日紧张，父母偏爱弟弟，经常打骂求助者。父母多年分居，矛盾从未缓和。“文革”期间，在学校受欺辱，同学们在墙上写“打倒XXX（求助者的名字）”，同学们有意孤立求助者，使其经常蒙受羞辱。不久前恋爱失败，心里委屈没处倾诉，父亲和母亲的关系一天天恶化，由于一直没结婚不得不和家人住在一起，无法摆脱家庭带来的烦恼。（五）如何分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑思维和不良的归因倾向的事例求助者：男性，29岁，机关办事员。因担心自己很快就要死去而求助。求助者主诉：从去年冬天开始我的双腿疼痛，时轻时重，在医院诊断治疗效果也不好。今年冬天疼的比去年还重。我特别害怕得癌症。孩子才两岁，我死了没人管他们了（哭泣）。咨询师：你怎么会有死的想法呢？求助者：我叔叔去年得肺癌死了，他死之前就腿痛，痛得厉害。我觉得我的腿痛跟他差不多。咨询师：你到医院检查过身体吗？你的这种想法对检查身体的医生谈过吗？求助者：检查过身体，我的想法也对医生谈过，可医生说我是瞎说。（六）如何验证经验系统中存在的不利因素（老眼光）的事例求助者：男性，53岁，某机关中层干部。求助者因情绪不稳，与上下级搞不好关系，心情郁闷和经常发脾气而就诊。求助者：我心情最近越来越坏，很多事看不惯，每天总觉得心里堵得慌。咨询师：能具体地谈谈吗？求助者：上月，赶上我值班，下午六点下班，我在外边吃了饭回单位，传达室的同志说人都离开了办公楼，办公楼门已锁上。我拿了钥匙开了楼门，按我多年的习惯，要查看各办公室，看电源、窗户和门是否关好。查到一间办公室，一开门，见我们单位的一个男青年和一个女青年在屋里，我当时就不客气，质问他们为什么在这里，门还锁着。这两人不但不认错，反而和我吵，最后还骂我缺德，男的说女孩是他女朋友，下班来找他聊天。当时我很生气，第二天向保卫科报告。保卫科问我看到他们干什么事没有。我说门锁着在屋里，没有看到什么，他们在聊天。保卫科说那女的是小伙子的女友，没事。保卫科不管，我又找局长，局长说这些事他不管，让我找男孩子的科长问问，科长说我老糊涂了，少管闲事。我跟他们吵了一架，最后还是不了了之。像这样的事都没人管，怎么得了。（七）如何认识深层主观因素——价值观（人生价值观）问题的事例求助者：男性，34岁，会计。求助者近一周来有失眠、心慌、烦躁、食欲不振等症状，去医院检查为“神经衰弱”，给服安定，按“神经衰弱”治疗无效而来。自述是领导发奖金不公，心里憋了一口气而引起的。咨询中得知，他初中毕业后参军，复员后在原籍县城法院工作，看不惯那些“不正之风”和司法部门的“腐败”。半年前通过“很硬的关系”调入本市的一个效益很好的单位任会计。年底发奖金时，他只得了别人的一半，自认为这个奖金本来就是单位私设的“小金库”，不合法，自己又是会计，为什么要计算得那么清楚？问他既然知道“小金库”是非法的，作为一名会计人员，为什么不坚持原则，按章办事呢？他说：“那我不是连一半的奖金也没了吗？”（八）关于如何确定心理发育停滞问题的事例P53是指已经成年（身体发育成熟）的人，还用幼年或少年的方式去处理问题。如某些露阴癖、窥阴癖、人格障碍。注意事项：注意影响认知评价的某些因素1来自童年的固定信念。2来自以往生活中的挫折和痛苦经验。3注意负性自动想法对认知评价的影响。案例5一般资料：求助者，男，22岁，高中，未婚，公司职员。求助者主诉：近一年来，感到心烦意乱，什么也做不了，腹部有时疼痛，但又说不出具体是哪里，最近头痛越来越厉害了，感觉像要炸开一样。总认为自己有罪，经常说：“我活不了几天了，我有罪”。听到火车响就害怕，见到鸡鸣狗叫也恐慌，见到公安人员就称“我有罪”，回家后就问家人：“公安局的人和你们谈过话吗？为什么我想的事别人都知道？”不时侧耳倾听“地球的隆隆声”，看见小汽车就恐惧的问他人：“那是不是来逮捕我了？”咨询师观察和了解到的情况：求助者衣着不整，头发凌乱，紧张不安，言行怪异，举止慌张，不时的东张西望。求助者母亲反应，求助者自小沉默寡言，交往少，脾气暴躁，与父亲关系好，一年前因父亲病故和失恋，开始失眠、呆滞，郁郁不乐。求助者记忆智能无障碍，孤独离群，生活懒散，时而恐惧，激越，时而自语自笑，疑神疑鬼。一次突然对电风扇下跪，说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸”。认为自己的事被别人知道了，”监视器是邻居家的录音机和自己的手表“。问求助者为何时哭时笑，求助者回答：“我脑子被一死者控制，哭笑不受自己支配。”求助者现在已经不能上班，成天呆在家里，经常发呆，做事丢三忘四，很少与人交往。原来母子关系很好，现在母亲身体不好时，关心体贴也很少。曾经一次外跑三天后回家，问其去了哪里，求助者无法回答。目前未出现打人毁物。劝其来心理咨询，说自己心理没病，干嘛去心理咨询，这次是为了体检的，检查显示各项生理指标均正常，无脑器质性病变。骗他说是了看脑子是否被人控制才勉强前来。根据案例回答一下问题一、对该求助者目前的心、身和社会功能整理资料？二、求助者最可能诊断及诊断依据是什么？三、对该求助者需做哪些鉴别诊断？四、试述正常与异常心理活动的三原则。五、对本案例的求助者，咨询师还需了解哪些内容？六、本案例如何处理？一、该求助者的心、身及社会功能状况整理如下1、精神状态：（1）感知觉及思维：内感不适、幻觉、思维被洞悉，逻辑障碍。（2）情绪表现：情感不协调、易激惹、情绪低落、恐惧。（3）意志行为：意志减退、兴趣减退、外跑行为。（4）人格稳定性：受损。（5）自知力：缺损。2、身体状态：（1）躯体异常感觉，头痛、内感不适。3、社会功能：不能正常工作，交往很少。二、该求助者最可能诊断及诊断依据是什么？1、该求助者最可能诊断心理异常、精神分裂症。2、诊断依据如下：（1）根据病与非病三原则：该求助者主客观世界失去统一性，知、情、意之间协调一致性丧失，人格稳定性遭到破坏，因此属于异常心理。（2）该求助者对症状没有自知力，无主动求医愿望，症状持续一年以上，社会功能严重受损，出现幻觉、妄想、思维被洞悉感等典型精神病症状，各项医学检查正常，排除脑器质性疾病，因此诊断为精神分裂症。三、应与以下疾病进行鉴别1、脑器质性精神疾病相鉴别：各项检查正常，其脑器质性功能正常，排除脑器质性疾病。2、情感障碍：该求助者无典型“三高症状”排除躁狂发作，虽有情绪低落，行为动作减少，但不是典型的“三低”症状，也不是本病人的主要临床表现，排除抑郁发作。3、应与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症的焦虑症状是原发症状，该求助者为继发症状，因此排除焦虑症。4、应与抑郁性神经症相鉴别：典型抑郁症状是情绪低落、思维迟缓、动作减少，本例虽有抑郁症状，但其突出症状是幻觉、妄想等精神病性症状，可排除抑郁性神经症。四、试述判断正常与异常心理活动的三原则。判断心理正常与异常的三原则如下1、主观世界与客观世界统一性原则：（1）心理是客观现实的反应，任何正常心理活动和行为，必须在形式和内容上与客观现实保持一致。（2）一个人的思维内容脱离现实，或思维逻辑背离客观现实的规定时便形成妄想。（3）自知力在精神医学中作为判断是有病的指标之一，已涵盖在其中。2、精神活动的内在协调一致性原则：人的精神活动虽然可分为知、情、意等部分，但它自身是一个完整的统一体各过程必须是协调一致的。3、个性的相对稳定性原则：每个人在长期的生活道路上都会形成自己独特的个性心理特征，一旦形成相对稳定，是判断心理正常与异常的指标之一。五、对本案例的求助者，咨询师还需了解哪些内容？还需了解一下内容：1、求助者的出生情况。2、求助者的家族史。3、求助者的既往疾病史。4、求助者的既往心理咨询史。5、求助者的朋友、同事反映的情况。6、求助者是否存在未暴露的症状。六、本案例如何处理？本案例处理方式如下1、本案例具有典型的精神病性症状，属于精神病性障碍，不属于心理咨询的范畴。2、本案例的处理原则是，转专科医院进一步诊断治疗。案例6求助者：男性，17岁，高中二年级学生。案例介绍：求助者有一次上课迟到，着急地跑向自己的座位，不小心被绊倒并摔到一位女同学的身上，顿时引起同学哄堂大笑，事后还有人取笑他。此后，每次到教室