舒张性心力衰竭课件

舒张性心力衰竭温州医科大学附属第二医院超声影像科刘咏芳定义是由左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低(僵硬度增加)，导致左心室舒张期的充盈受损，心搏量减少，左室舒张末压(LVEDP)增高而发生心衰的症状和体征，左室射血分数(LVEF)大致正常，心脏舒张功能异常的临床综合征病因老龄、肥胖、高血压病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病、肺动脉高压、心包疾病和房颤等发病率：与收缩性心衰平分秋色与收缩性心衰相比，舒张性心衰的死亡率略低，而住院率两者几乎持平50%。临床症状左心衰竭：舒张性心衰患者存在肺淤血时，可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难,甚至肺水肿。右心衰竭：右室舒张功能障碍发生后，患者将出现体循环淤血的多种临床表现：颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。临床充血性心衰综合征中，约70%由收缩性心衰引起，30%由舒张性心衰引起。症状与体征收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定差别：舒张性心衰患者面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者面色苍白、口唇青紫。呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动时则明显呼吸费力、胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心衰患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显，肌肉疲劳。S3和S4奔马律：急性左心衰时，听诊可闻及奔马律。收缩性心衰时心室（S3）奔马律常见，心房（S4）奔马律少见，舒张性心衰时相反。孤立性“左房扩大”：当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房扩大”时，应当考虑是否存在舒张性心衰。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病患者，都考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状。左室舒张期分为4个阶段等容舒张期快速充盈期缓慢充盈期左房射血期

影响因素1.心肌细胞的弹性下降，僵硬度增加2.心室舒张末压明显升高（高血压病、肥厚型心肌病，左室容量明显缩小，影响了心室充盈）3.心率：心率改变时，舒张功能的各项参数都将相应改变，心率增快时舒张期缩短明显，有效舒张期也随之缩短，E/A比率下降，反之，心率减慢可使E/A比率升高。4.E峰受损：心室舒张期包括等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期，以及心房射血期。心室的快速和缓慢充盈期形成了舒张早期E峰的升支和降支，存在心室肥厚、僵硬、限制，以及心包限制力的加大都能引起心室充盈受损，进而影响E峰。

高血压病5.A峰受损：舒张晚期，心房收缩并使房内压升高，并使舒张晚期左房室间压差再次增大而形成跨二尖瓣的血流的A峰，心房舒张晚期这一作用称为辅助泵作用。心房辅助泵作用约占整个舒张功能的30%。心房肌纤维化、房颤、房室间期不良等情况均能引起心房辅助泵作用的下降，影响舒张功能6.有效舒张期缩短：舒张期E峰与A峰的持续时间代表二尖瓣处于开放的时间，属于左室的有效舒张期。正常时，其持续时间约为整个心动周期的50-60%，当E峰和A峰持续时间短于心动周期的40-45%时，将明显影响心脏的舒张功能。PR间期过短可能引起A峰被切尾（图A）PR间期过长可引起E、A两峰的融合（图B），两者均使有效舒张期缩短，严重时引发舒张性心衰。临床诊断：1+1+1的诊断模式第一个1:是指病人确有心衰的症状或体征第二个1:是患者左室射血分数>50%第三个1:既代表有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达到1分。舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种诊断模式t：LV舒张时间

b：僵硬系数Normalormildlyabnormalsystolic

leftventricularfunctionLVEF>50%LVEDVI<97mL/m2

LV

end-systolicvolumeindex<49mL/m2应用有创心腔内压力测定技术时，当肺动脉楔压>12mmHg或左室舒张末压>16mmHg时，则实验室诊断指标满1分，而满足了第三个1的标准，使诊断成立。无创性检查

（1）积1分的项目：应用组织多普勒技术测定的E/E’比值>15（2）积0.5分的项目：组织多普勒技术测定的E/E’比值<15而>8时、

NT-proBNP>220/ml、BNP>220/ml、超声血流多普勒检查E/A<1、左房扩大、左室肥厚、存在房颤等。（3）当心衰血液生化标记物检查结果NT-proBNP>220/ml或BNP>220/ml先积0.5分时，还需另外的0.5分诊断才能成立，此时，血流多普勒检查结果一项阳性或组织多普勒E/E’>8时，均可使实验室诊断的积分达到1分而满足诊断条件。评价左室舒张功能相关技术二尖瓣口舒张期血流频谱Valsalva动作观察二尖瓣口舒张期血流变化肺静脉血流频谱彩色M型血流播散速度组织多普勒成像二尖瓣环舒张期运动速度其他：应变及应变率、左室解旋、三维等二尖瓣口舒张期血流频谱参数E、A、E/ADT、IVRT、A波时间、舒张期充盈时间A峰速度时间积分二尖瓣口血流总速度时间积分正常舒张充盈类型表现为：1<E/A<2，DT为160－240ms,IRT为70－90ms。A波持续时间大于等于PVa持续时间。二尖瓣口舒张期血流频谱测量要点PW、心尖四腔取样容积约1-3mm，瓣尖水平测量参数见前二尖瓣口血流模式正常E/A>1LV松弛受损E/A<1假性正常1<E/A<2限制性充盈E/A>2Valsalva动作二尖瓣血流变化Valsalva动作降低前负荷LV假性正常模式将转变为LV松弛受损模式(E下降、DT延长，E/A降低)正常者E、A均降低，E/A无变化心脏疾患者E/A降低≥50%高度提示LV充盈压↑E/A无变化并不总是预示舒张功能正常肺静脉血流肺静脉血流频谱S：收缩期血流（二尖瓣关闭左房舒张所致）D：舒张早中期前向血流（左室舒张快速充盈所致）Ar：舒张晚期反向血流（心房收缩所致）肺静脉血流频谱测量要点PW、心尖四腔切面取样容积2-3mm，肺静脉内深约0.5cm处取样可获较佳频谱主要测量参数：S、D、S/D、Ar、Ar时间、Ar-A时间等LVEDP增高时，Ar、Ar时间、Ar-A时间差↑（Ar-A时间差>30ms提示LVEDP增高准确率达100%）EF减低患者，收缩期充盈分数<40%提示LA顺应性↓LA压↑肺静脉血流频谱影响因素及局限性影响因素：年龄随年龄增长，S/D↑，Ar↑但不超过35cm/s，否则提示LVEDP增高局限性：难以获得高质量图像以供分析测量彩色M型血流播散速度M型取样线置于二尖瓣口舒张期前向彩色血流中央测定首次出现彩色混叠边缘的斜率，即舒张早期血流播散速度正常值>50cm/s由左室基底与心尖间压差所致舒张功能越好，左室内压力下降越快，Vp越大Vp测量要点心尖四腔切面，CDFI模式M型取样线通过LV充盈血流中心（二尖瓣至心尖）调节Scale降低Nyquist极限使血流束中心高速血流呈蓝色Vp为舒张早期充盈首次出现彩色混叠速度斜率正常值>50cm/s大多数EF减低患者Vp减低，E/Vp≥2.5预测PCWP＞15mmHg准确率高Vp局限性半定量LV容量及EF正常但LVEDP↑患者Vp可假性正常TDI测量二尖瓣环舒张期速度脉冲多普勒取样容积置于二尖瓣环位点频谱包括：等容收缩波/射血前期波s收缩波等容舒张波e’舒张早期波a’舒张晚期波测量参数：Vs、Ve、Va、Ve/Va，Ts、Te、Ta、TVIs、TVIe、TVIa、E/Ve、等容收缩时间、等容舒张时间等a’TDI测量要点心尖切面（AP4、AP2、AP3）取样容积置于瓣环各位点或距其1cm以内处推荐扫描速度50-100cm/s，呼气末，至少3个心动周期评价左室整体舒张功能时至少测定二尖瓣环室间隔及侧壁位点速度并平均心脏疾病患者E/e’可准确预测左室充盈压E/e’在正常人、二尖瓣环钙化、二尖瓣病变、人工瓣膜置换、缩窄性心包炎时不准确E：指血流多普勒测定的舒张早期E峰值，E’：指经组织多普勒技术测定的二尖瓣环的运动速度（m/s），能反映左室舒张早期充盈容积的变化。正常时，E’值较高，幅度较大。随着左室舒张功能障碍的加重，E’值呈稳定的进行性下降，结果E/E’比值随左室舒张功能的下降呈稳定性的升高。其

他指标Leftatrialvolumeindex正常：23+6mL/m2轻度：25+8mL/m2中度：31+8mL/m2重度：48+12mL/m2

NatriureticPeptidesNT-proBNP：120-

220pg/mL阴性预测值93%

阳性预测值80%BNP：100-200pg/mL阴性预测值96%

阳性预测值83%NP可作为排除指标，不能单独作为诊断指标受到多种因素影响，年龄、性别、脓毒症、肝功能衰竭、肾功能衰竭等CardiacmagneticresonancethegoldstandardforLVvolume,LAvolume,andLVmassmeasurementslimitedavailabilityofCMRfacilities舒张功能障碍分级松弛异常（1级）左室充盈假性正常化（2级）限制性充盈异常（3级）晚期不可逆限制性充盈异常（4级）EF正常患者左室充盈压评价舒张功能异常分级评价步骤Grade1—轻度（松弛受损）；grade2—中度；grade3—重度（限制性充盈特殊患者群LV充盈压力的评估心房纤颤

二尖瓣E峰峰值加速度（≥1900cm/s2）、等容舒张时间IVRT（≤65ms）、肺静脉舒张期血流减速时间（≤220ms）、E/Vp比值（≥1.4）、室间隔处E/e’比值（>11） 窦性心动过速

EF正常患者侧壁处E/e’比值>10（该比值>12时特异性最高，达到96%） 肥厚型心肌病

侧壁E/e’比值（≥10）、Ar-A（≥30ms）、肺动脉压力（>35mmHg）、LA容积（≥34mL/m2）

限制型心肌病

二尖瓣血流减速时间DT（<140ms）、二尖瓣E/A比值>2.5,IVRT<50ms时具有高度特异性、室间隔E/e’比值>15

非心源性肺动脉高压

侧壁E/e’比值用于明确肺动脉压力升高是否为心源性（心源性：E/e’>10；非心源性：E/e’<8）

二尖瓣狭窄

等容舒张时间IVRT<60ms时具有高度特异性、IVRT/TE-e’<4.2、二尖瓣血流A峰速度>1.5m/s

二尖瓣反流

Ar-A（≥30ms）、IVRT<60ms时具有高度特异性、IVRT/TE-e’<3可以用于估测射血分数正常的二尖瓣反流患者LV充盈压，而平均E/e’>15只适用于射血分数减低的患者

缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别诊断变量

限制型心肌病

缩窄性心包炎

室间隔运动 正常