基础胰岛素治疗的方案优化技巧

基础胰岛素治疗的方案优化技巧UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组DCCT和UKPDS:

低血糖是强化治疗达标的主要障碍1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286.2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.2有高达19.2%的患者为了避免低血糖放弃达标32低血糖是胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1胰岛素治疗的障碍之一——低血糖1.StandardsofMedicalCareinDiabetes2014.2.InternationalJournalofObesity(2002)26,Suppl3,S18–S24.3.WildD,vonMaltzahnR,BrohanE,etal.PatientEducCouns.2007;68(1):10-5.对低血糖的恐惧对低血糖的担忧3基础胰岛素，一天一次，简单易行，患者依从性好，对空腹血糖控制较好，低血糖风险低，且日使用剂量相对较少事件数/患者/年平均降幅预混胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素低血糖患者比例（%）餐时胰岛素预混胰岛素基础胰岛素4-T研究3年结果提示：Holman,etal.NEJM2009;361:1736-47.4长效胰岛素类似物优于中效胰岛素（NPH）。因为长效胰岛素24小时内作用平稳，对不同的个体和同一个体均具有更好的再现性和稳定型，可显著降低低血糖发生风险2013AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.5长效胰岛素类似物vs.NPH，低血糖更少Riddleetal.DiabetesCare2003;26:3080–3086.Philis-Tsimikasetal.ClinTher2006;28(10).****一项为期24周的多中心、随机、开放、平行试验，纳入756名口服降糖药疗效不佳的T2DM，患者随机接受甘精胰岛素(n=367)或NPH(n=389)，起始剂量均为10IU/天，睡前服用，旨在评价甘精胰岛素和NPH使患者血糖控制达标的的能力和相关低血糖风险。一项为期20周的多中心、随机、开放、3臂平行试验，纳入504例未使用过胰岛素的T2DM患者，患者随机接受地特胰岛素晚上注射（n=170），地特胰岛素早餐前注射（n=168）和NPH晚上注射（n=166）,旨在对比地特胰岛素和NPH对口服降糖药物疗效不佳的T2DM患者的疗效和耐受性，以及地特胰岛素不同给药时间的变化.*P<0.056低血糖事件(事件/患者-年)低血糖事件较对照组减少5.23.754%42%NS78%NS大量研究证实，甘精胰岛素可在保证安全的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达标大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险的前提下进行积极的剂量调整，使更多患者达标1.Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare2007;30:1364,2.Yki-Jarvinenetal.Diabetologia2006;49:442−51,3.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080,4.Bretzeletal.Lancet2008;371:1073;28:1282-8;5..LaurenceKennedy,etal.DiabetesCare.2006;29(1):1-8.7美国医疗保健研究与质量局(AHRQ*)分析显示：

预混胰岛素类似物低血糖风险显著高于长效胰岛素类似物1Qayyum

R,et

al.J

ManagCarePharm.2011;17(3Suppl):S3-19.Raskin

P,et

al.DiabetesCare.2005;28(2):260-5.Tamemoto

H,et

al.Diabetes

Technol

Ther.2007;9(3):246-53.Kann

PH,et

al.Exp

Clin

EndocrinolDiabetes.2006;114(9):527-32.P<0.05P=0.094P=0.0124基于此3项研究的汇总分析轻度低血糖相对风险预混70/30

vs.甘精预混更好甘精更好12340OR=2.895%CI:1.4,5.4P=0.003RaskinP,etal2.TamemotoH,etal.3KannPH,etal.4研究中采用的剂量调整方案：2-4-6-81-2-4±2-4U/d*AHRQ:TheAgencyforHealthcareResearchandQuality美国医疗保健研究与质量局。主要职责为支持全美医疗有关改善质量、安全、效率和有效性的研究8

胰岛素使用，怎样保障更低的

低血糖风险？优化血糖管理的技巧血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况10优化血糖管理的技巧血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况11使用胰岛素患者的自我血糖监测胰岛素起始治疗前可进行至少2-4周的血糖监测血糖监测应考虑患者的年龄、其他疾病、身体和心理因素等血糖监测的模式取决于患者和其使用的胰岛素方案患者应注意根据血糖控制情况，每日调整胰岛素剂量在胰岛素起始治疗期间，有必要更加频繁的对血糖进行监测，以便胰岛素剂量调整之需NHSGuidelinesForInsulinAdjustmentInPrimaryCare2010.12各类指南对自我血糖监测(SMBG)频率的建议中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）.中华糖尿病杂志2011;3(1):13-21.SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。SMBG的监测可选择一天中不同的时间点，包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（一般为凌晨２～３时）。13各时间点血糖的适用范围中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）.中华糖尿病杂志2011;3(1):13-21.14自我血糖监测方案使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量1使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量1使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1目前大多数指南均推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少３次的SMBG，可根据不同的治疗制定个体化的监测2中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南．2010版．中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）.中华糖尿病杂志2011;3(1):13-21.15基础和预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（2011版）.中华糖尿病杂志2011;3(1):13-21.16空腹和餐前血糖：4.0-5.5mmol/l(72-99mg/dl)‏餐后2小时血糖:5.0-7.0mmol/l(90-126mg/dl)‏预混基础餐时*4T研究：胰岛素治疗和监测目标

4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):1716-30.无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定：男性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]}女性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}*如果需要第二次注射174T研究：胰岛素治疗监测方案HolmanRR,etal.NEnglJMed.2009Oct29;361(18):1736-47.基础策略预混策略监测“早餐前”和“晚餐前”餐时策略餐前、餐后2小时、睡前无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定：男性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[14.3×身高(m)-身高(m)]}女性起始剂量(U/d)=[FPG(mmol/L)-5]×2×{体重(kg)÷[13.2×身高(m)-身高(m)]}基础胰岛素方案的血糖监测基础血糖达标阶段第一优先空腹血糖睡前血糖夜间血糖（*临床若有必要）第二优先午餐前血糖晚餐前血糖餐后血糖达标阶段第一优先早餐后血糖第二优先午餐后血糖晚餐后血糖19优化血糖管理的技巧血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况20血糖目标的“678”原则FPG≤6mmol/lPPG≤8mmol/lHbA1c≤7%基础胰岛素方案在低血糖风险更小的前提下，达到更低的基础血糖（空腹血糖）水平21优化血糖管理的技巧血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况22基础胰岛素的起始剂量固定剂量起始，如10IU起始（INSIGHT研究、正在进行中的GRADE研究）基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘0.2）基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mmol/L的监测值）综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究）指南推荐：公斤体重X0.2的起始剂量234T研究：第一年胰岛素起始方案4-TStudyGroup.NEnglJMed.2007;357(17):1716-30.男性[(FPG[mmol/升]−5)×2]×(体重[kg]÷(14.3×身高[m])−[m])举例体重80公斤，身高1.74米，空腹血糖值10mmol/L起始胰岛素剂量=14.83U女性[(FPG[mmol/升]−5)×2]×(体重[kg]÷(13.2×身高[m])−[m])举例体重70公斤，身高1.65米，空腹血糖值10mmol/L起始胰岛素剂量=15.64U24优化血糖管理的技巧血糖监测合适的治疗目标合适的起始剂量剂量调整的技巧注意特殊情况比较使用甘精胰岛素剂量调整的优化方案DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080一项汇总分析，纳入多项前瞻性、随机、对照研究，比较三种剂量调整方案的血糖控制、胰岛素剂量及低血糖事件。全部采用具体到每一患者情况的数据进行分析26比较不同的剂量调整方案方案1（小步快走，如111方案：每1天增加1IU，目标FPG5.6mmol/L）如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1IU方案2（稳步推进，如123方案：每3天调整2IU，目标FPG5.6mmol/L）如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素2IU方案3（因时而变，如2-4-6-8,5.6mmol/L）如果FPG不达标，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2–8IUDaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.1208027不同剂量调整方案的低血糖风险比较DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080低血糖风险“稳步推进”低血糖风险最小“因时而变”低血糖风险最高P=0.0009P=0.0018P<0.001P=0.0008P=0.037728不同剂量调整方案的达标率比较DaileyG,AurandL,StewartJ,AmeerB,ZhouR.JDiabetes.2013Aug12.doi:10.1111/1753-0407.12080HbA1c≤7%且无血糖<56mg/dl的低血糖事件“稳步推进”达标率最高P=0.022329AACE2013指南：

2种胰岛素剂量调整方案GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.调整频率：每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标30AACE2013年指南GarberAJ,etal.EndocrPract.2013;19(2):327-36.目标兼顾疗效及安全性空腹及餐