赵立型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理规范

?2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理标准?解读第一页，共44页。目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理第二页，共44页。年IDF(国际糖尿病联盟)评估显示，年全球糖尿病患者(20-79岁)数达亿，预计到2040年将到达亿糖尿病患者数持续增加，已成为全球性公共卫生问题IDFDiabetesAtlas,Seventhedition,.第三页，共44页。中国糖尿病患病率高，患者数居全球首位1.XuY,etal.JAMA.

Sep4;310(9):948-59.2.IDFDiabetesAtlas,Seventhedition,.一项多阶段，随机抽样全国性流行病学调查研究，纳入98658例的中国成年受试者，旨在评估中国成年人群的糖尿病患病率1年IDF(国际糖尿病联盟)评估显示，中国糖尿病患病人数居全球首位2糖尿病患病率：11.6%*糖尿病诊断标准：空腹血糖≥126mg/dL或餐后2h血糖≥200mg/dL或HbA1c≥6.5%第四页，共44页。中国糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高达45.4%一项全国性糖尿病和代谢性疾病横断面调查研究，纳入46024例中国成年受试者，旨在评估中国成年人群的肥胖患病率1糖尿病患者中超重和肥胖患者比例(%)1.HouX,etal.PLoSOne,,8(3):e57319.*超重定义为24kg/m2＜BMI＜28kg/m2;肥胖定义为BMI≥28kg/m2;腹型肥胖定义为男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm第五页，共44页。中国2型糖尿病防治指南指出：

中国人群更易形成腹型肥胖与白种人相比，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;6(7):483-490.对于中国T2DM患者，在降糖的同时需要更加关注以腰围为诊断标准的腹型肥胖，这样才能更好地控制血糖、减少心血管风险第六页，共44页。?2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理标准?应运而生紧迫性必要性可行性中国2型糖尿病合并肥胖患病率高，且两者互相影响，治疗难度大目前缺少针对中国2型糖尿病合并肥胖患者的标准管理指导性文件从根底研究到临床理论，中国学者对2型糖尿病及肥胖的认识积累了丰富的循证证据第七页，共44页。目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理第八页，共44页。肥胖的定义和分类腰部以上腰部以下“苹果型”vs“梨形”肥胖的分类根据脂肪积聚部位的不同可将肥胖的形态分为均匀性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3腹型肥胖多表现为苹果型身材，根据我国的标准，腹型肥胖的诊断标准为腰围≥90cm(男)或≥85cm(女)41.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版.北京:人民卫生出版社,2007.2.中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行).2003年4月.3.王兴纯,曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地:临床,,9(3)：135-136.4.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,,6(7):483-490.肥胖：体重等于或大于相应体重/身高平均值的20%1估计肥胖程度的最实用的人体测量学指标是体质指数(BMI)和腰围2第九页，共44页。中国成人超重和肥胖患者

BMI与腰围界限值与相关疾病*危险的关系分类BMI(kg/m2)腰围(cm)男：<85女：<80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90体重过低**18.5---体重正常18.5~23.9-增加高超重24-27.9增加高极高肥胖28高极高极高*相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集**体重过低可能预示有其他安康问题中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南(试行).2003年4月.第十页，共44页。肥胖对2型糖尿病的影响1.JohnsonAM,etal.Cell,;152(4):673-684．2.KwonH,PessinJE.FrontEndocrinol(Lausanne).;4:71．3.TabataS,etal.BMCEndocrDisord.;9:1.4.TheDiabetesPreventionProgramResearchGroup.Obesity(SilverSpring).2006;14(11):2107-2117.5.LakeS,etal.ExpClinEndocrinolDiabetes.2003;111(4):191-197.6.KahnSE,etal.Nature.2006;444:840–46.7.DeFronzoRA,etal.Diabetes.;58(4):773–95第十一页，共44页。与单纯肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖的患者减重并维持体重更加困难；部分降糖措施可能进一步加重肥胖1,2血糖控制对肥胖的影响1.WingRR,etal.DiabetesCare.1987;10(5):563–66.2.FonsecaV.AmJMed.2003;115(Suppl8A):42S–48S.第十二页，共44页。一项基于人群的回忆性队列研究，纳入1194704例受试者，年龄17岁，随访25年，旨在评估青少年时期BMI与将来终末期肾病风险的相关性超重/肥胖是糖尿病肾脏病变的独立危险因素非糖尿病终末期肾脏疾病非糖尿病终末期肾脏疾病*校正性别，地区，进入研究时间和收缩压超重定义为，BMI:24.90-28.19(男孩)，BMI:25.20-29.59(女孩)；肥胖定义为，BMI:28.20-40.00(男孩)，BMI:29.60-40.00(女孩)VivanteA,etal.ArchInternMed.Nov26;172(21):1644-50.HR(95%CI)*正常体重1(参照)超重5.96(4.41-8.06)肥胖19.37(14.13-26.55)11020HR(95%CI)*正常体重1(参照)超重2.17(1.71-2.74)肥胖3.41(2.42-4.79)142糖尿病终末期肾脏疾病第十三页，共44页。超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的风险Eeg-OlofssonK,etal.Diabetologia.Jan;52(1)65-73.纳入既往无冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往承受饮食治疗或降糖药物治疗，平均随访年，旨在评估体重对T2DM患者的心血管疾病发生风险的影响*校正年龄、性别、降糖治疗方案、糖尿病病程、吸烟和显著互相作用222与体重正常人群比较的HR*NSNS第十四页，共44页。T2DM合并肥胖患者减重的获益0503text010204降低血糖，改善血糖控制1降低血压、甘油三酯1降低全因死亡率和心血管死亡率2改善尿白蛋白3降低年均医药费用，减轻经济负担41.JensenMD,etal.AmCollCardiol.;63(25PtB):2985-3023.2.WilliamsonDF,etal.DiabetesCare.2000;23(10):1499-1504.3.KramerH,etal.DiabetesCare.;32(5):851-853.4.DavisWA,etal.DiabetMed.;28(9):1131-1135.第十五页，共44页。目录1背景和意义22型糖尿病与肥胖的相互影响32型糖尿病合并肥胖的管理第十六页，共44页。2型糖尿病合并肥胖的诊断流程34521体格检查测量身高、体重，计算BMI，测量腰围等病史询问包括患者的家族史、并发症和伴随疾病、体力活动强度等血糖检查空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(过去2～3个月未检查)其他检查血脂、肝肾功能、血常规及尿常规(过去一年未检查)等并发症/伴发疾病相关检查筛查心脑血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病等第十七页，共44页。诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)(1)典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测≥11.1或加上(2)空腹血糖检测≥7.0或加上(3)葡萄糖负荷后2小时血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查≥11.1糖尿病和肥胖的诊断标准诊断标准目标值BMI(kg/m2)超重肥胖≥24≥28或腰围(cm)腹型肥胖男性女性

≥90≥85糖尿病的诊断标准1,2肥胖的诊断标准2,3T2DM的诊断标准与分型参考WHO1999年的标准BMI:体质指数1.AlbertiKG,etal.DiabetMed.1998;15(7):539-553.2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;6(7):483-490.3.中华医学会内分泌分会肥胖学组.中华内分泌代谢杂志.;27(9):711-717.第十八页，共44页。2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和体重管理流程生活方式干预，控制心血管危险因素评估HbA1c,BMI,腰围HbA1c＜7%HbA1c≥7%24≤BMI＜28BMI≥2824≤BMI＜28BMI≥28腰围达标腰围超标腰围达标腰围超标推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持体重不增加，维持目前降糖方案至少减重3%-5%;维持目前降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持体重不增加，调整降糖方案至少减重3%-5%调整降糖方案如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段注：超重：24≤BMI<28kg/m2，肥胖：BMI≥28kg/m2；腰围超标：男性≥85cm，女性≥80cm中国2型糖尿病合并肥胖综合管理标准专家共识(2016)第十九页，共44页。2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预药物治疗减重手术随诊第二十页，共44页。生活方式干预是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施生活方式干预包括:医学营养治疗运动治疗心理指导第二十一页，共44页。控制总能量：每日所需要的总热量=标准体重×每公斤体重需要的热量标准体重(kg)=身高(cm)-105医学营养治疗方案劳动强度举例千卡/千克标准体重/日/卧床休息

15轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量20～25中等体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活，或与其相当的活动量30重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量35三大营养素的分配：名称提供热量/每日总热量(%)千卡/克来源碳水化合物45~604谷类、薯类、豆类等蛋白质15~204动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等)植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类)脂肪≤309饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸肥胖患者每公斤标准体重所需热量三大营养素的分配比例1.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.;7(2):73-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华全科医师杂志.;12(8):675-685.第二十二页，共44页。医学营养治疗的本卷须知0102030405合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量限制饮酒肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果饮食新颖、清淡、全面1.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.;7(2):73-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华全科医师杂志.;12(8):675-685.第二十三页，共44页。运动治疗运动遵循的原则运动时间运动方式及强度注意事项运动治疗循序渐进：从细微、短时间开场，逐渐增加运动量，延长运动时间适宜的心率：不超过(170－年龄)次/分钟到达微微出汗的程度第二天起床后不感觉疲劳运动时能说话，但不能唱歌最好选择在餐后1小时开场运动，从第一口饭开场算起；到达有效心率后，保持30分钟运动强度运动方式低强度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等中强度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等高强度运动跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等运动前、后监测血糖预防低血糖，关键是自我监测与医师指导1.中国医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南.北京：中华医学电子音像出版社，.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理标准专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;6(7):483-490.第二十四页，共44页。2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预药物治疗减重手术随诊第二十五页，共44页。药物治疗的总体原那么213T2DM合并肥胖药物治疗的总体原那么在选择降糖药物时，无论单药还是结合治疗，应根据不同降糖药物的作用机制进展选择，应优先考虑有利于减轻体重或对体重影响中性的药物需要胰岛素治疗的T2DM合并肥胖患者，建议结合使用至少一种其他降糖药物，如二甲双胍等体重控制仍不理想者，可短期或长期结合使用对糖代谢有改善作用的平安性良好的减肥药?2型糖尿病合并肥胖血糖和体重管理标准?修改意见版第二十六页，共44页。2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治疗流程降糖药对体重的影响(降低到增加)1.StandardsofMedicalCareinDiabetesd2016.DiabetesCare,2016,39(Suppl1):S1–S108.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理标准专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;6(7):483-490.2型糖尿病患者血糖达标情况HbA1c＜7%HbA1c≥7%单药治疗二甲双胍GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂胰岛素促泌剂TZDs如治疗3个月后HbA1c不达标，改为两药联合；关注体重，腰围变化胰岛素GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂胰岛素促泌剂TZDs如两药联合治疗3个月后HbA1c不达标，改为三药联合；关注体重，腰围变化两药联合胰岛素α-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂胰岛素促泌剂TZDs如三药联合治疗3个月后HbA1c不达标，(1)单纯口服三药联合，则开始胰岛素治疗;(2)包括GLP-1受体激动剂的三药联合治疗，则增加胰岛素治疗;(3)包括基础胰岛素的三药联合治疗，则增加GLP-1受体激动剂或餐时胰岛素；关注体重，腰围变化GLP-1受体激动剂二甲双胍或其他一线降糖药二甲双胍或其他一线降糖药＋二线降糖药加药或联合注射治疗√√√√√√√√√√√√√√√√√√√优先选择-减轻体重的降糖药√可选择-对体重影响中性的降糖药√谨慎选择-增加体重的降糖药三药联合说明：降糖药对体重的影响(降低到增加)第二十七页，共44页。HbA1c＞9%的患者如何调整治疗方案1423对于没有病症的患者，给予二联或三药结合降糖治疗双药结合治疗方案以二甲双胍或其他一线用药为根底用药假设治疗3个月后HbA1c不达标，可考虑起始胰岛素强化治疗伴有临床病症的患者，直接起始胰岛素治疗，酌情加用口服降糖药物，HbA1c不达标那么增加胰岛素或给予胰岛素强化治疗GarberAJ,etal.EndocrPract,

,21(4):438-447.第二十八页，共44页。药物类别作用机制降低HbA1c体重低血糖&(单药治疗)注意事项二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出1.0～1.5%减轻无胃肠道不良反应#(腹泻、腹部痉挛)乳酸酸中毒风险(罕见)维生素B12缺乏症多个禁忌症：慢性肾脏病、酸中毒、缺氧、脱水等胰岛素促泌剂刺激胰岛β细胞分泌胰岛素1.0～1.5%增加无使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收0.5%减轻无HbA1c疗效胃肠道不良反应#(肠胃胀气、腹泻)剂量变换频繁TZDs改善胰岛素抵抗1.0～1.5%增加无水肿/心力衰竭骨折↑LDL(罗格列酮)?↑心肌梗死(Meta-分析，罗格列酮)?↑膀胱癌(吡格列酮)常用降糖药物的特性-Ⅰ1.StandardsofMedicalCareinDiabetesd2016.DiabetesCare,2016,39(Suppl1):S1–S108.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理标准专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;6(7):483-490.4.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.;38(1):140-149.第二十九页，共44页。常用降糖药物的特性-Ⅱ药物类别作用机制降低HbA1c体重低血糖&(单药治疗)注意事项GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空1.1%～1.6%减轻无一过性胃肠道不良反应#(恶心/呕吐)?急性胰腺炎动物出现甲状腺C-细胞增生/髓质甲状腺髓样癌细胞；注射用药培训需求DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素0.4%～1.0%中性无荨麻疹/血管性水肿及其他免疫介导性皮肤病?急性胰腺炎↑？心力衰竭住院率胰岛素增加葡萄糖利用和存储；降低肝葡萄糖的产生与剂量相关增加常见?有丝分裂作用注射用药培训需求使用有顾虑(患者)SGLT-2抑制剂*防止葡萄糖在肾脏内重吸收，增加尿糖0.5%~1.0%减轻无泌尿生殖系统感染多尿症体液不足、低血压、头晕↑LDL↑肌酐(一过性)1.StandardsofMedicalCareinDiabetesd2016.DiabetesCare,2016,39(Suppl1):S1–S108.2.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理标准专家共识(2016).3.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;6(7):483-490.4.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.;38(1):140-149.*中国尚未上市第三十页，共44页。地特胰岛素是唯一具有体重优势的根底胰岛素*6个月-3年后体重增加4.8-7.8kg；胰岛素强化治疗体重增加会更多；50%的体重增加会出如今应用的最初3个月胰岛素NPH假设结合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些甘精胰岛素3.3kg/年，短期使用时比NPH体重增加少，但1年后两者体重增加相似地特胰岛素±短期应用不增加体重，1年后体重增加较甘精胰岛素少体重优势随着BMI的增加而增加JoannaMitri,etal.ExpertOpin.DrugSaf.,8(5):573-584.对体重的影响评价*截止目前可搜集到的上市产品相关临床数据第三十一页，共44页。地特胰岛素体重优势的可能机制地特胰岛素减少体重增加的特性可能直接或间接的通过中枢神经系统介导的减少能量摄入，并部分恢复了生理状态下的肝脏/外周组织胰岛素浓度梯度相关。Russell-Jonesetal.

DiabetesObesMetab第三十二页，共44页。

应尽可能减少或替代其他会引起体重增加的合并用药抗精神病药物抗抑郁药糖皮质激素口服避孕药抗痉挛药抗组胺药及抗胆碱能药等其他引起体重增加药物第三十三页，共44页。必要时处方减肥药BMI＞27kg/m2且至少合并一项肥胖相关并发症，或BMI＞30kg/m2且减重意愿强烈的患者可考虑处方减肥药目前在中国获批的减肥药为脂酶抑制剂——奥利司他使用减肥药后，应对其有效性及平安性进展评估，最初3个月内需至少每月评估一次1第三十四页，共44页。2型糖尿病合并肥胖的治疗措施生活方式干预药物治疗减重手术随诊第三十五页，共44页。2型糖尿病合并肥胖的手术治疗适应症手术推荐等级BMI及临床情况积极手术BMI≥32kg/m2，无论是否存在其他合并症(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等)慎重手术BMI28～32kg/m2，至少符合额外的2个代谢综合征组分，或存在合并症暂不推荐BMI25～28kg/m2，如果患者合并腹型肥胖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分，可酌情提高手术推荐等级患者一般情况年龄18～60岁一般状况较好，手术风险较低经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM患者(HbA1c＞7.0%)根据患者一般情况，同时结合BMI和临床情况来判断是否行手术治疗1.中国2型糖尿病合并肥胖综合管理标准专家共识(2016).2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;6(7):483-490.3.中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国实用外科杂志.;34(11):1005-1010.第三十六页，共44页。2型糖尿病合并肥胖的手术治疗的禁忌症滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、好处、预期后果缺乏理解才能的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者外科手术禁忌者1234禁忌症BMI<25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病561.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.;6(7):483-490.2.中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国实用外科杂志.;34(11):1005-1010.第三十七页，共44页。减重手术的优势12与生活方