鼻咽癌医学演示课件

头颈部肿瘤昆明医科大学第二附属医院肿瘤科第一节总论头颈部肿瘤是指除脑、颈段脊髓、颈段食管和眼以外的头颈部所有器官发生的肿瘤。其中包括中枢神经、呼吸、消化系统和视、听、讲话器官等集中地。它是具有器官种类多、功能复杂、解剖结构特别的部位。概述：头颈部肿瘤不仅具有一般恶性肿瘤的性质，更具有头颈部恶性肿瘤的生物学特性。它可影响人体的呼吸、消化、内分泌功能及视、听、说功能，也可以影响人体的美容和中枢神经。

头颈部恶性肿瘤尽管在全身恶性肿瘤中所占有的比例并不高，约5~10%。

头颈部集中了众多的重要器官，控制着重要的生理功能，而且有较多的肌肉、骨骼、血管和神经集中在这一相当狭小的空间内，加之各器官部位相互交错，因此该部位发生的肿瘤限制了扩大切除手术的应用，从而影响到单纯手术的疗效，且60%以上患者接受治疗时已处于局部晚期。目前治疗上以放射治疗结合各专科学科综合治疗为基本原则。

(Multidisciplinaryteamwork——MDT）

第二节

治疗一、适合单纯放疗的头颈部肿瘤：1、鼻咽癌：放射治疗是鼻咽癌目前唯一的根治性治疗手段。鼻咽癌放射治疗后的总五年存活率超过50%。

2、早期头颈部癌：对常见的早期头颈部癌，如喉癌、口腔、口咽、下咽癌等T1、T2小病变，放射性治疗可取得和手术相近的疗效，但放疗较手术有效的保留了病人解剖结构及功能结构的完整性，因此放疗较手术在治疗早期肿瘤方面有一定优势。3、头颈部低分化癌：不论T分期如何，在无远处转移的前提下，应首选放疗，疗终有残存或疗后局部复发者可采用手术挽救。二、综合性放疗：综合性放疗是肿瘤综合治疗中的一种重要的治疗手段，放疗可与手术、化疗、热疗等治疗手段综合应用，可明显提高肿瘤的局部控制率，改善预后。其中与手术的配合主要分为以下治疗手段：术前放疗

和术后放疗1、术前放疗：

术前放疗指征：主要用于非早期的肿瘤病人，病人有手术指征，但估计手术切除困难者。术前放疗的优点：1）术前放疗可使瘤体缩小、粘连松解，减少手术困难，增加手术切除率；2）术前放疗可使肿瘤周围小血管、淋巴管闭塞，从而术中医源性播散的机会；3）合适的术前放疗剂量如40~50Gy并不增加术后吻合口漏及手术切口不愈合等并发症的发生率。术前放疗剂量

术前照射的剂量：过去多用40Gy/20F，临床研究证实30~40Gy的放疗仅能控制60%~70%的亚临床病灶，而50Gy的放疗可以控制90%以上的亚临床病灶。因此术前放疗的有效剂量应为50Gy。2、术后放疗：

一般在术后2~4周开始，最迟不得超过6周，否则可导致术后放疗的局部控制率下降。术后放疗的优点：1）术后放疗不耽搁手术时间；2）术后放疗可根据术中具体所见、手术切除情况、术后病理检查结果等，更精确地制定靶区；3）术后放疗可较术前放疗给予较高剂量的放疗，从而有效地控制肿瘤；4）临床研究已经证实合适剂量的术后放疗并不影响手术切口的愈合。三、小结

70%以上的头颈部恶性肿瘤在其治疗过程中需放射治疗的介入。但是一直以来，放疗造成的腮腺功能受损，导致的口干、口腔疾患是头颈部恶性肿瘤放疗最常见的并发症，严重影响患者的生存质量。但随着放疗技术的不断进步，现在有了三维适型、调强放射治疗等先进的放疗手段，可以实现在治疗肿瘤的同时最大限度的保护了周边的正常组织，某种意义上相当于“手术”治疗。放疗在肿瘤患者保持形体完整和功能保护方面起到了非常重要的作用，头颈部肿瘤治疗愈来愈趋向采取外科、放射、内科及生物治疗的综合治疗手段，使得保留功能与外观成为可能，极大提高患者的生存质量。第三节鼻咽癌及治疗

一概述鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma,NPC）是指原发于鼻咽腔上皮组织的恶性肿瘤。是我国常见恶性肿瘤之一。

1、流行病学：鼻咽癌流行病学具有较大的区域性分布特点，全世界80%鼻咽癌发生在我国华南地区。鼻咽癌病因目前尚未完全清楚，但认为主要与EB病毒感染、遗传和环境因素有关。发病年龄多见于30-59岁，男女比例约2~4：1。广东、广西、福建、湖南、江西等省三）鼻咽解剖

鼻咽腔是被颅底，颈椎，软腭背侧，鼻腔后端围绕的一个深在的腔隙。前后径约2－3cm。上下径，左右径各约3－4cm前壁－－鼻中隔后缘，双后鼻孔，翼突。后壁－－第1、2颈椎顶壁－－蝶骨体与枕骨体底壁－－软腭口咽狭部。两侧壁－－咽鼓管软骨，腭帆张肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。咽旁间隙是位于面颌上颈部的一个深在的脂肪间隙，可分三个相邻的间隙。

【1】茎突前间隙：V3神经在此通过。【2】茎突后间隙：其间颈内动脉及后组颅神经（ⅨⅩⅪⅫ）、颈交感神经链及颈内静脉穿行。【3】咽后间隙：内含咽后淋巴结（Rouviere氏淋巴结）咽旁间隙咽隐窝翼内板翼外板腭帆张肌咽后间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突四）病理及生物学行为

WHO与国内的鼻咽癌病理分类对照WHO分类 我国分类Ⅰ型—角化鳞状细胞癌高、中分化鳞状细胞癌 Ⅱ型—分化型非角化鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鳞状细胞癌未分化癌，分化极差的鳞状细胞癌，泡状核细胞癌，分化极差的腺鳞癌1.高分化鳞癌占不到10％。特点：局部侵润广泛，颅底侵范多（上行型）。淋巴结转移相对较少，放疗敏感性较差，局部控制较难。2.低分化鳞癌

占85－90％。特点：淋巴结转移多见，常早期出现大而多的颈淋巴结肿大（下行型）。对放疗较敏感。局部控制及预后均较好。

3.未分化癌约占5%。特点：淋巴结转移及远处转移均较多见，对放疗虽然敏感，但常常死于远处转移。

4.其他类型约占5%。特点：包括腺癌，粘液表皮样癌，基底细胞癌，恶性多形腺瘤，恶性混合瘤，淋巴瘤等，这些类型淋巴结转移少见﹙除淋巴瘤﹚放疗抗拒，局部放疗控制困难，常需要综合治疗。临床表现

通常为了便于记忆，临床表现概括为：七大症状：

涕血、鼻阻、耳鸣、耳聋、头痛、面麻、复视。三大体征：

鼻咽新生物、颈部肿块、颅神经麻痹。一）原发肿瘤引起的表现

1回缩性血涕

约占初发症状的18～30％；确诊时≥70％的患者有此症状。指由口腔吸出鼻咽部带血丝的血性分泌物。这是一种早期症状，多数病人常有此症状，故应提高警惕，尽量做鼻咽部检查。2耳鸣及听力下降

约占初发症状的17～30％；确诊时约80％的患者有此症状生长在鼻咽侧壁咽鼓管咽口或隆突上的肿瘤，可引起咽鼓管通气及内耳淋巴液循环障碍。耳鸣是早期症状之一。易误诊。3头痛

约占初发症状的20％；确诊时有约57～70％的患者伴有头痛。原因可能有肿瘤直接侵犯颅底、颅神经、椎体，合并感染等。放疗后可有不同程度的缓解，或完全缓解。4鼻阻

约占初发症状的10～20％；确诊时约40％患者有此症状。肿瘤长入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5面麻

约占15～27％。为侵犯三叉神经所致，常见侵犯额支、面支、下颌支，可一支或全部侵犯。6复视

约占10～16％。即视物有双影发生，由于肿瘤侵至颅底、海面窦、眶尖、眶底或侵犯外展神经，或滑车神经。7其他颅神经侵犯症状如伸舌偏斜、张口下颌偏斜、眼睑下垂、眼球固定、视力下降或消失、声哑、吞咽困难等。8张口困难

提示鼻咽癌肿物已有鼻咽腔外侵入颞下窝，及茎突前后间隙，翼内外肌受侵犯等致张口困难。9突眼肿瘤侵犯球后软组织所致。局部侵犯鼻咽癌好发于鼻咽顶、后壁。底壁少见。可向外扩展，依次为侵犯口咽、鼻腔、咽旁间隙、颞下窝、腮腺后间隙、颅内鞍旁、海绵窦、蝶窦、筛窦、球后、上颌窦。岩骨综合征﹙蝶岩综合征﹚

肿瘤由破裂孔进入颅内引起的临床综合症，又叫破裂孔综合征，或海绵窦综合征，即首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ颅神经麻痹海绵窦海绵窦是一个成对的复杂的静脉通道外侧有：第Ⅲ（动眼神经）、Ⅳ（滑车神经）V1及V2（三叉神经）通过；内侧有：第Ⅵ（外展神经）通过。12对颅神经受累的症状:

⑴嗅神经:与鼻塞不易鉴别⑵视神经:单侧失明⑶动眼神经:半固定眼球、眼睑下垂、瞳孔散大⑷滑车神经:眼球向外下运动障碍

1支:上睑、额部、感觉⑸三叉神经:2支:眶下部、上唇、上颌牙齿感觉

3支:耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤感觉颌牙的感觉张口偏向患侧、咬肌无力角膜反射消失。⑹外展神经:复视、外展受限⑺面神经:同侧面神经麻痹⑻听神经:神经性耳聋、眩晕⑼舌咽神经:舌后1/3感觉消失、软腭下陷、吞咽困难⑽迷走神经:脉速、心悸、恶心呕吐、呼吸深慢喉部感觉障碍、声嘶、呛咳⑾副神经:同侧肩部下垂、耸肩无力⑿舌下神经:伸舌偏患侧，伴同侧舌肌萎缩⒀颈交感神经节:肿瘤侵犯可导致

瞳孔缩小

霍纳氏综合征

眼裂变小

Horners征

同侧无汗二）淋巴结转移引发的临床表现

颈部淋巴结肿大：约有40～50％病人以颈部淋巴结肿大为首发；多表现为无症状性。

Horners征等颈部淋巴结解剖分区颏下、下颌颅底

舌骨体环状软骨锁骨上缘

咽后、三）远处转移表现

1远处淋巴结转移

临床较为少见纵隔、腹膜后淋巴结转移可有胸闷、持续性发热等症状腋窝、腹股沟淋巴结转移一般无症状。2血行转移

初治鼻咽癌的血行转移率约10～13％，尸检远处转移率为45～60％。常见的转移部位为骨、肺、肝等，其中骨转移以椎体、骨盆、四肢、肋骨多见.

远处转移与原发病灶大小及颈部淋巴结大小，关系密切。一）诊断要点病史，症状，体征鼻咽病理检查（金标准）影像学检查：CT、MRIEB病毒壳抗原VCA-IgA

(敏感度高,准确度低，滴度>1:80，动态观察)

早期抗原EA-IgA(敏感度低,准确度高)其他检查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等

鼻咽活组织检查（鼻咽镜）是确诊鼻咽癌的依据，可能需要数次。为了解病变范围，还需进一步影像学等检查以便分期，为制定治疗方案做准备。鼻咽癌临床示意图磁共振增强扫描示意图二）临床分期、分型N0未扪及肿大淋巴结N1单侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径￡6cmN1a咽后淋巴结转移

N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cm

N2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯双侧、锁骨上窝以上淋巴结最大径￡6cmN3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移N3a淋巴结>6cmN3b锁骨上窝淋巴结M0无远处转移M1有远处转移Ⅰ期

T1N0M0；Ⅱ期ⅡA期：T2aN0M0ⅡB期：T1-2N1M0，T2bN0M0Ⅲ期T1-2N2M0，T3N0-2M0Ⅳ期ⅣA期:T4N0-2M0ⅣB期:任何T，N3，M0ⅣC期:任何T，任何N，M1四综合治疗原则

1.放、化疗综合治疗

鼻咽癌的治疗应以个体化分层治疗为原则。第Ⅰ、Ⅱ期患者以单纯放疗为主，对鼻咽病灶小的早期患者可采用外照射+鼻咽腔后装放射治疗。第Ⅲ、Ⅳ期患者应采用放、化疗综合治疗。对已有远处转移的患者应采用以化疗为主的姑息放射治疗

2、化疗方案鼻咽癌经常应用同步放、化疗方法进行治疗。方案：①三周方案：DDP（顺铂）每3周用药一次（100mg/m2)直到放疗结束。②单周方案：DDP每周用药一次（40mg/m2）至放疗结束。五、鼻咽癌放疗原则1首程治疗以体外放疗为主，必要时予以腔内放疗。﹙而不应单纯腔内放疗或先腔内再体外﹚2体外放疗应包括肿瘤侵润范围，对未侵犯的颅底和颈部均应予以预防性照射。3体外照射的放射线应选择能量高，皮肤量低，骨吸收少的射线，如钴60、4-6MV的X线或高能8-12MeV电子线。(电子线主要用于颈后治疗)4利用多野、缩野、挡块及改变入射角等放疗技术(颅底野、咽旁野)，合理分配各野剂量比例，在保证肿瘤获得高剂量时，尽可能的保护正常组织，使正常组织在可耐受剂量以下（特别注意：大脑颞叶、脑干、脊髓、垂体和视神经）。5因病情而异，因人而异，在治疗中根据肿瘤消退情况制定或及时修改治疗计划，切忌一成不变放射治疗的基本程序制作铅挡块照射野验证实施放射治疗体位面罩固定模拟机等中心定位勾画靶区

一、常规外照射治疗：一）放射源的选择

鼻咽部用钴60或4-6MV的X线；颈部采用钴60或X线结合8-12Mev电子线。二）照射范围应包括原发灶区，及颈部淋巴结区1鼻咽照射范围：

A、原发灶区：指影像学（CT/MRI）所见鼻咽肿瘤范围

B、亚临床病灶区

指可能扩展、侵犯的区域包括：鼻咽腔，上颌窦后1/3，口咽上部1/2，第1、2颈椎，两侧咽旁间隙，翼板，上颌窦后壁，颞下窝，颅底筋膜，后组筛窦，蝶窦，蝶骨大翼，岩骨，枕骨斜坡，鞍旁，海绵窦等部位。2颈淋巴结区：

A：淋巴结有转移：双侧转移或单侧转移时，分别做全颈及患侧全颈照射，根治剂量。没有转移的另外一侧则给予上半颈区预防照射。

B：无淋巴结转移：只做上半颈预防照射。

C：全颈部照射范围：上起乳突根部，下至锁骨上缘或下缘，下及胸骨切记下2-3cm如何布野：

布野方法：以等中心体位固定，在模拟机下拍摄一张照射范围的X线平片，在该平面上够花照射范围和设置遮挡重要器官的挡块。3常用照射野：

目前大多数采用“面颈联合野+双下颈野”之后避脊髓改为“双耳前野+分颈野”。

也可视肿瘤情况加用鼻前野、耳后野、颅底野，眶上、下野、眶前野、面前野，颈部垂直小野等。三）剂量及分割方式

1剂量一般来讲放疗的总剂量与肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及肿瘤消退情况而定。多数学者认为鼻咽癌的放疗剂量应在66-70Gy。

根治量：70Gy/6-7周。

（可对残留病灶缩野加6-8Gy3~4次）

预防量：50-56Gy/5-5.5周

姑息量：30-50Gy/3-5周。2分割方式

常规分割：180-200cGy/次，每日1次，每周5次。超分割:110-120cGy/次，每日2次，每周5次。后程加速超分割：即前半程为常规分割，后半程为加速超分割。加速超分割：150-160cGy/次，每日2次，每周5次或110-120cGy/次，每日3次，每周5次。四）腔内放疗

适应症：①局限鼻咽腔内小而浅的T1病变，可在外放疗 后加腔内放疗；②若病变较厚，或T2病变，可在外放疗50Gy后 补腔内照射；③根治量体外放疗后鼻咽腔内残存病灶。六)并发症：放疗中乏力、纳差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等放疗后照射部位粘膜干燥，皮肤及软组织纤维化，唾液分泌减少等，应注意预防感染及损伤

极少数出现放射性脑脊髓损伤，或垂体功能低下。鼻咽癌治疗前后5年对比五）预后鼻咽癌自然生存率平均为18.7个月，Ⅳ期病人不治疗平均生存时间为7-9个月鼻咽癌治疗后的五年生存率已达50％。临床Ⅰ期患者放疗后五年生存率达90％以上。六）放疗方法的发展普通放疗

模拟定位、机深部X线机/加速器三维适形放疗（CRT）

CT定位机、计算机、加速器适形调强放疗（IMRT）

精确放疗

影像学、功能显像

随着计算机、影像学和直线加速器技术不断发展，

三维适形放疗（CRT）和调强适形放疗（IMRT）技术相继出现。

三维适形放疗（CRT）以其放射剂量在三维方向与靶区一致

调