妊娠合并梅毒治疗

产科杨华光妊娠合并梅毒的治疗第一页，共52页。是全球性的公共卫生问题，发病率是衡量国家公共卫生程度的重要指标之一目前我国政府庄严地向国际社会做出了消除先天梅毒的承诺第二页，共52页。由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病主要通过性接触传播播散至全身各器官，产生各种病症与体征也可呈埋伏状态还可通过胎盘传给下一代梅毒定义第三页，共52页。

梅毒螺旋体第四页，共52页。性接触传播：占95%，感染部位为生殖器非性接触传播：通过接吻、哺乳、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等血液传播母婴传播传播方式性传播疾病第五页，共52页。临床梅毒埋伏梅毒：没临床表现，但血清反响阳性梅毒分类一期梅毒二期梅毒三期梅毒第六页，共52页。感染两年之内感染两年以上临床分期〔后天梅毒)一期梅毒二期梅毒早期埋伏梅毒三期梅毒晚期埋伏梅毒第七页，共52页。两岁之内两岁以上临床分期〔先天梅毒)早期先天梅毒〔类似二期梅毒〕早期先天埋伏梅毒晚期先天梅毒〔类似三期梅毒〕晚期先天埋伏梅毒第八页，共52页。梅毒分类梅毒螺旋体→破损皮肤及粘膜→2-4周埋伏期→部分大量繁殖→硬下疳(一期梅毒)→1-2月→自行消失→附近淋巴结→血液播散→全身组织和器官〔二期梅毒〕→心血管、神经等损害〔三期梅毒〕第九页，共52页。一期梅毒：硬下疳第十页，共52页。二期梅毒：皮疹第十一页，共52页。二期梅毒：扁平湿疣第十二页，共52页。三期梅毒：面部皮肤树胶肿样溃疡第十三页，共52页。三期梅毒：鞍鼻第十四页，共52页。约1/3未治疗的在5-20年后发生三期梅毒不仅皮肤粘膜，更累及全身各脏器和组织，破坏性大梅毒螺旋体少，故传染性小三期梅毒第十五页，共52页。没临床表现，但血清反响阳性，脑脊液正常因未治疗或治疗剂量缺乏体内存在梅毒螺旋体，抵抗力降低时可产生病症分早期埋伏梅毒，晚期埋伏梅毒埋伏梅毒第十六页，共52页。先天梅毒不发僵硬下疳发病起即是血行播散期(二期梅毒)，常有较严重的内脏损害先天梅毒〔胎传梅毒〕第十七页，共52页。发生在孕妇身上大多为埋伏梅毒，部分为一、二期血清学筛查阳性妊娠梅毒〔梅毒合并妊娠〕第十八页，共52页。胎儿发育异常导致先天梅毒增加HIV易感性妊娠梅毒的危害流产、早产、死产宫内生长受限早产围产儿死亡第十九页，共52页。梅毒螺旋体在妊娠任何阶段均可进入胎儿病期＞2年，未经治疗者，虽已无性传播，但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲母婴传播途径第二十页，共52页。*假如第一次产检时未承受梅毒检测，应在其后尽早检测预防母婴传播综合效劳第二十一页，共52页。

一、妊娠梅毒诊断病史、临床病症、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染梅毒埋伏期6周，窗口期血清学可能阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查孕妇梅毒RPR阳性者，必须作TPPA确诊试验如RPR阳性，TPPA试验阴性，无临床表现，那么考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查第二十二页，共52页。

一、妊娠梅毒诊断对出现神经病症，或无神经病症但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进展脑脊液检查，除外神经梅毒埋伏梅毒：无病症和体征血清学检查阳性脑脊液检查阴性HIV合并埋伏梅毒者应常规查脑脊液第二十三页，共52页。非梅毒螺旋体抗原试验：检测抗心磷脂抗体V

RPRDRL

TRUST梅毒螺旋体抗原试验

TPPATPHAFTA-ABS

梅毒抗体筛查和确认第二十四页，共52页。婚前及产前筛查：预防先天梅毒重要的防御线：孕早期〔第1次产检〕流行区或高危人群,推荐妊娠末3个月再做1次血清学检查梅毒抗体筛查第二十五页，共52页。*包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠检测结果解读第二十六页，共52页。

二、妊娠梅毒治疗第二十七页，共52页。治疗原那么唯一有效的方法是注射青霉素G根据分期，标准的青霉素治疗方案第二十八页，共52页。治疗目的预防胎儿的感染治疗感染的胎儿第二十九页，共52页。1一期或二期梅毒，2晚期埋伏梅毒或三期梅毒，3神经梅毒治疗方案第三十页，共52页。本卷须知梅毒血清学阳性结果后，尽早治疗孕晚期再次治疗假设孕晚期确诊，仍应治疗2个疗程，疗程间隔应超过4周，至少超过2周假如产时才确诊，那么立即开场治疗第三十一页，共52页。吉海反响急性发热反响，高达40%早期梅毒者常见，治疗后24h内伴有头痛、肌痛可引起早产、胎儿宫内窘迫无需特殊处理第三十二页，共52页。头孢曲松红霉素脱敏后转诊禁用土霉素或强力霉素青霉素过敏者的治疗第三十三页，共52页。仍应用标准方案更可能出现神经病症也容易导致治疗失败治疗后必须亲密随访合并HIV感染者的治疗第三十四页，共52页。治疗性流产指征如孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠第三十五页，共52页。

三、先天梅毒胎儿在宫内通过血源途径感染先天梅毒不发僵硬下疳常有严重的内脏损害病死率高第三十六页，共52页。早期先天梅毒类似二期梅毒，表现为爆发性的播散性感染全身表现：发育差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿骨骼系统损害：常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀胫〞。疼痛不能活动，称为巴罗〔Parrot〕氏假瘫痪两岁前，多在生后3周-3个月出现病症第三十七页，共52页。早期先天梅毒粘膜：早期表现为鼻炎、咽喉炎病症，因鼻塞可造成哺乳困难。口腔内有粘膜斑皮肤：皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角、肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎皮肤、粘膜、鼻分泌物，脐带血涂片暗视野显微镜检查，可见到螺旋体梅毒血清试验阳性第三十八页，共52页。第三十九页，共52页。早期先天梅毒好发于面〔口及鼻周围〕、尿布区及掌跖部水疱-大疱〔梅毒性天疱疮〕：掌跖部斑丘疹及鳞屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部皮肤损害第四十页，共52页。早期先天梅毒扁平湿疣：潮湿部位〔特别是肛门部〕口腔周围放射状瘢痕皮肤干皱如老人样头发、睫毛及眉毛脱落皮肤损害第四十一页，共52页。早期先天梅毒皮肤损害第四十二页，共52页。早期先天梅毒长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻木骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭状肿胀第四十三页，共52页。早期先天梅毒贫血及血小板减少神经梅毒〔10%〕肝脾肿大黄疸梅毒性肾病综合征眼梅毒：脉络膜视网膜炎第四十四页，共52页。临床表现肝脾肿大〔33%-100%〕X线显示骨改变〔75%-100%〕水疱型皮疹〔40%〕发热〔16%〕、出血〔10%〕出生低体重〔10%-40%〕其他：关节肿胀、异常面容、水肿、腹胀、苍白、呼吸窘迫以及假性麻木50%病例出生时可没有任何病症第四十五页，共52页。诊断暗视野显微镜检梅毒螺旋体阳性〔结果阴性，不能排除梅毒〕梅毒螺旋体IgM抗体阳性RPR/TRUST检测阳性，滴度等于或高于母亲分娩前最近一次滴度的4倍随访中RPR/TRUST检测滴度不下降或反而上升满18月龄，TPPA检测阳性梅毒暴露婴儿符合下述任一点第四十六页，共52页。治疗水剂青霉素G5万单位/kg/次，静滴，1次/12h×7日之后1次/8h×10日普鲁卡因青霉素G5万单位/kg，肌注，1次/d×10-14日苄星青霉素G〔仅在脑脊液正常时应用〕5万单位/kg，肌内注射1次红霉素〔青霉素过敏者〕/kg/日，分4次口服，连服30日住院治疗，以确保全程治疗第四十七页，共52页。预防性治疗母亲未承受过梅毒治疗，或未全程、标准治疗，或没有承受过治疗的记录母亲应用非青霉素方案治疗母亲分娩前4周内才开场进展梅毒治疗婴儿无先天梅毒临床表现，但RPR/TRUST检测阳性且滴度未超过母亲分娩前滴度的4倍第四十八页，共52页。预防性治疗方案苄星青霉素G5万单位/kg，肌注分两剂，双臀