肝功能张金颖

肝功能异常的鉴别诊断自治区人民医院感染科张金颖肝脏主要功能代谢功能：如糖、脂肪、蛋白质、核酸、维生素、激素、胆红素等排泄功能：如胆红素及某些染料排泄解毒功能；如对各种化合物生成凝血因子：纤溶物抑制因子的生成及清除肝脏血清酶分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶常用肝脏生物化学试验主要包括

丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、胆红素（Bil）、白蛋白（Alb）凝血酶原时间（PT）等。1.血清氨基转移酶ALT存在于肝脏，骨骼肌，肾脏及心肌。

AST存在于心肌，肝脏，骨骼肌，肾脏血清氨基转移酶血清氨基转移酶急性病毒性肝炎、急性药物或毒物性肝损害。自身免疫性肝炎、慢性乙型或丙型肝炎的活动加剧，慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染。急性布-加综合征、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少综合征）、妊娠期急性脂肪肝、肝梗塞等疾病。氨基转移酶（＞15×ULN常见少很少血清氨基转移酶心肌梗死慢性酒精性肝病进行性肌营养不良其他严重肝病（如肝硬化、肝细胞损伤加重）服用联苯双酯及其结构类似物的患者正常成人血清AST/ALT的比值约为0.8，升高可考虑：血清ALT和（或）AST轻到中度升高病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物、超声检查肝外病因？肝脏占位？胆道病变？肝炎病毒血清学标志物阴性肝炎病毒血清学标志物阳性饮酒、应用肝损害药物、糖尿病、肥胖检查病毒DNA戒酒、停药、控制血糖和体重3-6月后复查抗病毒治疗或观察仍异常逐渐下降直至正常观察其他原因引起的肝病.自身免疫性肝病：自身抗体检测.血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因突变检测.肝豆状核变性：眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24h尿酮、肝活检铜染色或定量.乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测.甲状腺功能亢进症：甲功检测.肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定、促肾上腺皮质激素兴奋试验血清ALPALP见于肝脏、骨骼、胎盘、肠道、肾脏等脏器临床意义：肝胆系统疾病：黄疸的鉴别：骨骼疾病：生理性升高：血清ALP结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻。PSC和PBC的早期。肝脏浸润性疾病肝外疾病肝外肿瘤药物，如苯妥英纳。ALP升高原因血清GGT（肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管）临床意义胆道阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎、肝硬化酒精性肝炎其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺肿瘤推荐意见排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示胆汁淤积相关疾病。GGT和ALP同时显著升高，强烈提示ALP升高来源于肝胆疾病。单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生物化学指标异常可见于多种情况，需要结合氨基转移酶、血清Bil、GGT等指标进行综合分析。血清ALP水平升高病史及体格检查Bil、ALT、AST正常GGT正常异常非肝胆管源性腹部超声检查并检查和用药情况无胆管扩张抗线粒体抗体ALP升高大于6个月或大于2倍正常高限患者是否有症状是否高度怀疑肝病否观察3-6个月后复查生化指标肝脏生化指标检测异常腹部超声检查评价是否存在胆管扩张否是抗线粒体抗体ERCP或MRCP按ALT等升高处理、肝活检，必要时行MRCP是血清Bil

17—34mol/L隐性黄疸34—170mol/L轻度黄疸170—340mol/L中度黄疸

大于340mol/L重度黄疸胆红素判断黄疸的类型溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸胆红素340-510ummol/L阻塞性黄疸

170-265ummol/L为不完全梗阻

17-200ummol/L肝细胞性黄疸

<85ummol/L溶血性黄疸血清Bil

引起高胆红素血症的常见病因见表血清Bil病毒性肝炎患者，血清Bil浓度越高肝细胞损害越重。酒精性肝炎患者，血清Bil浓度超过5倍提示预后不良。PBC患者中Bil水平持续升高提示预后不良。肝衰竭患者血清Bil常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1×ULN，达到或超过10×ULN；也可出现Bil升高与ALT和AST降低的所谓“胆酶分离”现象。血清Alb正常参考值总蛋白：60-80g/L白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1标本采集注意事项头天晚餐禁食或少食含高脂肪的食物，早晨空腹抽血2.0ml于干燥试管中，注意不要溶血，及时送检血清Alb临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白＜60g/L,白蛋白＜25g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤血清Alb血清总蛋白与球蛋白升高

TP＞80g/L（高蛋白血症）A＞35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病A/G倒置肝功能损伤、M蛋白血症。如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤血浆PT血浆PT是凝血酶原转变为凝血酶，导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力PT检查结果以秒（s）表示，通常将PT超过正常对照4s作为截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。根据血清Bil、Alb和PT等制定的肝功能Child-Pugh分级，可正确判断慢性肝病的预后，并有助于手术风险的估测。凝血功能其他指标PTA：目前作为我国肝衰竭判断指标之一。INR：对于评价肝衰竭状态具有一定的参考意义。PT延长尚见于先天性凝血因子缺乏、纤溶亢进、弥散性血管内凝血、服用抗凝药和异常抗凝血物质。胆汁淤积性肝病的PT延长可能是由于维生素K缺乏，（如果皮下注射10mg维生素K，在24h内PT纠正或至少改善30%，意味着肝脏合成功能完好。）肝功能异常鉴别病毒引起肝损害非病毒引起肝损害常见病毒性肝炎丙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎甲型肝炎戊型肝炎丁型肝炎丙型病毒性肝炎血液传播皮肤破损和医疗器械：母婴传播实验室检查抗-HCV检测可用于HCV感染者的筛查.快速诊断对于抗体阳性者，应进一步进行HCVRNA检测。以确定是否为丙型肝炎患者.血清抗-HCV滴度越高，HCVRNA检出的可能性越大。抗原检测:在缺乏HCVRNA检测条件时，可考虑进行HCV核心抗原的检测，用于慢性HCV感染者的实验室诊断。丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎干扰素联合利巴韦林DAAS直接抗病毒药物乙型病毒性肝炎血液、母婴、父婴、性传播、侵入性操作。HBV不经呼吸道和消化道传播。乙型病毒性肝炎有效的预防措施：乙肝疫苗的使用。乙型病毒性肝炎血清学检测职业暴露主动免疫、被动免疫乙型病毒性肝炎HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。1、HBsAg阳性表示HBV感染：抗-HBs为保护性抗体。2、e抗原(HBeAg)3、e抗体(HBeAb)乙型病毒性肝炎4、抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作。5、抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。序号HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb临床意义发生率（%）复检建议临床建议1-----过去和现在未感染HBV10-302----+（1）既往感染，HBsAb尚未出现或浓度低（2）恢复期HBsAg已清除或浓度在界值下5-10复检HBsAg/HBsAb定期复查3---++（1）既往感染（2）急性HBV感染恢复期（3）HBsAg浓度在界值下（4）HBsAb出现前的窗口期2-10复检HBsAg/HBsAb定期复查4-+---（1）既往感染或注射过乙肝疫苗，有保护力（2）HBcAb浓度在界值下1-6/浓度低于100mIu/ml加强疫苗5-+-++（1）既往感染或注射过乙肝疫苗，有保护力(2)急性HBV感染后康复0.5-5/浓度低于100mIu/ml加强疫苗6-+--+（1）既往感染或注射过乙肝疫苗，有保护力(2)急性HBV感染后康复5-15/浓度低于100mIu/ml加强疫苗7+---+（1）急性HBV感染或慢性HBsAg携带，传染性弱（2）HBeAg或HBeAb浓度在界值下10-15复检HBeAg/HBeAb定期复查8+--++急性HBV感染趋向恢复，传染性弱10-40/定期复查9+-+-+急性或慢性HBV感染，病毒复制。传染性强5-10/定期复查序号HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb临床意义发生率（%）复检建议临床建议1-----过去和现在未感染HBV10-302----+（1）既往感染，HBsAb尚未出现或浓度低（2）恢复期HBsAg已清除或浓度在界值下5-10复检HBsAg/HBsAb定期复查3---++（1）既往感染（2）急性HBV感染恢复期（3）HBsAg浓度在界值下（4）HBsAb出现前的窗口期2-10复检HBsAg/HBsAb定期复查4-+---（1）既往感染或注射过乙肝疫苗，有保护力（2）HBcAb浓度在界值下1-6/浓度低于100mIu/ml加强疫苗5-+-++（1）既往感染或注射过乙肝疫苗，有保护力(2)急性HBV感染后康复0.5-5/浓度低于100mIu/ml加强疫苗6-+--+（1）既往感染或注射过乙肝疫苗，有保护力(2)急性HBV感染后康复5-15/浓度低于100mIu/ml加强疫苗7+---+（1）急性HBV感染或慢性HBsAg携带，传染性弱（2）HBeAg或HBeAb浓度在界值下10-15复检HBeAg/HBeAb定期复查8+--++急性HBV感染趋向恢复，传染性弱10-40/定期复查9+-+-+急性或慢性HBV感染，病毒复制。传染性强5-10/定期复查序号HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb临床意义复查建议临床建议6++--+(（2）HBeAg/HBeAb浓度低(3)亚临床型感染早期（4）不同亚型HBV二次感染(5)抗原抗体转化期复查，且HBcAb不稀释定期复查7++_+-（1)亚临床型或非典型感染（2）HBcAb经生理盐水稀释低于下限复查，且HBcAb不稀释定期复查8++-++（1)亚临床型或非典型感染(2)抗原抗体转化期复查HBsAg/Ab定期复查9+++-+（1)亚临床型或非典型感染早期(2)抗原抗体转化期（3）HBsAg免疫复合物，新的不同亚型感染（4）表面抗体假阳性复查HBsAb定期复查10--+--（1)非典型急性感染（2）感染早期，HBsAg低于检测下限（3）HBcAb经生理盐水稀释低于下限（4）假阳性复查，且HBcAb不稀释定期复查序号HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb临床意义复查建议临床建议11--+-+（1)非典型急性感染（2）感染早期，HBsAg低于检测下限（3）假阳性复查，且HBcAb不稀释定期复查12--+++（1）急性感染中期（2）HBsAg低于检测下限（3）抗原抗体转化期（4）假阳性复查，且HBcAb不稀释定期复查13-+-+-（1）HBcAb经生理盐水稀释低于下限（2）感染后已恢复复查HBcAb不稀释浓度低于100mIu/ml加强疫苗14-++--（1)非典型或亚临床型感染（2）HBeAg假阳性复查HBcAb不稀释定期复查，浓度低于100mIu/ml加强疫苗15-++-+（1)非典型或亚临床型感染（2）HBeAg假阳性复查定期复查，浓度低于100mIu/ml加强疫苗16+--+-（1）急性感染趋向恢复（2）HBcAb经生理盐水稀释低于下限复查，且HBcAb不稀释定期复查乙型病毒性肝炎HBV

DNA定量检测：主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。乙型病毒性肝炎甲型肝炎（HAV）主要通过粪口传播。主要发病在青少年。

HAV-IgM在亚临床期即已出现，可出现病毒性肝炎的急性期表现。在感染后3个月仍维持在较高水平，是甲型肝炎的早期诊断依据。戊型肝炎戊肝抗体一般为IgM和IgG抗体。前者为急性感染存在时间短一般不被发现，后者提示既往感染过。一般两个月后抗体可消失。主要是粪口传播：口-食物、日常生活接触、水污染、食物污染、媒介垂直传播：可通过母亲传播给胎儿非病毒性肝炎自身免疫性肝病酒精性与非酒精性脂肪肝药物性肝损害妊娠期肝病肝豆状核变性自身免疫性肝病自身免疫性肝病自身免疫性肝炎（AIH）原发性胆汁性肝硬化（PBC）原发性硬化性胆管炎（PSC）自身免疫性胆管炎（AIC）自身免疫性肝病自身免疫性肝炎AIH是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症。特点：自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ球蛋白血症、肝组织学存在界面性肝炎。分三型。如不治疗可导致肝硬化、肝功能衰竭AIH临床分型根据出现的抗体将其分为三型：1型：抗核抗体、平滑肌抗体，抗肝可溶性抗原抗体

2型：抗肝肾微粒体抗体-1型、抗肝细胞溶质抗原-1型3型SLA阳性无自身抗体检查型：20%。原发性胆汁性肝硬化（PBC）系因肝内胆管炎症引起肝内胆汁流动受阻而肝细胞损害所致。此病女性常见，男女比为1:9。皮肤骚痒并逐渐加重，最终导致肝硬化。部分患者可发生胆管癌。原发性胆汁性肝硬化（PBC）实验室检查特点：（1）如果ALP、γ-GGT升高且无其它解释，同时AMA≥1:40,则可诊断为PBC；（2）如果血清AMA≥1:40,但血清ALP正常，则应每年复查。

原发性硬化性胆管炎（PSC）PSC系胆管的非特异性炎症多发于中青年男性，70%左右的患者合并炎性肠病（主要是溃结）。此病呈进行性发展，多数患者发展为胆汁性肝硬化、持续黄疸和肝衰竭。部分病例需要通过排除胆道的梗阻性疾病来诊断。原发性硬化性胆管炎（PSC）诊断主要依靠典型的ERCP改变。PSC的主要诊断依据：（1）临床症状和体征病史（乏力、瘙痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现）；（2）血清生物化学改变（ALP升高）；（3）胆管造影上有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间且呈串珠状改变）；（4）除外其它引起硬化性胆管炎的病因。原发性硬化性胆管炎（PSC）自身抗体检查，特别是ANCA阳性支持本病的诊断，但不具特异性。肝组织病理学检查有助于除外其它病因和进行分期。仅30%的患者发现典型的PSC改变，约5%～10%的患者肝活体组织检查正常。酒精性肝病酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤。酒精性肝病

1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥

40g/d，女性≥

20g/d。或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d。2.临床症状为非特异性，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等。随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和