重性精神疾病患者社区管理杨树旺

重性精神疾病患者社区管理

杨树旺湖北省疾病预防控制中心二〇一五年十一月

第一页，共55页。

主要内容一、均等化工程与686工程的关系二、根本概念与特征三、社区管理的必要性四、如何有效开展社区管理五、进步检出率的建议六、根本公共卫生效劳工程考核中常见问题七、小结第二页，共55页。一、均等化工程〔重性精神疾病〕与686工程的关系目前，我省在重性精神疾病管理方面并存着两个项目，即湖北省根本公共卫生效劳工程〔重性精神疾病〕和湖北省重性精神疾病管理治疗工程〔686工程〕。686项目目前已经覆盖了100个县市区，覆盖率达97%。1、2004年国家启动重性精神疾病管理治疗工程时，中央财政公共卫生专项精神卫生工程总经费686万，俗称686工程。年工程总经费已达4.7339亿，是工程开场时的70倍。

第三页，共55页。一、均等化工程〔重性精神疾病〕与686工程的关系2、根本公共卫生工程〔俗称，均等化工程〕是年启动的，其中包含重性精神疾病内容。目前是十三大项内容。3、均等化工程源于686工程，进而促进了686工程。而686工程在技术要求上又高于均等化〔检出率指标、三大措施等〕。4、686工程经费不同于均等化工程经费，除少部分用于贫困患者治疗补助外，大部分用于疑似患者筛查/复核诊断、应急处置、技术培训、康复指导等方面，系供方补助〔工程单位使用——县级〕。第四页，共55页。重性精神疾病管理治疗工作重要节点1、2004年686工程启动；2、年根本公共卫生效劳工程施行；3、年全国范围的重性精神疾病排查行动；4、年国办68号文件出台；5、年?精神卫生法?正式施行；同年中央综治委将严重精神障碍患者管理治疗工作纳入考核范畴；6、年省办33号文件出台；近两年我省686项目国家专项经费大幅增加，均达2000万以上。第五页，共55页。均等化工程〔重性精神疾病〕与686工程的关系第六页，共55页。日常工作中精神疾病称谓的变化目前，均等化工程仍然使用“重性精神疾病〞名称，686工程已经由重性精神疾病改为“严重精神障碍〞。1、?精神卫生法?使用精神障碍称谓。2、重性精神疾病是个工作概念，严重精神障碍是个医学/法律概念。3、综治部门强调的是社会稳定——肇事肇祸事件，作为一个医学/法律问题，称之为严重精神障碍。4、卫生部门使用的工作概念，将向医学/法律概念转变。第七页，共55页。二、根本概念与特征精神卫生既是医学问题也是社会问题，某种程度上也是政治问题。重性精神疾病患者既是高危人群，又是弱势群体，我省重性精神疾病患者80%为青壮年，65%的病人生活在当地贫困线以下，约40%病人未服药。因此，重性精神疾病患者是一个特殊群体。精神安康是安康不可或缺的一部分。安康不仅是没有疾病，而且包括躯体安康、心理安康、社会适应良好以及道德安康〔WHO〕。第八页，共55页。二、根本概念与特征随着现代医学由“生物医学形式〞转变为“生物—心理—社会医学〞形式，传统的“医院精神病学〞一统天下的场面，自20世纪60年代开场发生了翻天覆地的变化，社区精神卫生蓬勃兴起，被称为精神医学发展史上的第二个里程碑。社区精神卫生的兴起，与下列因素有关：第九页，共55页。二、根本概念与特征住院综合征：长期封闭式的住院治疗与管理，使得患者与社会隔离，导致其社会功能衰退，以致无法回归社会，大部分患者出现“住院综合征〞，即患者对一切事物都明显地表现冷淡、缺乏始动性并兴趣索然，对粗暴或不公正的命令也没有不满表现，个人习惯衰退，对一切逆来顺受，日复一日、遥遥无期。

第十页，共55页。二、根本概念与特征住院综合征有两个极端表现：一是几乎不说话，邋遢，无欲，甚至进餐都需要催促。二是表现活泼，仪表整洁，但缺乏分开医院的要求与兴趣，对医院明显依赖。理论证明：一个长期住院的患者，将会成为社会、家庭的“废人〞。第十一页，共55页。二、根本概念与特征

以氯丙嗪、氟哌啶醇为代表的抗精神病药物问世，使得大多数患者有可能在门诊取药回到社区治疗。去机构化：20世纪60年代开场，欧美等兴隆国家大幅消减精神病院床位，部分精神病医院也随之关闭。其它：精神病医院、收容所一些丑闻被揭露、报道，引发精神病医院变革。第十二页，共55页。二、根本概念与特征〔一〕精神卫生社区管理〔社区精神卫生服务〕：是以社区为单元开展的精神疾病预防、治疗和康复等管理工作，目的是进步该社区居民的心理安康程度。在效劳范围上有广义、狭义之分。1、广义精神卫生社区管理，是指以社区中全体居民为对象，在政府及其各部门与全社会的参与下，不断进步社区居民的安康程度，使之更好地生活和适应社会，更有效地效劳社会。第十三页，共55页。二、根本概念与特征2、狭义的精神卫生社区效劳又称为“社区精神疾病防治〞、“社区精神疾病防治康复〞，是指以社区中现症精神疾病患者为对象，在政府及其各部门与全社会的参与下，由卫生行政部门承担主要任务，加强精神疾病防治知识宣传、教育，消除社会偏见与歧视；采取积极对策以改善精神疾病患者的处境和待遇，促进其康复、减少其复发。第十四页，共55页。二、根本概念与特征〔二〕重性精神疾病社区管理：是以辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者为对象，开展信息管理、随访评估、分类干预、安康体检为主要内容的管理工作。目前，重性精神疾病仅指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种精神病。第十五页，共55页。二、根本概念与特征〔三〕精神卫生社区管理特征：1、强调效劳、管理的连续性和综合性，鼓励患者、家庭及其社会的主动参与，重视患者的康复，极大缩短住院时间，节省昂贵的住院本钱；2、由“疾病为中心〞转为以“患者为中心〞，采取社会、环境等有效措施，进步患者的就治率和依从性，改善患者社会功能，逐步使患者回归家庭、回归社会，维护家庭、社区和社会稳定；

第十六页，共55页。二、根本概念与特征3、在精神卫生工作的组织和开展中，发挥社会、环境的作用，提供以患者为中心、更切合患者需要的人性化效劳管理——个案管理；4、在居家、工作场所等尽可能接近患者的地方，为患者提供必要的治疗与康复训练；5、充分利用社区资源，不断扩大传统精神卫生的服务范围。如日间照料中心、阳光家园、工疗站、农疗场等。6、亲密与社区居民接触，有助于减少社会对精神疾病患者的歧视和患者、家庭的病耻感。有调查说明，至少70%以上的民众对精神疾病有明显的病耻感。第十七页，共55页。三、重性精神疾病社区管理的必要性〔一〕重性精神疾病患者在其患病的假设干年间，住院治疗时间约占3~5%，居家治疗/康复时间约占95~97%，因此重性精神疾病患者的居家管理——社区管理就显得尤为重要和必要。第十八页，共55页。三、重性精神疾病社区管理的必要性〔二〕年5月1日正式施行的?精神卫生法?规定：社区卫生效劳机构、乡镇卫生院、村卫生室应当建立严重精神障碍患者的安康档案〔我省目前仅指6种重性精神疾病患者〕，对在家居住的严重精神障碍患者进展定期随访，指导患者服药和开展康复训练，并对患者的监护人进展精神卫生知识和看护知识的培训。精神卫生工作实行政府组织指导、部门各负其责、家庭和单位尽力尽责、全社会共同参与的综合管理机制。乡镇人民政府和街道办事处根据本地区的实际情况，组织开展预防精神障碍发生、促进精神障碍患者康复等工作。第十九页，共55页。三、重性精神疾病社区管理的必要性〔三〕重性精神疾病社区管理是根本公共卫生效劳工程十三项内容之一。〔四〕年中央综治委已将严重精神障碍患者救治管理工作纳入地方政府综合治理考核内容。湖北省综治委对地方政府综合治理考核中，对造成严重后果的严重精神障碍肇事肇祸事〔案〕件将实行“一票否决〞，并进展“责任倒查〞。年省综治办对发生的4起命案进展了责任倒查，所涉及的个人和单位因工作不力而受到了相应的处分。第二十页，共55页。四、如何有效开展社区管理〔一〕工作根据1、?中华人民共和国精神卫生法?；2、?国家根本公共卫生效劳标准?、?重性精神疾病管理治疗工作标准?；3、国务院办公厅?关于转发中央综治办等部门关于加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作意见的通知?〔国办发〔〕68号〕和省委、省政府办公厅?关于进一步加强严重精神障碍患者救治救助工作的施行意见?〔鄂办发〔〕33号〕；4、其它：“湖北省重性精神疾病管理治疗工作施行方案〔~年〕〞、“湖北省~2016年严重精神障碍管理治疗工程施行方案〞。第二十一页，共55页。四、如何有效开展社区管理〔二〕“三大措施〞在社区管理中的作用重性精神疾病管理治疗中的“三大措施〞，是指“双向转诊〞、“点对点技术支持〞和“关爱帮扶小组〞。是针对我省目前县级精神病专科医生匮乏〔全省尚有16个“空白〞县市区；有精神卫生专业机构的县市区中，平均只有6名左右医生，其中具有精神科资质的医生3名左右〕、乡镇卫生院没有精神病专科医生现状的必要补充、绝佳设计。截止年底，全省有精神卫生医疗机构122家，精神人〕、精神科护士3203名〔5.6名/10万人〕。需说明的是：专业构造及执业医生多集中在市州级，县级匮乏、乡级完全没有。第二十二页，共55页。四、如何有效开展社区管理1、双向转诊：基层医疗卫活力构〔社区卫生效劳中心/乡镇卫生院〕与精神专科医院建立的精神疾病双向转诊机制。双向转诊医院，既包括卫生行政部门指定的专科医院，也包括非指定的专科医院。1〕疑似重性精神疾病患者确诊和治疗方案确定；2〕承受病情严重病人住院治疗〔如：优先安排住院，实行绿色通道、费用减免等优惠措施〕；3〕开展医疗应急处置；4〕出院重性精神疾病患者信息流转。第二十三页，共55页。四、如何有效开展社区管理现状：〔1〕上转容易；〔2〕下传无视，没有做到“无缝衔接〞，更不能不流转。网络传输要注意平安保密，不要在群内公开传输，最好是文件加密后“点对点〞传输。建议：〔1〕制定“双向转诊〞制度；〔2〕制定精神病专科医院信息流转的详细规定〔所有收治精神疾病的医院〕；〔3〕做到出院信息的及时、平安传输。第二十四页，共55页。四、如何有效开展社区管理2、点对点技术支持：是指县〔市、区〕及以上精神专科医生与基层医疗卫活力构从事精神疾病防治的医务人员之间建立的“点对点技术支持〞关系；专科医生的匮乏导致“点对点〞成为难度最大的问题。针对县级精神病专科医生严重缺乏的现状，可以理解为一个“广泛〞的概念，既可以是一对一，也可以是一对N〔一个医生对N个乡镇，一个乡镇对N个医生〕。迫不得已情况下，还可以把资深护士纳入进来视做“医生〞。1〕参与疑似重性精神疾病患者确诊和制定治疗方案；2〕承受乡镇医生随访中遇到的疑难问题咨询；第二十五页，共55页。四、如何有效开展社区管理3〕赴乡镇进展工作督导；4〕参与乡镇医疗应急处置；5〕参与病人家庭访视〔主要是肇事肇祸倾向者和治疗效果不佳、病情反复、伴发躯体疾病者〕；6〕每半年病人治疗效果评估和治疗方案的调整；7〕指导病人康复训练；8〕向乡村医生宣传当地医保/农合报销方法、民政/残联等救助政策；9〕协助病人住院治疗〔优先安排住院等〕。第二十六页，共55页。四、如何有效开展社区管理参与“点对点〞工作的精神病专科医院：〔1〕对参与点对点工作的医生进展公共卫生内容的培训：培训内容为施行方案、效劳标准和工作标准。〔2〕给予参与点对点工作的医务人员时间上的保障；〔3〕给予参与点对点工作的督导费用保障。第二十七页，共55页。四、如何有效开展社区管理3、关爱帮扶小组：以乡镇、街道成立的由乡镇/街道和居〔村〕委会干部、社区精神疾病防治医生(护士)、民警、民政干事、助残员、村医、家属/邻居等组成的精神疾病患者关爱帮扶小组。每个乡镇成立N个由政府、民政、民警、残联、村干部、乡医和家属、邻居组成的关爱帮扶小组。1〕协助乡/村医生对病人进展家庭随访；2〕协助病人进展实验室化验与体检；3〕协助病人住院治疗〔住院途中平安等〕；第二十八页，共55页。四、如何有效开展社区管理4〕参与医疗应急处置；5〕参与疑似病人发现、报告；6〕向病人家属宣传当地医保/农合报销方法、民政/残联等救助政策；7〕提供其它力所能及的帮助〔如生活困难救助等〕。指导病人家属办理精神残疾证、低保证等。第二十九页，共55页。“三大措施〞在社区管理中的作用第三十页，共55页。〔三〕重性精神疾病患者分类干预简图病情稳定患者〔0级〕病情不稳定患者〔3~5级〕病情根本稳定患者〔1~2级〕病情波动或疗效不佳药物不良反响或躯体病症恶化在规定剂量范围内调整药物剂量联络原主管医生/专科医生，调整治疗方案2周随访病情稳定常规随访：1次/季度处理无效2周随访转诊情况住院治疗发动病人/监护人去住院治疗因故未去住院，2周随访病情缓解病情仍不稳定2周随访转诊情况第三十一页，共55页。四、如何有效开展社区管理〔四〕社区管理本卷须知1、凡涉及重性精神疾病患者信息的资料，一律专人专柜上锁保存〔建议患者档案资料保存在乡镇，村卫生室重性精神疾病患者信息不得上墙〕。2、重性精神疾病患者台账，目前只能出现6种疾病名称，不得出现“癫痫〞、“智障〞、“精神病〞、“抑郁症〞、“疑似〞等字样。3、采取主动/被动发现病人方式，大力发现、登记、管理病人，努力进步检出率。年9月底全省平均检出率已达3.53‰〔国家专网资料〕。

第三十二页，共55页。四、如何有效开展社区管理4、“三大措施〞工作要有痕迹资料存档备查。5、开展家庭随访时，除“效劳标准〞要求的内容外，要特别宣传重性精神疾病医保/农合报销政策、民政/残联工程等，协助符合条件的重性精神疾病患者办理精神残疾证、低保证等，使之尽可能享受国家政策。此外，还要力所能及地帮助患者及其家属解决生活与治疗上的困难，提高病人服药治疗的依从性。

第三十三页，共55页。四、如何有效开展社区管理6、重性精神疾病患者管理资料要符合逻辑：1〕病情稳定患者〔危险等级评估0级〕：3个月〔90天〕内访视1次，不能理解为1个季度访视1次；2〕病情根本稳定〔危险等级评估1~2级〕、病情不稳定患者〔危险等级评估3~5级〕：2周时访视1次〔年规定增加4次随访，即全年8次〕。下次预约访视时间不能出现逻辑错误。

第三十四页，共55页。四、如何有效开展社区管理3〕药物名称不能写错别字，剂量规格不能错误。特别要注意mg与g的区别。7、安康体检：建议填写知情同意书〔含不同意〕。8、联络要及时更新〔尽可能留手机号码，建议每次随访都要验证号码的正确性〕。9、轻度滋事、肇事、肇祸的概念很严格，仅指公安机关出警。

第三十五页，共55页。四、如何有效开展社区管理10、重性精神疾病信息交换、发布与利用：1〕信息交换：省、市两级卫计委与公安部门进展信息交换与共享；仅指危险评估3~5级患者；制定有信息交换流程，有专人负责交换，且对交换过程进展记录、备案。〔建议：乡镇卫生院可将病情不稳定、易肇事肇祸害者信息与派出所“交换〞，目的是应对肇事肇祸事件发生和应急处置〕2〕信息发布：卫生部和省卫计委依法发布全国或本地区重性精神疾病信息。其他部门、机构和人员无权向社会发布相关信息。第三十六页，共55页。四、如何有效开展社区管理3)信息利用：〔1〕系统内相关机构或个人工作需要使用信息时，须出示相关证明，并在同级卫生行政部门批准备案；〔2〕系统外部门和机构工作需要查阅或使用信息时，须有本系统业务主管部门证明，并征得信息管理机构同级卫生行政部门同意并备案。9、年全省第三季度季报表显示：重性精神疾病标准管理率86.38%，治疗率87.04%，标准治疗率42.44%〔其中，精神分裂症标准治疗率46.70%〕。〔年省级考核中，仅要求标准管理率达55%〕第三十七页，共55页。四、如何有效开展社区管理10、重点人群：一定要增加访视频度〔至少8次〕，及时填写有关表格并进展文字小结/总结，时刻保持高度的“政治敏感性〞，减少或杜绝肇事肇祸案〔事〕件发生〔四类重点人群〕。1〕危险评估3~5级患者：易肇事肇祸者/曾经有肇事肇祸史者；2〕外迁、失访患者：失访〔死亡〕患者登记表；外迁/失访患者文字总结报告；

第三十八页，共55页。四、如何有效开展社区管理3〕易中断治疗的贫困患者；4〕关锁患者：辖区所有关锁病人个案调查，提出解锁的方案或规划。11、凡发生肇事肇祸案〔事〕件，均要开展个案调查，填写肇事肇祸病人调查表，提交肇事肇祸案〔事〕件调查报告。第三十九页，共55页。五、进步检出率的建议检出率是严重精神障碍管理治疗工作的“根底性〞工作，是打破口〞和“风向标〞，是国家综治部门考核指标的主要内容之一〔检出率和管理率〕。〔一〕有没有这么多患者呢？——有1、据估计，重性精神疾病患病率约10‰，即1.0%。2、年11月份的全省培训班上，我们利用仅有的孝感市2004年流调资料和年全省排查资料，推测出我省重性精神疾病检出率为3.0~3.5‰，与目前的国家工作指标不谋而合。

第四十页，共55页。五、进步检出率的建议3、我省年9月底检出率为3.53‰，略高于全国3.32‰的平均程度，仅位居全国第9位。其中广东省最高，达4.60‰。比邻的江西、重庆和湖南均高于湖北省。年全省严重精神障碍管理治疗工作会议上，省卫计委要求4个检出率低的地区，专门进展了情况说明。第四十一页，共55页。五、进步检出率的建议〔二〕检出率那么高能不能完成呢？——完全可以1、我省英山县年8月检出率已达10.65‰；2、截至年8月，全省平均检出率达3.53‰。其中，黄冈、天门、随州、荆州患者检出率超过4.0‰，咸宁、神农架、武汉、宜昌、鄂州、孝感患者检出率超过3.5‰。3、宜昌市〔全省16个空白县，宜昌占了4个〕通过技术帮扶、对口支援等方式，近两年检出率提升明显。此外，孝感市、咸宁市通过春季排查行动，今年的检出率也有了大幅度进步。

第四十二页，共55页。五、进步检出率的建议〔三〕采取什么方式发现患者呢？——主动/被动方式1、主动方式：1〕基层线索调查：结合“关爱帮扶小组〞活动、村医报告等，利用?精神障碍线索调查清单?，筛查疑似患者，登记造册后上报县级精防机构。由县级临床专业机构进展诊断、确诊。可由监护人将患者带到临床专业机构进展诊断、治疗，也可以结合“点对点技术支持〞由专业医生赴基层进行确诊。

第四十三页，共55页。五、进步检出率的建议第四十四页，共55页。五、进步检出率的建议2〕结合综治部门组织开展的“春季排查行动〞，大力发现患者；3〕其它：新农合报销资料、公安/民政/残联资料、司法鉴定资料等。2、被动方式：1〕临床专业机构门诊接诊；2〕临床专业机构住院转诊；3〕其它途径转介：心理咨询/心理援助平台资料第四十五页，共55页。五、进步检出率的建议〔四〕可否将任务分解呢？——应该考虑1、国家规定年底重性精神疾病检出率为4.0‰，同时还下达了重性精神疾病诊断/复核诊断等工作的详细任务。2、全国检出率最高的是广东省，其中肇庆市达10‰以上，采取的就是将疑似患者以任务指标的形式下达至基层。〔五〕结合工程“双向转诊〞、“点对点技术支持〞和“关爱帮扶小组〞三大措施工作，进步患者检出率，到达事半功倍的效果。第四十六页，共55页。六、根本公共卫生效劳工程考核常见问题〔一〕年省级考核安康档案核查问卷第四十七页，共55页。第四十八页，共55页。六、根本公共卫生效劳工程考核常见问题