变应性鼻炎医学演示课件

ALLERGICRHINITISYUEJIANXIN

ALLERGICDISEASES寻麻疹结膜炎

药物过敏过敏性鼻炎哮喘

食物过敏

过敏系统性疾病鼻粘膜高反应性疾病

Nasalmucosalhyperreactivediseases变态反应性鼻炎（allergicrhinitis）血管运动性鼻炎（vasomotorrhinitis）

过敏性鼻炎的分类（1997年海口标准）

根据接触过敏原接触的时间： 季节性（花粉症）（seasonal） 常年性（perennial） 职业性(professional)过敏性鼻炎的分类（2009年标准）间隙性症状<4天/周，或<连续4周；持续性症状≥4天/周，且≥连续4周。过敏性鼻炎新的分类方法（2001ARIAWHO）

根据病程： 间歇性持续性

(intermittence)(durative)

根据病情严重程度 轻度中－重度Classifyofallergicrhinitis

Definition

鼻粘膜接触过敏原后，由IgE介导产生的系列炎症过程。变应性鼻炎是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病。鼻粘膜反应性增高是其主要特点。

Incidenceofallergicrhinitis：全球： 10-25％中国： 6-15％*Factorofallergicrhinitis：

室内过敏原：主要是螨虫，宠物，昆虫或来源于植物 的过敏原、灰尘、烟尘、化学纤维、化学物质 室外过敏原：包括花粉和真菌

污染物： 室内污染物：室内过敏原和气体污染物(香烟)

城市型污染：机动车和大气污染 乳胶过敏阿司匹林

Allergicrhinitis—Pathogenesis发病机理：5个环节：变应原、抗体、细胞、受体、介质3个阶段：致敏阶段、发敏阶段、效应阶段Allergicrhinitis—PathogenesisPathology过敏性鼻炎粘膜纤毛的病理过程

正常鼻粘膜纤毛上皮纤毛与非纤毛细胞紧密连接已被排出基底膜的频死毛细胞,留下方的孔将很快被新生毛细胞填充

过敏性鼻炎粘膜炎症过程桦树花粉交通污染大气中的污染颗粒使花粉表面作出改变从而引起内部变应原更多暴露变应源使花粉迅速膨胀、破裂——变应愿释放

鼻粘膜纤毛炎症病理过程

接触变应原后15小时后大鼠鼻粘膜细胞间的黏附性破坏纤毛细胞连接破裂血液中成分渗出到上皮内细胞启动系列炎症过程纤毛表面被炎细胞覆盖周围纤毛上皮破坏

纤绒毛紧密连接被破坏上皮破裂裂孔中充满被激活的炎性细胞嗜酸性粒细胞鼻粘膜纤毛炎症病理过程（大鼠）Pathology过敏性鼻炎粘膜血管的病理过程

鼻粘膜血管炎症病理过程鼻粘膜腺体开口鼻粘膜腺体●血管通透性增加●腺体的形态和功能异常鼻粘膜血管脉络对变态反应具有高度活性Pathology过敏性鼻炎粘膜炎细胞的病理过程

肥大细胞（粘膜中的监视细胞）

变应原

与IgE受体相遇识别

立即释放多种炎性介质

介质充 当信使 启动炎症过程

●

富含颗粒—

炎性介质

组胺 肝素 类胰蛋白酶 靡蛋白酶●两型肥大细胞 炎症时

MCT——在粘膜表面

MCTC——在组织深层●脂质体（晶状体颗粒） 花生四烯酸

环氧酶 脂氧酶

产生前列腺素白三烯休眠的肥大细胞颗粒脂质体

释放中的肥大细胞

肥大细胞的分泌过程可延续14天

激活后的系列反应●

细胞表面变皱—表面积●颗粒—增大 融合 移向表面●形成通道——释放出介质

组胺 肝素 类胰蛋白酶 靡蛋白酶●脂质体（晶状体颗粒） 粗糙 变形 空泡 移向表面 释放前列腺素白三烯通道移向表面释放

静止期的嗜酸细胞

嗜酸细胞（EOP）（粘膜中的攻击细胞）●

中等颗粒—增加可辨认性

●晶体状颗粒—硷性蛋白（MBP）

●疏松颗粒—含3种炎症活性蛋白

E-阳离子蛋白（ECP）

E-神经毒素（EDN）

E-过氧化酶（MPO）

●小颗粒 酸性磷酸酶 苄基磺胺酶●大颗粒——椭圆形

*沙来晶体蛋白（CLC）双金字塔形●脂质体—花生四烯酸释放前列腺素白三烯大颗粒小颗粒中等颗粒脂质体

激活的嗜酸细胞从血管移行至组织内呼吸道炎症时常位于上皮层或固有层.自身呈拉伸状态,并停泊在炎症场所。

嗜酸细胞的颗粒释放蛋白是一个综合复杂过程,根据不同刺激有不同机制.某些特征与肥大细胞类似.当嗜酸细胞被激活后,其内脂质体,大颗粒,小颗粒及不同大小束管结构都有增加、膨大,并首先释放主要碱性蛋白(MBP).

释放途径：1。MBP可能通过小的管道到达细胞表面.（图中颗粒呈囊泡状）2。中等颗粒内容物释放,还可能通过颗粒彼此融合并与细胞膜融合后释放内容物.3。颗粒也可能不与细胞膜融即完整排出.

最终颗粒失去其内容物与全部基质.较老的嗜酸细胞的一个特征是其内有沙莱晶体(CLC)蛋白形成.它们常在排出细后被巨噬细胞所吞噬.激活的嗜酸细胞横切面Pathology鼻粘膜组织反应Clinicalmanifestation

临床表现过敏性鼻炎主要临床表现组胺、前列腺素、缓激肽等刺激感觉神经末梢——喷嚏、鼻痒.肥大细胞IqE受体被变应原激活,导致炎性介质释放容量性静脉血管在组胺、阻力性血管在缓激肽和其它炎性介质作用下毛细血管扩张充血——鼻塞SP神经兴奋-P物质释放-局部血管通透性增加和腺体分泌增加，导致血浆渗出、粘液分泌——鼻溢（水样涕）早发症状：以喷嚏,鼻痒为主,迟发反应：以鼻塞与分泌物为主主要炎性、神经介质

组胺慢反应物质（SRS-A）缓激肽等

P物质Clinicalmanifestation

局部检查：Clinicalmanifestation变应原皮肤试验Clinicalmanifestation实验室检查①鼻分泌物涂片Clinicalmanifestation②ＩｇＥ抗体检测

Allergicrhinitis—Diagnosis有明确的变应原吸入史；有典型的症状；局部检查；特殊检查。Allergicrhinitis—Diagnosis临床症状：喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项)，每天症状持续或累计在1h以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。

Allergicrhinitis—Diagnosis皮肤点刺试验(skinprickteat，SPT)：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺。阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。

血清特异性IgE检测：可作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一。

确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符。Diagnosticcriterion记分条件常年发病,具有打喷嚏(每次连续3个以上),流清涕和鼻粘膜肿胀3个主要临床表现,1年内发病日数累计超过6个月,1日内累计超过0.5h.病程至少1年Diagnosticcriterion记分标准有明确变应原吸入线索1分有个人和/或家族过敏史1分发作期有典型的症状和体征1分变应原皮试阳性(++或++以上)2分特异性IgE(+)或NPT(+),与皮试2分及病史符合6.鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞(+)和/或1分鼻粘膜刮片肥大细胞(嗜碱性粒细胞)(+)

6-8分可诊断,3-5分可疑,0-2分可能不是Distinguishdiagnosis

血管运动性鼻炎(vasomotorrhinitis)

与自主神经系统功能失调有关皮肤试验(-)

特异性IgE(-)

鼻分泌物涂片(-)Distinguishdiagnosis

非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合症(nonallergicrhinitiswithesoinophiliasyndrome,NARES),病因和发病机制不清.

皮肤试验(-)

特异性IgE(-)Distinguishdiagnosis

超反射性鼻炎（hyperreflectoryrhinitis)：以喷嚏为主，特殊检查无典型发现,可能与鼻粘膜感觉神经纤维释放过多P物质有关。

急性鼻炎(acuterhinitis)Complication支气管哮喘(bronchialasthma)变应性鼻窦炎(allergicsinusitis)分泌性中耳炎(secretoryotitismedia)过敏性咽喉炎(allergicfaucitis)ONEAIRWAY

ONEDISEASE

RelativitybetweenallergicRhinitisandasthma2001-9柏林第20界变态反应和免疫学大会Allergicrhinitis

asthma中枢神经系统鼻炎和哮喘病理生理的相似点与不同点

血管扩张

分泌过多

水肿形成

平滑肌收缩

Vasodilatation血管扩张—鼻塞过敏性鼻炎与哮喘相同与不同的临床表现Thickeningofthebasementmembraneandmusclelayer气道重建Sheddingofciliatedepithelium.InflammationEpithelialdamage.Hypersecretion分泌物过多Oedemaformation.水肿形成RhinitisAsthmasallergic

rhinitis—treatment

避免接触（B-避，G-忌，T-替，E-移)

药物治疗①抗组胺药②色甘酸钠③酮替芬④激素⑤抗白三烯allergic

rhinitis—treatment抗组胺药（antihistamines)第一代：中枢镇静作用显著苯海拉明、特非那丁、异丙嗪等第二代：中枢镇静作用较第一代明显减弱氯雷他定、西替利嗪等第三代：理论上无中枢镇静作用地氯雷他定、左旋西替利嗪、左旋卡巴司汀等allergic

rhinitis—treatment抗白三烯药物顺尔宁®(孟鲁司特)白三烯是过敏性鼻炎的重要介质

白三烯同时存在于上下气道，是过敏性鼻炎以及哮喘的重要炎性介质白三烯使嗜酸性细胞聚集、血管渗出、粘液分泌增加、平滑肌收缩10.

HayDW,etal.TrendsPharmacolSci.1995;16(9):304-9.

11.HolgateST,etal.JAllergyClinImmunol.1996;98:1-13.12.HowarthPH,etal.Allergy.2000;55Suppl64:7-16.R10.P308.Fig.3R.10-p.304-Par.1-L.1–2;p.305-Par.3-L.1–3;p.308-Fig.3-topR.11-p.1-2,Par.1-Entirep.10-Par.2-L.1–3R.12-p.7-Par.1-L.24–28白三烯嗜酸细胞聚集血管渗出平滑肌收缩粘液分泌增加不同类型不同时期变应性鼻炎的临床症状有所不同常年性变应性鼻炎的主要症状是鼻堵季节性变应性鼻炎的主要症状是喷嚏和流涕速发相阶段的主诉以鼻痒、喷嚏和流涕为主迟发相反应阶段的主诉以持续鼻堵上述临床症状的区别可能是参与炎性发应的主要介质（组胺、白三烯）有所差别而导致的。

关注抗白三烯药物对鼻堵的益处有研究表明，当应用H1受体拮抗剂后，鼻痒、喷嚏和流涕等症状消失，而鼻堵症状并未因使用H1受体拮抗剂而全部消失，因此，变应性鼻炎并不仅仅是组胺参与的炎性反应，而是有包括组胺和白三烯在内的多种炎性介质参与，导致了相应的临床症状。因此，为控制变应性鼻炎的临床症状而进行药物治疗时，单纯应用抗组胺药物是不足以控制全部临床症状的，还应考虑联合应用抗白三烯药物，或选择具备多重抗炎作用的药物。4.PhillipG,

etal.CurrMedResOpin.2004;20:1549–1558.5.CasaleTBetal.ClinRevAllergyImmunol.2001;21:27–49.6.KayAB.NEnglJMed.2001;344:30–37.R4.P1550,par1,L1,L7-14R5.P32.Par2.EntireR6.P.35.Fig3图示白三烯的多生物作用与临床症状CysLTs损伤鼻和气道上皮呼吸道纤毛的抑制—粘液运输减少—阳离子蛋白速激肽释放增加多种炎症细胞血管渗透增加渗出增加粘膜肿胀收缩和增殖引自HayDWP,TorphyTJ,UndemBJTrendsPharmacolSci16:304-309,1995;MygindN,DahlR,BisgaardHAllergy200055:421-424腺体高分泌白三烯能使支气管收缩,其强度是组胺引起支气管收缩的1000倍神经源性炎症感觉C纤维平滑肌

形成鼻息肉鼻塞

哮喘发作

COPD鼻涕、痰增多呼吸道感染咳嗽清嗓

喷嚏

鼻痒一分子LTD4导致鼻塞的能力比一分子组胺强5000倍Eos的趋化活化和募集支气管狭窄、痉挛、管壁增厚上皮细胞损伤与其它炎症介质协同炎症的双通道糖皮质激素不能抑制有症状的病人气道中的半胱氨酰白三烯的形成抑制对糖皮质激素敏感的介质的作用阻断半胱氨酰

白三烯的作用吸入糖皮质激素孟鲁司特对糖皮质激素敏感的介质在炎症中扮演重要角色半胱氨酰

白三烯在炎症中扮演重要角色双通道13.Peters-GoldenM,SampsonAP.JAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42;

14.BisgaardH.Allergy2001;56(suppl66):7-11

结论aP0.001vs安慰剂;bP<0.01vs安慰剂;cP<0.05vs安慰剂;dP0.005vs安慰剂.对于伴有季节性过敏性鼻炎患者，孟鲁司特被证明可显著改善以下指标过敏性鼻炎每日鼻炎症状评分(日间鼻部症状评分与夜间症状评分的均值)a鼻炎生活质量总评分b患者及医生对鼻炎的全面评估aR.4P.1553Par.2L.1-6.P.1551Par.2L.1-3.8-10.15-18.4.PhilipGetal.CurrMedResOpin.2004;20:1549–1558.allergic

rhinitis—treatment

免疫疗法

注射治疗舌下鼻腔喷雾allergic

rhinitis—treatment其它疗法降低鼻粘膜敏感性、选择性神经切断术微波激光射频等中/重度鼻内糖皮质激素

转外科治疗轻度不一定按顺序选择口服H1－阻断剂鼻内H1－阻断剂和/或减充血剂中/重度 轻度不一定按顺序选择鼻内糖皮质激素口服H1－阻断剂鼻内H1－阻断剂和/或减充血剂（色酮）失败：升级治疗改善：继续治疗1个月对持续性鼻炎患者2~4周后复查2～4周后复查改善失败审核诊断审核依从性询问是否有感染降级并继续治疗1个月间歇症状持续症状增加鼻内糖皮质激素剂量有鼻痒/喷嚏加用H1阻断剂有流涕加异丙托品有鼻塞－加减充血剂或口服糖皮质激素（短期）失败如有结膜炎，加用： 口服H1－阻断剂或眼内H1－阻断剂或眼内色酮或生理盐水考虑特异性免疫治疗如病情改善：降级治疗；如果病情加重：升级治疗

过敏性鼻炎阶梯式治疗方案（WHOARIA）避免接触过敏原过敏性鼻炎治疗的最佳选择局部类固醇激素是一线治疗药物

使用方法：递减至最小维持量局部类固醇激素的作用机制Th2BIL-4过敏原NaiveThIgEIL-4IL-5释放：炎性介质毒性蛋白质细胞因子释放：炎性介质细胞因子Eo局部类固醇激素的抗炎作用1

下调炎症进程嗜酸细胞Eosinophil肥大细胞/嗜碱性细胞早期反应症状喷嚏、鼻痒迟发反应症状鼻塞、流涕APC幼稚T反应细胞诱发嗜酸性粒细胞调亡与细胞内受体和转录因子结合——影响炎症进程减少肥大细胞数量抑制和阻断炎症介质的生物合成

纤绒毛覆盖完整腺体开口正常治疗前纤绒毛损伤纤绒毛紧密连接局部类固醇激素的抗炎作用2

恢复上皮完整性局部类固醇激素的抗炎作用3——控制临床症状

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋口服H1－抗组胺药—＋＋＋＋＋＋＋鼻内H1－抗组胺药＋＋—＋＋＋－抗白三烯药＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

鼻内糖皮质激素－－＋－－口服减充血药－－－＋＋－抗胆碱能药－－＋＋＋－－鼻内减充血药－＋＋＋＋鼻内色