变态心理学3-精神分裂症临床与治疗(唐)

精神分裂症

唐云翔第二军医大学心理咨询中心Email:tangyun7633@TELQ:924746923

内容主要的精神病性症状精神分裂症的诊断和处理其它精神病性障碍的表现和处理幻觉妄想言语散漫行为怪异激越性行为什么是精神病性症状？精神病性障碍的特征现实检验能力损害—幻觉、妄想等自知力缺乏—没有病感精神分裂症的定义

一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调。无意识及智能障碍，在疾病过程中可出现认知功能损害,自知力缺失，社会功能严重受损。自然病程多迁延,呈反复加重或恶化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。精神分裂症流行病学资料精神病性障碍中最常见的形式缓慢起病多在青壮年发病通常意识清晰、智能正常病程迁延、反复加重是精神病中患病率最高的一种，时点患病率5.31‰,终生患病率6.55‰(93)，年发病率0.1/1000±

性别与患病率: 国内流行学调查(1982)女>男,35岁以上年龄组较明显,男:女=1:1.6

患病率与家庭经济水平呈负相关: 经济水平低的为10.16/1000, 经济水平高的为4.75/1000病因和发病机理（一）遗传因素

家系调查： 患者近亲中患病率比一般居民高10~ 20倍，与患者血缘关系越近，预期发病率越高

双生子研究：

MZ同病率比DZ高4～6倍

寄养子研究：

S母亲的寄养子患病率显著高于健康 双亲的寄养子

高危儿童研究： 高危组S患病率及自杀率较对照组高（二）器质性因素 1、病理形态学研究：

CT、MRI发现部分S有脑萎缩表现，萎缩部位DA神经元减少，抑制DA活动的神经元损害较多导致DA活动过度。2、生理生化研究：

中脑边缘系统DA活动过度阳性症状

苯丙胺和其他DA激动剂能使正常人产生类似精神分裂症的症状;抗精神病药物消除阳性症状的机理为阻滞DA受体功能。

随年龄增加，阳性症状↓，阴性症状↑，前额叶及皮质下DA受体↓

皮质下DA亢进和谷氨酸系统功能不平衡假说：谷氨酸受体拮抗剂

模拟S症状

5-HT假说:5-HT受体拮抗剂使A10DA神经元放电减少中脑皮质及中脑边缘系统的DA释放,发挥抗精神病作用.减少EPS.

3、子宫内感染与产伤4、神经发育的病因学假说（三）心理社会因素

性格因素:表现为内向、孤僻、敏感、多疑。

社会应激因素：国内调查病前有心理因素占40%-80%,多数患者病前6个月可有相应的生活事件。精神分裂症的症状有哪些阳性症状—正常精神功能的歪曲或者过度阴性症状—相关的正常精神功能的衰退或缺失

幻觉错觉

妄想怪异行为思维障碍阳性症状阴性症状情感淡漠、迟钝意志缺乏注意损害思维贫乏社会隔离、愉快感缺乏临床表现（一）思维障碍 思维内容障碍－妄想： 特点：结构松散、无系统性；泛化、多变；荒谬离奇 对诊断有特征性意义的妄想： 思维播散、插入、被夺；被控制感；被影响妄想。 什么是妄想？是一种病理信念坚信不移、不能通过摆事实讲道理说服与病人的社会、经济和文化背景不符常见被害、关系、夸大、影响、钟情、嫉妒什么是思维形式障碍？思维过程没有逻辑性观念之间没有联系常见思维散漫、破裂、贫乏、中断、病理性象征性思维、语词新作思维插入、被窃、洞悉、广播什么是思维贫乏？对问题反应迟钝回答简单、难于深入言语内容单调乏味（二）知觉障碍 以听幻觉最常见：意识清晰时出现 幻听是S重要特征；内容如为命令性、评论性或争论性，有诊断意义躯体感知障碍：皮肤幻觉什么是幻觉？缺乏客观刺激的知觉体验涉及各个感觉器官最常见听幻觉、视幻觉病人视幻觉为真实体验威胁、侮辱、谴责等评论、命令、回响等什么是错觉？对刺激的错误知觉是一种歪曲的知觉可见于正常人如光线暗淡时错视最常见（三）情感障碍 主要表现为情感淡漠、情感不协调（四）意志障碍 意志活动减退或缺乏 意向倒错 内向症：患者沉浸在自己的思维活动中，并且分不清主观思维和客观现实之间的界限。 矛盾症状：有诊断意义什么是情感淡漠？缺乏正常表达情绪的能力表现刻板面容很少有姿势改变或随意动作没有眼神交流缺乏情感反应缺乏语言音调的变化什么是愉快感缺乏？表现社会娱乐活动兴趣和活动减退同事和朋友关系衰退难于亲密交流社会隔离什么是意志缺乏/减退？缺乏动力/动力不足表现缺乏勤奋和坚忍不拔卫生差、不修边幅情感平淡、冷淡缺乏能量/动力什么是注意损害？病人不能集中工作或不能维持持久的兴趣和努力来完成工作表现注意容易被外界吸引如鸟鸣、幻觉（五）行为动作障碍 精神运动性兴奋 精神运动性抑制： 紧张性木僵、蜡样屈曲、 违拗症 刻板动作、作态什么是怪异行为？不协调性兴奋—做鬼脸、叫喊木僵、蜡样屈曲、违拗模仿、刻板冲动/攻击行为精神分裂症的临床分型偏执型青春型紧张型单纯型未分化型临床类型（一）单纯型

单纯型临床表现以阴性症状为主要临床表现情感淡漠、思维贫乏、注意损害、社会隔离、意志减退/缺乏早期类神经衰弱表现、性格改变内向等起病缓慢发病年龄早预后差（二）青春型

发病于青春期，以思维、情感和行为的不协调为主要临床相。青春型的临床表现联想障碍、情感不协调、行为障碍为主思维散漫、破裂、幼稚或冲动行为伴有片段的幻觉、妄想起病较急年龄较轻预后较好（三）紧张型：现少见 多发病于青年期，起病较急，病程多程发作性。紧张性兴奋和木僵单独或交替出现。紧张型的临床表现紧张症状群为主要临床表现缄默、木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板言语和动作等可以有冲动行为起病急预后好（四）偏执型：偏执型临床表现起病缓慢，病初敏感多疑，逐渐发展为妄想青年和中年为主幻觉（言语性幻听）、妄想（关系、被害、嫉妒、自罪）为主要临床表现，内容离奇脱离现实，继发情绪和行为异常，大多沉于其中不与周围接触。最常见的类型预后较好，工作能力保存，发展缓慢。（五）其它类型 未分化型、混合型、残留 型、精神分裂症后抑郁 、 Ⅰ 型（阳性型）与Ⅱ型 （阴性型）病程、预后（一）病程：持续发作－导致精神衰退间断发作－精神症状急剧出现后，间隔缓解期,每次发作多持续三个月之久，无明显界限，疾病活力一般在6-7次波动后而衰弱。1/3的病人可获痊愈保持临床健康，不留有精神病理性障碍。但仍在很大程度上扰乱了病人的正常生活和体验，自我感受不会完全与过去相同（二）预后

有诱因

病前性格无缺陷

无家族史

发病年龄较晚

阳性症状明显

治疗及时

监护好，社会支持

不伴情感症状和强迫症状预后好，反之预后差精神分裂症的诊断诊断程序评估工具诊断标准鉴别诊断诊断程序精神异常病史（主述、诱因、起病、变化、目前状况）体格检查（包括神经系统检查）精神检查实验室检查（包括脑电图、脑诱发电位、神经心理测定、影像学检查）常用评估工具简易精神症状评定量表（BPRS）阳性症状群评估量表（SAPS）阴性症状群评估量表（SANS）阳性阴性症状群评估量表（PANSS）临床大体印象量表（CGI）精神分裂症诊断标准-CCMD-3症状标准严重程度标准病程标准排除标准症状标准1反复出现的言语性幻听明显的思维散漫、破裂、言语不连贯；思维贫乏思维插入、被窃、被广播、思维中断被动、被控制，被洞悉体验原发性妄想或其它荒谬的妄想思维逻辑倒错、病理性象征性思维语词新作症状标准2情感倒错，或明显的情感淡漠紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为明显的意志减退或缺乏以上症状至少2项，并非其它所致。严重和病程标准自知力缺乏，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈符合症状标准和严重标准至少1个月排除标准排除器质性疾病所致排除精神活性物质所致排除其它功能性精神障碍鉴别诊断器质性精神障碍一般有脑器质性疾病史、神经系统症状和体征、智能障碍和记忆障碍，以及影像学表现。心境障碍临床表现

病程

强迫性神经症强迫症状的表现形式及内容患者的情感体验有无自知力是否主动求治精神分裂症的治疗治疗原则治疗方法治疗选择治疗疗程治疗注意事项治疗原则药物治疗为主在专科医生指导下使用小剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量掌握所用药物的主要不良反应剂量个体化用足疗程再评判药物的疗效安全、有效、不良反应少、方便、价廉静脉点滴肌肉注射口服药物门诊治疗住院治疗药物治疗物理治疗（电休克/电抽搐治疗）治疗方法治疗选择住院治疗病情重、病人不合作、有冲动行为、家庭支持少、对自己、他人和社会有危险门诊治疗病情轻、病人合作治疗、家庭支持好药物治疗治疗原则：1、根据临床症状群的表现可选择一种非典型药物，也可选择典型药物。如经4-6周疗效不佳，可选用氯氮平。以单一用药为原则。复发和病情恶化患者根据既往用药情况使用原有效的药物。低剂量者可增加治疗剂量，继续观察；已达治疗剂量仍无效者，可换另一种化学结构的药物。治疗个体化，因人而异。2、经上述治疗疗效不满意，可合并治疗。以化学结构不同，药理作用不尽同药物联合比较恰当。达到预期治疗目标后，仍以单一用药为宜。

3、从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量。药物滴定速度视药物特性及患者特质而定。要足量足程治疗。4、定期评价疗效调整治疗方案，认真观察药物不良应并做积极处理。5、根据WP治疗规则系统的建议，一般首选非典型药作为一线药物。经典药及氯氮平作为二线用药。急性期治疗至少4～6周恢复期（巩固期）治疗至少3～6个月维持期（康复期）继续治疗疗程视患者个体情况而定，一般不少于2～5年治疗阶段治疗疗程药物足量治疗6-8周无效应该换药治疗有效维持使用症状完全消除，病情缓解后仍需要维持原剂量治疗1-3月，方可缓慢减量巩固/维持治疗，预防复发维持治疗剂量是原剂量，或原剂量的1/4-2/3。时间2-5年，反复者长期治疗常用药物典型的抗精神病药物

多受体作用，D2受体为主不典型抗精神病药物

双受体作用，5-HT2/D2典型抗精神病药物主要包括吩噻嗪类：氯丙嗪、硫利达嗪、奋乃静、氟奋乃静及其长效剂、三氟拉嗪等硫杂蒽类：氯哌噻吨及其长效剂、三氟噻吨及其长效剂、泰尔登等丁酰苯类：如氟哌啶醇及其长效剂、五氟利多等苯甲酰胺类：舒必利等口服，针剂主要治疗适应症急慢性精神分裂症和分裂情感性精神障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；躁狂发作；抑郁障碍、谵妄和痴呆患者的行为障碍；躯体疾病伴发的精神病性症状；精神活性物质所致的精神障碍；妄想性障碍；边缘性人格障碍；儿童精神分裂症；广泛性发育障碍；Tourette综合征；Huntington病等缺点及不足不能改善认知功能对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状约有30％的患者其阳性症状不能有效缓解引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高患者用药的依从性不好药物对患者工作能力的改善作用较小不典型抗精神病药物氯氮平利培酮奥氮平奎的平齐哌齐酮舍顶多阿米舒必利药物的常见不良反应过度镇静：H1体位性低血压:ą流涎:M锥体外系不良反应催乳素水平变化:DA体温调节紊乱抗胆碱能副作用体重改变:5-HT2c/H1肝脏心血管系统:迷走/ą药物的严重不良反应恶性综合征：DA功能下降？诱发癫痫发作：剂量相关性血液系统改变：毒性代谢产物和毒性自由基假说猝死：阿-斯综合征可能恢复期药物治疗急性期患者经上述治疗有效，继续以该有效药物和有效剂量治疗合并适当的心理治疗，促进患者对疾病的认识，增强患者对治疗的依从性，促进社会功能的恢复疗程至少3～6个月。慢性患者疗程可适当延长，6个月～1年。难治性精神分裂症患者以最有效药物有效剂量继续治疗，以稳定疗效，疗程1～2年维持治疗患者精神症状消失3个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢复，对将来有适当计划，可以考虑降低药物剂量减药缓慢，维持剂量为最小有效剂量，继续治疗1～2年（多次复发患者可能需要更长时间）加强对患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理帮助患者认识药物的治疗作用和常见不良反应，提高依从性帮助患者应对社会应激性事件督促患者积极锻练，预防躯体疾病发生及所带来的应激反应对于依从性不好的患者可选用典型抗精神病药物的长效制剂特殊人群老年期精神分裂症药物选择非典型抗精神病药物利培酮、奥氮平、奎硫平，能同时有效治疗阴性和阳性症状，对认知缺损也有疗效，心血管系统不良反应较小，锥体外系不良反应发生率低，为老年患者的首选药物典型抗精神病药物的选择并非取决于疗效，而是以不良反应为选择根据，要考虑患者躯体情况能否耐受该药不良反应，弄清患者是否合并躯体疾病而须服用其他药物，这些药物与抗精神病药物是否有相互作用。甲硫达嗪、舒必利等锥体外系不良反应发生率较低，奋乃静作用较缓慢，为老年患者常选用对治疗不合作者可慎重考虑使用长效剂，如五氟利多剂量调整起始剂量宜低，一般不超过年轻成人患者的1/4剂量滴定速度应缓慢有效剂量为成人剂量的1/3至1/2，有些老人可能需要与年轻患者同样的剂量才能奏效，关键在于个体化和缓慢加量在治疗过程中达到症状的淡化，便应视为达到治疗目的，有些症状，特别是某些妄想，难以彻底根除老年患者多伴有躯体疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，合并用药常见，应注意药物的相互作用儿童精神分裂症疾病早期及精神症状活跃期间应给予积极的抗精神病药物治疗，住院治疗效果更好起始从小剂量开始，逐渐加量，取得一定疗效后巩固治疗，病情缓解后再缓慢减量，进行维持治疗，一般需2-3年或更长时间如足量治疗4-6周精神症状无改善，可考虑调换药物治疗过程中切忌不规律服药或骤加骤停药物定期复查肝功、血常规和心电图等，以防躯体不良反应。孕期、围产期和哺乳期妇女

的精神分裂症

妇女孕、产、哺乳期精神科用药总的原则：凡育龄妇女，在使用精神科药物之前应详细了解其病史，并采取可靠、有效的避孕措施用药过程中一旦发现妊娠应首先考虑终止，待病情完全稳定，并咨询精神科医生被认可后再怀孕。如来不及终止妊娠，且病情稳定者可考虑停药精神分裂症患者在孕期的内分泌变化可使病情趋于稳定，故对于过去无复发史和临床缓解水平很高的病例可以暂时停药，待妊娠12周后再用药对确实需要维持治疗的病例，可考虑选用对母体及胎婴毒性最小、最安全的药物，且用量宜减少到最低有效量（相当于原药维持量的1/2或1/3），也可维持原剂量，但应实行周末停药的方法最好不作具体建议合并躯体疾病患者的药物治疗心脏病患者首选已知对心脏副作用小的药物，如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物。尽量避免使用强抗胆碱能作用药物及对肾上腺素能受体作用强的药物。用药剂量应尽可能减低，监测EKG等

肾脏病患者精神药物由肾脏排泄，肾功能受损时，药物排泄减慢，抗精神病药物治疗时应减少剂量肝脏病患者精神药物均在肝脏内代谢，肝功能受损时药物代谢将受到影响。需用抗精神病药物治疗时，宜选择低毒性高效价药物，如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等，剂量宜减少糖尿病患者精神分裂症患者糖尿病患病率高于一般人群，现已知氯丙嗪、氯氮平等药物治疗引发高血糖、II型糖尿病。如果发现糖尿病宜换用其他药物治疗，加强血糖监测，并请内分泌科会诊其他合用药物苯二氮卓类

改善睡眠和焦虑抗抑郁药物

改善继发性抑郁和焦虑症状药物不良反应服药后开始定期体格检查（心率、血压、体重）神经系统检查（EPS、镇静、记忆）胃肠道（恶心、呕吐、便秘、口干）实验室检查（肝功能、心电图、肾功能、血象、血糖、血脂等）其它如性功能电抽搐治疗（ECT）

包括传统电抽搐治疗和改良电抽搐治疗传统电抽搐治疗：强直期阵挛期恢复期改良电抽搐治疗：硫喷妥钠诱导静脉麻醉；肌肉松弛剂琥珀胆碱，使得骨骼肌松弛；治疗作用在于脑内癫痫样放电，并不引起肌肉的痉挛，安全性好适应症及疗程适用于严重的兴奋躁动、冲动行为、木僵、违拗、拒食、行为紊乱、情绪低落、严重紧张不安、情感衰退等疗程通常10-12次，根据病情不同增减次数治疗容易出现的错误治疗不充分，为病人及家属做得太少各项治疗过多过强，使病人难以忍受对症状部分缓解者，忽略了社会康复治疗者缺乏经验使许多病人受到损害只采用单一的治疗治疗对象只对疾病本身，忽略了人的整个作用心理治疗一般性心理治疗精神分析心理治疗行为治疗认知治疗森田治疗治疗性的交往医生与有妄想的病人相处，双方容易处于相对立的状态。不辩理不讲大道理不劝阻，不要不理睬或轻视，也不需对妄想证实。让其感觉和想法被认真对待并试图理解，达到一种“不一致基础的一致”，从客观的外在现实转向主观的内在现实的认识。很多病人拒绝治疗，可指出他的经历、体验给他带来很大负担和压力，可逐渐建立稳固的医患关系。对病人所说的所表达的每一内容都应认真对待，首先把他看作人，而不是症状的携带者。精神分析心理治疗理论假设：潜意识论：心理障碍的原因来自潜意识的矛盾冲突心理结构论：本我、自我、超我性心理发展学说治疗方法：目标在于重建人格自由联想释梦解决阻抗和移情精神分析心理治疗的特点精神分裂症病人的移情是“特别强烈而绝对的”，要更富有同情心，要以病人的同意及稳固的人与人的关系为前提，掌握内在的界限，与其关系既密切又有一定距离。主要涉及的不是病人的过去而是目前和现阶段的问题。不要纠缠于导致其焦虑恐惧的内容。治疗中比解释更重要的是鼓励病人的自我向较为理想的目标迈进。特别对于患病初期的不适合讨论无意识，防止自我分裂。行为治疗理论基础：经典条件反射；操作条件反射；社会学习理论治疗方法：系统脱敏法；交互抑制法；暴露疗法；厌恶疗法；消退性实践法；操作性行为矫正；生物反馈训练认知治疗理论假设：认知是情感和行为的中介，情感障碍和行为障碍与认知曲解有关抑郁症的认知模式：早年生活经验——功能失调性假设形成——严峻的生活事件——“假设”被激活负性自动想法——抑郁症的症状——行为、动机、情感、认知、身体认知治疗方法：识别和对付负性自动想法反复盘诘和检验负性自动想法识别和改变其潜在的功能失调性假设认知行为治疗特点：治疗中应注重建立、培养对病人有利的行为方式，尽可能避免再