重症护理查房

危重患者护理查房

血液科秦娟

第一页，共19页。内容提要

病史简介护理问题护理诊断护理目的护理措施护理评价安康指导第二页，共19页。病史简介姓名：×××床号：32住院号：0538914001

性别：男年龄：63岁诊断：1、慢性肾功能衰竭2.痛风

第三页，共19页。一般资料:患者，×××，男，63岁，汉族，主因“痛风18年，下肢浮肿半月余〞为主诉于年8月24日入院。现病史：患者主诉18年前无明显诱因出现双足第1拇指关节红肿热痛不适，当时头痛剧烈，无法忍受，期间曾就诊于当地医院诊断为“痛风〞，予以秋水仙碱及止痛药物后病症缓解。近半月来患者无明显诱因出现全身浮肿，自行利尿剂后消肿明显下肢仍浮肿，感乏力，纳差。既往史：高血压，连续服药降压药物。入院查体：T36.3℃P84次/分R18次/分BP150/80mmhg，神志清，精神差，忧虑表情，言语流利，对答切题，查体合作。阳性体征：全身皮肤浮肿，自行利尿剂后消肿明显，泡沫尿，细微尿痛。阳性检验结果:血红蛋白86g/l，尿常规：尿蛋白3+，隐血3+，红细胞，肾功：尿素氮：23.39mmol/l,肌酐943.00umol/l,尿酸第四页，共19页。一般资料护理级别：一级护理，饮食：低盐低脂低钾低磷低嘌呤饮食治疗及用药：给予降肌酐：肾康注射液80ML一日一次静点，保护胃粘膜：注射用兰索拉唑30MG一日一次静点，护肾：百令胶囊2G一日三次口服，平稳降压：硝苯地平控释片30MG一日一次口服，氯沙坦钾片50MG一日两次口服，控制心室率，减少心肌耗氧量：美托洛尔缓释片一日一次口服，去除内毒素：血必净注射液50ML一日一次。第五页，共19页。定义及病因〔由实习生小张答复〕是慢性肾衰竭〔CRF〕是指由于肾功能缓慢进展性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统病症为主要表现的临床综合征。本病病因不明显诱因浮肿。知因而防第六页，共19页。临床表现〔由护士崔丹答复〕1、早期：乏力、纳差。2、进展期和晚期：多数患者出现心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。第七页，共19页。护理评价诊断护理问题目的措施乏力与病人血细胞减少有关失眠与病人焦虑有关纳差与病人腹胀、胃纳减退有关社交障碍与病人不理解环境失去信心有关焦虑与病人不理解疾病的治疗有关有感染的危险与免疫系统受损有关有出血的危险与血小板减少有关

第八页，共19页。现存护理问题及诊断有出血的危险与血小板减少有关活动无耐力与病人血细胞减少及心功能不全有关营养失调与患者胃纳减退、低钠、低蛋白有关有感染的危险与免疫系统受损有关焦虑与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心有关体液过多水肿与心脏疾病有关皮肤完好性受损的危险与组织水肿、病人卧床有关潜在并发症贫血、出血、肝脾肿大

第九页，共19页。护理目的患者出血点及紫癜减少患者能独立活动行走500M患者每顿能吃一碗饭可以摄入足量的蛋白患者没有发生感染患者能保持愉快的心情病人无褥疮的发生，减轻组织水肿患者没有出现并发症第十页，共19页。护理措施有出血的危险①指导患者卧床休息，假设出现头痛，眼前发黑，心慌等病症时及时通知医生③提供软而且刺激性小的饮食，防止过热、有机械或化学刺激性的食物，每日根据医嘱应用通便药物④尽量集中予以穿刺治疗，延长按压时间⑤嘱患者活动小心、防止碰伤引起皮肤出血，指导患者防止各种可引起出血的活动，如用手指挖鼻孔，用力搔抓皮肤，穿紧身衣服⑥当血小板过低时，遵医嘱输入血小板，预防自发性和大量出血第十一页，共19页。护理措施活动无耐力①定时监测患者血红蛋白的变化，根据血象制定活动方案②卧床休息,防止劳累③保持病室环境安静,舒适,防止刺激④活动量要逐渐增加,并进展防跌倒评估,做好防范营养失调①指导患者选择高热量、高蛋白等营养物质，并注意柔软和易消化②为患者提供安静清洁的进食环境，进食前后保持良好的口腔卫生③鼓励患者家属给患者带爱吃的食物第十二页，共19页。护理措施有感染的危险①保持病室环境清洁适宜，每天通风及紫外线消毒一日两次②监测体温变化③严格执行无菌操作④指导患者应用软毛刷刷牙，保持口腔清洁，每天晨起、饭后、睡前用盐水漱口，不抠鼻子并保持鼻腔清洁。注意肛门、外生殖器的清洁卫生。⑤减少限制探视，指导患者及家属带口罩⑥向患者家属讲述易感染部位防护措施第十三页，共19页。护理措施焦虑①与患者进展有效的沟通，理解患者的心理状态②告知患者必须按照治疗与护理指导去做③为患者提供一个安静平安的环境④提供使患者感到舒适的护理第十四页，共19页。护理措施体液过多1、理解水肿原因，给予对症治疗；2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，亲密注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡;5、防止在水肿肢体或部位进展注射或静脉输液。皮肤完好性受损的危险保持病人床单位的枯燥，整洁，无渣屑做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时防止拖拉硬拽，防止部分皮肤长期受压。观察水肿部位及程度。遵医嘱应用脱水利尿药。准确记录出入量。第十五页，共19页。护理措施潜在并发症1、不要用力擤鼻涕，防止鼻腔枯燥，为防止牙龈出血，宜用软牙刷刷牙。2、活动时防止挤压和外伤，进展各项穿刺检查后要部分施压5—7分钟。3、内衣应柔软、宽大、舒适，常擦澡、保持皮肤清洁，并勤剪指甲。4、床单应保持清洁整齐，床上无皱褶，周围勿放锋利物品，以防意外受伤。5、保持大便通畅，注意防止呼吸道疾患。6、注意观察大小便颜色、性状，皮肤紫癜、瘀斑情况，出现头痛、视物模糊、喷射性呕吐等立即报告医