血液学检验红细胞膜缺陷症

第十章红细胞膜缺陷症医学技术系侯振江第一页，共55页。第一节概述红细胞有许多重要的生理功能，除携带氧气和运输二氧化碳外，对维持体内衡态起重要作用。近年来由于分子生物学的开展，研究生物大分子的新技术不断改进，红细胞膜构造与功能的研究有了很大的进展。第二页，共55页。由于红细胞循环周身，其它脏器的疾病也会影响红细胞膜，如糖尿病、严重肝病及动脉粥样硬化等都会累及红细胞膜。因此对红细胞膜的研究不仅对血液病、对其它疾病的认识也有重要作用。第三页，共55页。一、红细胞膜的组成与构造1、红细胞膜的组成人的红细胞由蛋白质、脂质、糖类及无机离子等组成。红细胞膜的特点是脂质含量高，蛋白质与脂质的比约为1：1。比值变化常与功能亲密相关。第四页，共55页。红细胞膜组成脂质：40%糖类：8%蛋白质：50%磷脂60%双性物质胆固醇+中性脂肪33%糖脂7%糖+脂质中性糖：葡萄糖半乳糖甘露糖氨基糖类：GalNH2GIcNH2GIcNAcGaINAc骨架蛋白12457跨膜蛋白带3蛋白血型糖蛋白第五页，共55页。红细胞膜上的蛋白质大多数是与脂质或糖结合在一起的脂蛋白、糖脂蛋白。这些蛋白质既有维持红细胞构造的作用，又有一定功能，仅起构造作用的蛋白很少。红细胞膜在有十二烷基磺酸钠〔SDS〕存在下作SDS-聚丙烯酰胺凝胶电泳〔SDS〕，按分子量大小可分为7-8条带。第六页，共55页。第七页，共55页。2、红细胞膜的构造红细胞膜的构造与其他细胞膜构造相似，根据流动镶嵌学说的根本论点，红细胞膜以脂质双层构成膜的骨架，内外两层脂类分子分布是不对称的，蛋白质镶嵌在脂质双层。膜构造有两个最根本的特征：红细胞膜的流动性和膜的不对称性。第八页，共55页。〔1〕红细胞膜的不对称性〔asymmetry〕是指红细胞膜脂双层中的内外两层脂类分布的不均一及其物理性质的不同，以及膜蛋白在膜内外两层分布也是不对称性。

第九页，共55页。膜脂质分布的不对称性外层：胆碱磷脂〔PC〕和鞘磷脂〔SM〕为主内层：丝氨酸磷脂〔PS〕和乙醇氨磷脂〔PE〕生物物理法测定：红细胞膜的流动性密度，外层脂类分子密度大于内层，流动性也大于内层。膜脂质不对称性是维持红细胞正常形态的根底

第十页，共55页。膜蛋白分布的不对称性膜蛋白在脂质双层两侧的分布不对称性是绝对的，有的膜蛋白位于脂质双层的内侧，有的位于外侧，有的蛋白是跨膜的，如糖蛋白、糖链都位于膜的外侧。膜蛋白构造上两侧的不对称性保证了膜的方向性功能。第十一页，共55页。〔2〕红细胞膜的流动性膜的流动性是指膜内部分子运动性，主要是指脂质和蛋白质的运动。构成膜的脂类，在一定的温度下，流动的液晶态与晶态可以互相转变。生理条件下生物膜一般处于液晶态，膜脂总是处于流动状态。第十二页，共55页。膜脂质流动性与红细胞形态和功能亲密相关。如去除胆固醇或降低C/P比值，膜流动性升高，此时红细胞形态转为口形；膜脂流动性还能影响红细胞一些酶和受体活性，当流动性降低时，膜乙酰胆碱酯酶〔AchE〕活性下降，β肾上腺素能受体对cAMP反响下降。第十三页，共55页。膜蛋白由于脂质双层的流动性也处于运动之中，在脂质双层中作侧向运动和旋转运动。膜骨架蛋白是影响膜脂质流动性的重要原因，膜骨架在维持红细胞正常形态和磷脂不对称性分布方面起重要作用。第十四页，共55页。〔二〕红细胞膜的功能细胞形态与功能总是相适应的比方：复习红细胞有哪些形态构造特点?①两面中部凹陷的圆饼状；②充满血红蛋白；③无细胞核④无线粒体第十五页，共55页。①其相对外表积与球形比有变化吗?有什么好处?〔相对外表积增大，可以更迅速地完成气体交换〕②红细胞内无线粒体，只进展无氧呼吸，有什么好处?(运输氧气的过程中不消耗氧气，进步了运输氧气的效率)③无细胞核，有什么好处?(无核细胞新陈代谢很弱，适应了只能进展无氧呼吸这一特点)第十六页，共55页。物质运输红细胞膜抗原性离子运输：带3蛋白HCO3-/Cl-

Na+-K+-ATP酶

Ca2+-Mg2+-ATP酶水的运输：水通道AQP-CHIP葡萄糖转运:葡萄糖转运体GLUT血型抗原:糖蛋白或糖脂老化抗原:SCA第十七页，共55页。红细胞的变形性红细胞变形性与红细胞功能及寿命亲密相关红细胞的变形性有助于机体对异常红细胞的去除膜变形性也有利于防止未成熟红细胞进入血循环红细胞的变形性影响因素:①膜骨架蛋白组分和功能状态②膜脂质流动性大有利于变形③细胞外表积与细胞体积比值④血红蛋白的质和量

第十八页，共55页。红细胞的免疫功能①去除免疫复合物的作用ICCR1和补体②对淋巴细胞调控作用：BTNK③红细胞对吞噬细胞的作用CR1CR3吞噬细胞FCRCR1CR3CR4④对补体活性调节DAFMIRLC8

第十九页，共55页。遗传性球形红细胞增多症HereditaryspherocytosisHE第二十页，共55页。遗传性球形红细胞增多症是一种红细胞膜先天缺陷的溶血性贫血，其特点为慢性溶血过程常伴有急性发作，循环血液中球形红细胞增多，红细胞浸透脆性增高，并有不同程度的脾肿大和黄疸。世界各地均有发生，我国也有报道。遗传规律常染色体显性遗传，两性患病率相等。少数可为常染色体隐性遗传。第二十一页，共55页。临床分型根据病情，临床可分为三型。轻型：约占1/4，多见于儿童。中间型：约占2/3，多见于成年人。重型：少数病人贫血严重，常依赖输血。第二十二页，共55页。体征：主要为脾肿大，肝脏一般可以触及，并有程度不一的黄疸和贫血。并发症：常因感染、妊娠及其他因素而诱发溶血危象，但一般不太严重；诱发再障危象，一般较凶险，重者甚至可以致死；此外，胆结石常多见的并发症，可出现阻塞性黄疸和感染的病症。第二十三页，共55页。实验室检查血象：血红蛋白和红细胞比积降低外周血涂片球形红细胞明显增多网织红细胞计数增高，5％～10％红细胞参数MCV大多正常或轻度减低，

MCHC大多增高致35％～38％第二十四页，共55页。球形红细胞第二十五页，共55页。红细胞浸透脆性试验：增高，但有10％～20％的患者正常。红细胞孵育脆性试验：轻型患者也增加。自身溶血试验：48小时红细胞溶血率达10％～30％，甚至50％，参加葡萄糖或ATP，溶血程度显著减轻。酸化甘油溶血试验：阳性第二十六页，共55页。骨髓检查红系细胞增生明显，晚幼和中幼红细胞增生可占骨髓有核细胞的25％～60％，核分裂多见。再障危象时，骨髓中红细胞显著减少，粒巨细胞也减少，骨髓和外周血中网织红细胞显著减少。第二十七页，共55页。

(1)增生明显活泼。

(3)红细胞系显著增生，幼红细胞百分比常＞O．50，以中幼红细胞为主，其他阶段的幼红细胞亦相应增多，易见核分裂象。成熟红细胞中易见大红细胞、嗜多色性红细胞及Howell-Jolly小体。

(4)粒细胞系相对减少,各阶段比例及细胞形态大致正常。

第二十八页，共55页。其他检查血清间接胆红素增多粪胆原排泄明显增高尿胆原增高血清铁正常或增高红细胞生存时间明显缩短。SDS–PAGE电泳膜骨架蛋白减少第二十九页，共55页。鉴别诊断轻型或无贫血的病例易被无视或误诊，网织红细胞计数和骨髓检查可发现溶血迹象。黄疸型病毒性肝炎免疫性溶血性贫血先天性非球形红细胞贫血第三十页，共55页。治疗脾切除输血再障危象治疗第三十一页，共55页。遗传性椭圆形红细胞增多症Hereditaryelliptocytosis第三十二页，共55页。遗传性椭圆形红细胞增多症是一组高度异质性疾病。各亚型之间的临床表现，红细胞形态分子病理学等都有区别，但共同特点是外周血中出现大量椭圆形、卵圆形或棒状红细胞，其中以椭圆形红细胞为主，一般可高达50％～90％，国内学者提出超过25％就有诊断意义。HE有家族遗传史，大多数患者为常染色体显性遗传，少数为隐性遗传。男女均可发病，多为杂合子，少数严重溶血者为纯合子。第三十三页，共55页。临床表现和分型HE临床表现差异很大，分型亦颇复杂，一般按临床分型可分为：隐匿性：无病症，无明显溶血证据，为杂合子溶血代偿型：有慢性溶血，但红细胞生成良好，无贫血，脾可轻度肿大溶血性贫血型：有轻～中度贫血，间歇性黄疸和轻至中度脾肿大，且在慢性溶血过程中可发生胆石症和再生障碍或溶血危象。国外报道隐匿型占85％，余两型那么在15％以内。第三十四页，共55页。HE又可分为以下几个亚型轻度溶血型可溶血及轻度贫血偶发溶血型只有在感染、妊娠时溶血加重，出现贫血严重溶血型为良性HE的纯合子，出生后即出现溶血，红细胞形态显著异常，可见多数红细胞碎片婴儿期溶血型婴儿期有中重度贫血，1岁后改善或消失热敏感性异形红细胞对热敏感，遇热后易形成碎片。杂红细胞增多症合子溶血轻，纯合子有严重溶血，是常染〔HPP〕色体隐性遗传，多见于黑人。第三十五页，共55页。实验室检查1.轻重不等的溶血性贫血的外周血和骨髓象改变，隐匿型可完全正常。2.典型表现为外周血涂片可见多数椭圆形红细胞，呈椭圆、棒状或卵圆形多种形态，占红细胞的25％以上。可伴有少数异形红细胞或球形红细胞。3.少数兼有球形特征的椭圆形红细胞增多症，浸透脆性试验和自身溶血试验增高。4.膜电泳检查有助于确定膜分子病变。第三十六页，共55页。椭圆形红细胞第三十七页，共55页。鉴别诊断1.不少贫血也可见到椭圆形红细胞，但数量不多，但同时有显著的各类异形红细胞增多。2.HE有溶血危象时，红细胞形态不一，大小不等，椭圆形红细胞相对减少，那么须与非球形细胞性溶血性贫血相鉴别，做家族红细胞形态观察有助于鉴别。第三十八页，共55页。遗传性口形红细胞增多症HereditarystomatocytosisHSt第三十九页，共55页。HST是一组较为罕见的常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病特征周围血液中口形红细胞增多，有轻重不等的溶血和阳性家族史。根本病理改变膜对阳离子通透性增高。临床表现溶血轻重不一，轻者只有红细胞口形变而无临床表现，因此不易发现；重者除贫血外，可有黄疸、肝脾肿大等慢性溶贫的病症和体征。第四十页，共55页。实验室检查血象贫血一般细微，血红蛋白一般很少低于80～100g/L，网织红细胞中度增高〔10％～20％〕，MCV增高，MCHC降低，外周血片口形红细胞可达10％～50%。溶血试验红细胞脆性增高，自身溶血试验阳性，葡萄糖或ATP可纠正。第四十一页，共55页。口形红细胞第四十二页，共55页。诊断和鉴别诊断根据家族史和外周血红细胞增多即可诊断。口形红细胞还可见于轻型地贫、肝病、肌强直症、氯丙嗪或长春新碱治疗后，急性酒精中毒、传单、SLE等。第四十三页，共55页。阵发性睡眠性血红蛋白尿症paroxysmalnocturnalhemoglobinuriaPNH第四十四页，共55页。PNH是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的红细胞膜异常的溶血性贫血。本病异常的红细胞起源于有缺陷的造血干细胞，是一种克隆性疾病。由于红细胞膜缺乏控制补体溶血的蛋白，使红细胞对补体介导的溶血敏感而发生溶血性贫血，粒细胞和血小板也因膜异常易被补体或抗体溶解破坏。睡眠中组织器官酸度增高可能为本病红细胞破坏的适当环境。第四十五页，共55页。1.发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一诊断要点第四十六页，共55页。血象全血细胞减少，正色素性或低色素性贫血，多嗜红细胞增高，网织红细胞增高。血小板数常减少，也可正常。骨髓象增生多为活泼或明显活泼，少数减低或重度减低。粒红巨三系均增殖，或仅红系增生好，粒或巨核系增生低下。第四十七页，共55页。血液生化检查急性溶血时，可