脑静脉系统血栓形成宣武医院马欣演示文稿

脑静脉系统血栓形成

(CerebralVenousThrombosis，CVT)

沧州市中西医结合医院姜旭第一页，共72页。主要脑静脉系统血栓的发生率

横窦血栓形成86％上矢状窦血栓形成62％直窦血栓形成18％脑浅部静脉血栓形成17％颈内静脉血栓形成12％Galen静脉及脑内静脉血栓形成11％StamJ.Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses.NEnglJMed.2005;352(17):1791-1798.2/2/20232第二页，共72页。病因CVST是在19世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间认为是一种感染性疾病，主要累及上矢状窦。在过去的20多年中，人们对CVST有了新认识，如今并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统血栓，多种疾病都可引起CVST或成为CVST的促发因素〔3〕先天性因素：包括凝血酶缺乏症、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症、LeidenV因子突变、血栓素基因突变等。2.感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。免疫性疾病：系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿，肉状瘤病和Behcet’s病、溃疡性结肠炎和克隆病等。获得性易形成血栓状态：包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症、妊娠和产褥期。

1.SaadatniaM,etal.Cerebralvenoussinusthrombosisriskfactors.IntJStroke.;4(2):111-123.2.JukicI,etJThrombThrombolysis.2007;24(1):77-80.3.SelviA,etal.Cerebralvenousthrombosisinapatientwithsarcoidosis.InternMed.;48(9):723-725.2/2/20233第三页，共72页。病因5.血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性或获得性凝血机制障碍等。6.药物：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。7.外伤和机械性操作：头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈静脉导管操作等等。其它：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病〔恶液质、晚期癌症〕、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶性肿瘤等均可引起或促发CVST。约15%的CVST病例病因未明〔20-25%〕。NagarajaD,etal.JNeurolSci.；272(1-2):43-47.2/2/20234第四页，共72页。

●头痛

脑静脉系血栓形成临床表现

80%CVT存在头痛。CVT头痛机制：颅内压增高；窦壁肿胀或脑外表血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所致。头痛起病形式：亚急性多见，可慢性或急性，有时很突然或呈发作性。根据国际头痛协会分类标准，与CVT有关的头痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高；抽搐发作；局灶性神经功能缺损。第五页，共72页。脑静脉系统血栓形成(CVT)●概述

●脑静脉、动脉血栓的区别

●脑静脉系统组成

●CVT的病理生理特点

●CVT的病因

●CVT的临床表现

●各种脑静脉血栓的临床特点

●CVT的辅助检查

●CVT的诊断

●CVT的治疗

第六页，共72页。

概述

脑静脉血栓形成第七页，共72页。

脑静脉、动脉血栓的区别●动静脉血管壁构造差异

●脑静脉吻合支较动脉丰富得多

动脉静脉第八页，共72页。

脑静脉、动脉血栓的区别●血栓成份差异

静脉内—可为红色血栓或混合性血栓动脉内—多为白色血栓。

第九页，共72页。

脑静脉、动脉血栓的区别●起病形式：静脉血栓—起病形式多样，多呈渐进性，动脉血栓—常突然起病(suddenonset)。●临床病症：头痛、癫痫的发生率在脑静脉血栓中高于动脉性血栓。第十页，共72页。

脑静脉、动脉血栓的区别Stroke第十一页，共72页。脑静脉系统组成脑静脉窦〔硬脑膜窦)脑静脉〔深静脉、浅静脉〕第十二页，共72页。脑静脉系统解剖2/2/202313第十三页，共72页。脑静脉系统解剖thesuperiorsagittalsinus(green),inferiorsagittalsinus(lightblue),straightsinus(darkpurple),confluenceofthesinuses(orange),transversesinuses(darkblue),sigmoidsinuses(yellow).frontopolarveins[1],anteriorfrontalveins[2],posteriorfrontalveins[3]anteriorparietalveins[5]Trolardvein[4];superficialmiddlecerebralvein][6],theLabbe´vein[7].2/2/202314第十四页，共72页。●脑静脉窦〔CerebralVenousSinuses〕又称硬脑膜窦(duralsinuses)◆组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦〔横窦、乙状窦〕、窦汇。脑静脉系统组成第十五页，共72页。A.上矢状窦B.Galen静脉C.眼静脉D.面静脉E.海绵窦F.下岩窦G.颈静脉H.乙状窦I.上岩窦J.橫窦K.直窦L.下矢状窦第十六页，共72页。◆

脑静脉窦内血流方向脑静脉上矢状窦下矢状窦直窦窦汇横窦乙状窦颈内静脉眼静脉海绵窦岩上窦岩下窦

脑静脉系统组成第十七页，共72页。脑静脉系统组成●脑静脉(cerebralveins)◆浅静脉组大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉◆深静脉组大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉(Galenvein)。第十八页，共72页。

●脑静脉血回流受阻血液淤积于静脉系统和毛细血管内部分脑组织肿胀神经细胞变性、坏死静脉性脑堵塞出血颅内压增高●脑脊液吸收障碍阻断蛛网膜颗粒吸收脑脊液吸收障碍颅内压增高脑静脉系血栓形成病理生理第十九页，共72页。

●病因根底◆静脉内壁炎症反响或渗出：炎症等。◆静脉血流动力学异常：心衰等。◆静脉血液流变学、血液成份改变：分娩、手术等引起高凝状态。脑静脉系血栓形成病因第二十页，共72页。

●病因分类◆非感染性原因：严重脱水、消耗性疾病〔恶液质、晚期癌症〕、某些血液病〔溶血性贫血、镰状细胞病、血小板增多症、抗凝血酶III缺乏等〕、先天性心脏病、充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创伤、手术后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综合症、酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症等。◆感染性原因：头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。脑静脉系血栓形成病因第二十一页，共72页。

●起病形式◆急性起病：48小时内，28%。◆亚急性起病：48小时--30天，较常见，42%。◆慢性起病：病情进展超过30天，30%。脑静脉系血栓形成临床表现第二十二页，共72页。

●视乳头水肿

CVT视乳头水肿出现率差异较大年轻患者更见，45岁以下约33%

亚急性或慢性患者达60%，急性者为6%脑静脉血栓形成的临床表现颅内压增高第二十三页，共72页。

●癫痫◆发病初期：12~15%；病程中：40%◆最常见病灶部位：前中央沟区域◆发作类型：局灶型，全身型。两种类型常同时出现。脑静脉血栓形成的临床表现大脑半球受损第二十四页，共72页。

●局灶性神经功能缺损◆发病初期：15%；病程中：60%。◆以运动障碍和感觉障碍为主，下肢为著。◆颅神经麻木：可提示一些特殊部位的血栓，III、IV、VI颅神经麻木对应于海绵窦血栓；IX、X颅神经损害对应于颈静脉血栓。◆其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。脑静脉血栓形成的临床表现大脑半球受损第二十五页，共72页。

●发病初期少见，约有4%；发病中期：近一半患者有不同程度的醒觉程度下降。●具有可逆性，但通常提示预后不佳。脑静脉血栓形成的临床表现意识及精神障碍第二十六页，共72页。

多见于炎性CVT。表现为不规那么发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象。脑静脉血栓形成的临床表现全身病症第二十七页，共72页。

按部位CVT可分为：

●静脉窦血栓

●大脑浅静脉(皮层静脉)血栓

●大脑深静脉血栓

●小脑静脉血栓

●颈静脉血栓

各种脑静脉血栓的临床特点第二十八页，共72页。

●上矢状窦血栓

●侧窦(横窦及乙状窦)血栓

●岩上窦及岩下窦血栓

●直窦血栓

●海绵窦血栓

脑静脉窦血栓第二十九页，共72页。

●其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。

●此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕Δ第三十页，共72页。●多种病因可引起SSST，其中非感染性原因更为多见。●临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十一页，共72页。●血栓的部位、累及范围和梗阻程度决定了损害情况。

范围广泛，超过上矢状窦2/3以上位于上矢状窦前方局限于上矢状窦前段累及到额叶前部静脉回流涉及到中央回静脉影响到其它大脑浅静脉●起病形式脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十二页，共72页。

脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十三页，共72页。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十四页，共72页。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十五页，共72页。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十六页，共72页。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕This58year-oldmancomplainedofasevereheadache12hoursaftertakingpartintheLondonmarathon.Heattendedthegeneralcasualtybutnocausewasfound.Hewasdischargedwithadiagnosisofpossiblemigraine.However,thepainpersistedandhere-attendedthecasualty2dayslater.HewasfoundtohavebilateralopticdiscswellingsandanurgentMRIscanwasrequested.Fullbloodcountrevealedhighplateletcount(thrombocythemia)butotherwisealltheothertestswerenormal

第三十七页，共72页。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕ClinicalHistory:17-year-oldfemalewhopresentswithafourdayhistoryofheadachesandaseizureimmediatelypriortoadmission.Thereisnosignificantpastmedicalhistory.Findings:AnaxialnoncontrastedCTimagethroughthebraindemonstratescerebraledemawithintheleftfrontallobeanddeepgraymatter.Inaddition,thereishyperattenuationwithintheregionofthestraightsinus.PetechialhemorrhageaswellasedemaisseenwithintheleftfrontallobeAnangiogramdemonstratesocclusionoftheanterioronehalfofthesuperiorsagittalsinusaswellasocclusionofthedeepvenoussystembilaterally.

第三十八页，共72页。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第三十九页，共72页。●预后：单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通，颅内压恢复正常，预后良好。假如累及到其他脑静脉窦或脑静脉，而未能得到及时有效的治疗，其颅压高将持久存在，严重者可造成死亡。脑静脉窦血栓上矢状窦血栓〔superiorsagittalsinusthrombosis，SSST〕第四十页，共72页。●横窦和乙状窦统称为侧窦。●病因以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为：直接途径：如中耳炎或乳突炎化脓破坏薄的骨质，而后脓肿压迫横窦，使窦内血流淤滞并伴有炎性改变。间接途径：乳突炎或中耳炎使通向乙状窦的小静脉发生血栓，而后血栓扩展到乙状窦，开场为附壁血栓，后渐扩大为静脉窦血栓。

横窦和乙状窦血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

脑静脉窦血栓第四十一页，共72页。●临床表现◆一侧橫窦闭塞时可无病症。◆当对侧橫窦或窦汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦回流易导致颅内压增高。◆不同的病症取决于血栓的大小和累及的构造■横窦血栓向下扩展至岩下窦时，造成外展神经麻木。■扩展至颈静脉时，可影响到IX、X、XI颅神经。■血栓向前扩展至岩上窦时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。■血栓经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦时，会产生严重的颅内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。■左侧横窦血栓累及到皮层时，可出现失语。

横窦和乙状窦血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

脑静脉窦血栓第四十二页，共72页。

横窦和乙状窦血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

脑静脉窦血栓Caption:A23-year-oldfemalewithheadache.CTscandemonstratesasubtlerighttransversesinusthrombosiswithhighattenuation(arrows).MRvenographydemonstratesabsentflowintherighttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.第四十三页，共72页。

横窦和乙状窦血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

脑静脉窦血栓A32-year-oldpostpartumpatientwithheadaches.AxialCTimageshowsahypodenselefttemporallobevenousinfarct.Atriangularhigh-attenuationfocus(arrows)posterolateraltotheareaofinfarctionrepresentsthrombuswithinthelefttransversesinus.AxialMRvenogramdemonstratesocclusionofthelefttransversesinus,sigmoidsinus,andinternaljugularvein.第四十四页，共72页。

横窦和乙状窦血栓

(transverseandsigmoidsinusthrombosis)

脑静脉窦血栓CTscandemonstrates:aleftposteriortemporalhematomaina38-year-oldwomanonoralcontraceptives.

Contrast-enhancedMRIshowinglackoffillingoflefttransversesinus.AxialviewofMRvenogramdemonstratinglackofflowintransversesinusCoronalviewofMRvenogramdemonstratinglackofflowinthelefttransverseandsigmoidsinuses.第四十五页，共72页。脑静脉岩上窦及岩下窦血栓窦血栓(superiorandinferiorpetrosalsinusthrombosis)●岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。血栓涉及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。●岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经节而产生颞骨岩尖综合征。第四十六页，共72页。

直窦血栓

(straightsinusthrombosis)

脑静脉窦血栓

◆起始于大脑大静脉与下矢状窦集合处，直行向后与上矢状窦相连。◆单纯直窦血栓少见，常合并其他部位血栓。◆如累及到大脑大静脉时，导致急骤颅压增高，昏迷。第四十七页，共72页。●病因◆炎性原因：■病原菌：主要是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌■分类：急性：多由头面部感染所致慢性：多由蝶窦、筛窦炎及中耳炎逆流引起。■感染源：为以下部分感染灶：1、鼻腔、口腔、眼部及面部化脓性病变进入血液，通过眼动脉入海绵窦。2、蝶窦、筛窦通过筛静脉或直接接触感染，侵入蝶窦壁而入海绵窦。3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓，沿岩窦扩及海绵窦。◆非炎性原因：手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。

海绵窦血栓

(cavernoussinuses)脑静脉窦血栓第四十八页，共72页。

●临床表现

主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼眶内外静脉回流障碍所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。

海绵窦血栓

(cavernoussinuses)脑静脉窦血栓动眼神经三叉神经外展神经颈动脉第四十九页，共72页。

海绵窦血栓

(cavernoussinuses)脑静脉窦血栓●常见的并发症

脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉病变、脑垂体病变第五十页，共72页。

●皮层静脉(浅静脉)血栓◆特征◆分类

大脑上静脉血栓大脑中浅静脉血栓大脑下静脉血栓脑浅深静脉血栓第五十一页，共72页。●大脑深静脉血栓◆特征◆分类

大脑大静脉血栓大脑内静脉血栓基底静脉血栓脑浅深静脉血栓第五十二页，共72页。

●小脑静脉血栓

●颈静脉血栓脑浅深静脉血栓第五十三页，共72页。

●脑脊液检查◆脑脊液初压可正常或增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。◆非感染性CVT，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可增高。◆有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多，做脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。脑静脉系血栓形成辅助检查第五十四页，共72页。

◆一般不做压颈试验，以免引起脑疝。◆仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验，结果可呈阳性。(1)压迫颈静脉，假如病变侧脑脊液压力不升高，而对侧迅速升高，那么为Tobey-Ayer征阳性。(2)压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头皮静脉扩张，即为Crowe征阳性。不全阻塞时，上述两征可阴性。脑静脉系血栓形成脑脊液检查第五十五页，共72页。

●影像学检查◆方法X线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影(MRV)、DSA、脑CT静脉血管造影(CTV)、经颅多普勒超声(TCD)及核医学方法。◆临床优选检查道路■如患者首诊时临床诊断不明，可首选CT扫描，然后X线头颅平片，再进展MR检查；■临床已拟诊静脉窦血栓，应首选MRI、MRV扫描。■欲进展介入治疗溶栓时，可行DSA检查。◆TCD

脑静脉系血栓形成辅助检查第五十六页，共72页。

●脑电图检查：缺乏特异性。●血液检查：主要用于病因寻找。脑静脉系血栓形成辅助检查第五十七页，共72页。

●分型CVT的五种类型：1、进展性颅内压增高2、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无癫痫发作。3、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数日内进展。4、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病情常在数周或数月内进展。5、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发作，此型较少见。脑静脉系血栓形成诊断第五十八页，共72页。

●鉴别诊断◆良性颅内压增高◆颅内炎症性病变◆颅内占位性病变◆动脉性脑堵塞◆引起眼部病症的病症◆其他脑血管病◆其他疾病脑静脉系血栓形成诊断第五十九页，共72页。

●治疗原那么：对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手术治疗。◆对症治疗■癫痫的治疗■颅内压增高的处理(1)一般治疗：体位、水电解质平衡、输液的种类、量、速度脑静脉系血栓形成治疗第六十页，共72页。

(2)药物治疗◆高渗性脱水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高渗盐水◆利尿剂：利尿酸钠、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、双氢克尿塞。◆皮质类固醇激素◆巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。◆钙通道阻滞剂◆抗渗出药物(3)手术治疗脑室引流、血肿去除减压术、去骨片减压术。脑静脉系血栓形成治疗第六十一页，共72页。

●病因治疗脑静脉系血栓形成治疗◆对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给予