肺炎第四军医大学西京医院呼吸内科图文

肺炎西京医院呼吸内科史皆然第一页，共62页。语言选择pneumoniaпнеймонияはいえん

肺炎feiyan

第二页，共62页。课本及参考教材第三页，共62页。课程安排肺炎总论社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎各论第四页，共62页。学习要求肺炎学习并不难诊断治疗是重点诊断治疗首要治疗抗感染须分社区和医院{{确诊要点四加一病情评估是难点第五页，共62页。第六页，共62页。肺组织肺泡终末支气管肺间质概述微生物理化因子过敏原第七页，共62页。肺炎特指是感染肺炎＝肺部感染？第八页，共62页。分类按地点大叶、小叶、间质性急性、慢性、亚急性按解剖按病程按病原细菌、病毒、真菌……社区、医院、护理院分类方法多且乱记住病原和地点第九页，共62页。临床特点病史：症状：体征：检查：影像学、病原学肺内、肺外视、触、叩、听5×W第十页，共62页。病史临床特点1WhoWhenWhereWhyHow病人的根本情况暴露和发病时间发病原因和诱因区分社区和医院病情变化和特点5WWWWWw第十一页，共62页。

症状临床特点2肺外肺内第十二页，共62页。全身体征

临床特点3典型单一性胸肺特殊多重性视、触、叩、听第十三页，共62页。影像学检查：肺本质、间质改变病原学检验：病原培养、药敏试验检查检验临床特点4证实肺炎的存在确定感染的元凶第十四页，共62页。肺本质渗出性病变：增生性病变：坏死性病变：叶段实变、斑片结节状、团块状空洞、或伴液平肺间质毛玻璃：网纹状：影像学检查粗、细网状、网结节小片状、大片状第十五页，共62页。第十六页，共62页。影像学检查大叶性肺炎第十七页，共62页。影像学检查大叶性肺炎第十八页，共62页。小叶性肺炎影像学检查第十九页，共62页。病原学检验临床特点4内容：病原菌培养、药敏试验标本：痰液、血液、胸腔积液肺泡灌洗液……确定感染的元凶第二十页，共62页。痰液质量保证在抗生素治疗前采集标本先嗽口，咳嗽，取脓性痰尽快送检，不超过2小时特殊病原检查应送检3次——①————②——③第二十一页，共62页。质量鉴定合格的痰WBC>25个/LPSq.cell<10个/LPSq.cell:WBC<1:2.5镜检第二十二页，共62页。半定量培养----细菌划线计数法第二十三页，共62页。培养结果（象限）相应菌量cfu/ml临床意义1+≤104多为污染2+105±污染可能大重复培养（1+污染；2+难定；3+为感染）感染菌可能大重复2-3+为感染菌多为感染痰培养结果判读3+

106±4+

≥107第二十四页，共62页。其它呼吸道标本及意义经环甲膜穿刺吸引(TAA)≥105经人工气道内吸引(ETA)≥105支气管—肺泡灌洗(BAL)≥104防污染样本毛刷(PSB)≥103经胸壁穿刺肺吸引(LA)≥103第二十五页，共62页。诊断标准确诊要点四加一检查：胸部X线影像改变病症：新出现或加重±胸痛体征：肺实变±湿罗音检验：WBC>10×109/L或<4×109/L±核左移发热{四一+第二十六页，共62页。诊断病情评估病情评估是难点可分门诊与住院六类指标15项具备二项就住院菌血症或肺外迁徙性病灶M年龄A：≥65岁根底疾病：免疫低下、酒精中毒、慢性(HLK)疾病D糖尿病、肿瘤、贫血生活处所：Nursinghome生命指征：Stateofconsciousness、T、R、P、BP化验检查：WBC、HCT、PaO2、Cr、pH、X线ADNSTRPBWHOCFXMABCDFHMNOPRSTWX第二十七页，共62页。重症病人有危险诊断病情评估选择送入呼吸监呼衰肾衰循环衰肺部浸润影扩展2：2＋肺叶病变5：PaO2/FiO2＜2509：收缩压＜90mmHg6：舒张压＜60mmH3：R≥30次/分判定标准分两段：主要三衰一扩展次要二五九六三具备一主或二次{第二十八页，共62页。合理使用抗生素区别社区和医院经历治疗面要全靶向治疗对病原熟悉药理和药效结合实际看指南第二十九页，共62页。治疗对症支持化痰排痰抗生素全身治疗理合用使稀液引流第三十页，共62页。第三十一页，共62页。社区获得性肺炎

CommunityAcquiredPneumonia，CAP在医院外罹患的肺炎？在医院内感染而于出院后发病者？在院外处于埋伏期，而在入院后发病者第三十二页，共62页。SP〔I〕青霉素仍可选择，需进步剂量〔R〕换用头孢类、新喹诺酮类或万古霉素、亚胺培南支扩并肺炎，铜绿假单胞菌常见，药物选择应兼顾疑有吸入时应结合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸于热退和病症明显改善后3～5天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异重症肺炎患者的支持治疗非常重要CAP抗菌治疗—初始经历第三十三页，共62页。确诊CAP门诊住院根底疾病危险因素无有有无PA可能无有根底疾病危险因素CAP抗菌治疗—初始经历评估15点第三十四页，共62页。CAP门诊治疗无根底疾病和(或)附加危险因素患者病原体：SP、MP、CP、HI等药物选择：新大环内酯类、多西环素β-内酰胺类，必要时＋大环内酯类有根底疾病和(或)附加危险因素患者(2/15)病原体：rSP、MP、CP、HI、肠道G—杆菌等药物选择：β-内酰胺类PO＋大环内酯类/多西环素或呼吸喹诺酮类第三十五页，共62页。HI、SPMP、CP无根底疾病和(或)附加危险因素者β-内酰胺类CAP治疗——门诊大环内酯类大环内酯类＋β-内酰胺类第三十六页，共62页。MP、CP肠道G—杆菌rSP、HI有根底疾病和(或)附加危险因素者新大环内酯类β-内酰胺类CAP治疗——门诊呼吸喹诺酮类喹＝魁魁梧＝强有力第三十七页，共62页。CAP初始治疗—住院治疗无根底疾病和附加危险因素患者病原体：SP、HI、MP、CP、复合感染、军团菌药物选择：β-内酰胺类IV＋大环内酯类或呼吸喹诺酮类有根底疾病和附加危险因素患者(2/15)病原体：HI、DRSP、MP、CP、复合感染、厌氧菌、军团菌等药物选择：β-内酰胺类IV〔三代头孢〕或β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂IV＋大环内酯类/多西环素或呼吸喹诺酮类第三十八页，共62页。无PA感染可能患者常见病原体：SP、HI、肠道G—杆菌、SA、CP等药物选择：β-内酰胺类IV＋大环内酯类或新喹诺酮类有PA感染可能患者药物选择：β-内酰胺类IV＋抗PA喹诺酮类、或抗PAβ-内酰胺类IV＋氨基糖苷类IV＋大环内酯类/非抗PA喹诺酮类CAP初始治疗—RICU治疗构造肺病、激素、抗生素、营养不良第三十九页，共62页。CAP初始治疗－－疗效评价治疗后48～72h应对病情和诊断进展评价有效：体温呼吸道症状无效：症状无改善改善恶化第四十页，共62页。药物不敏感：未能覆盖致病菌或细菌耐药病原体特殊：如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病出现并发症：(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)非感染性疾病误诊为肺炎CAP初始治疗－－失败的原因第四十一页，共62页。医院获得性肺炎HospitalAcquiredPneumonia，HAP指入院时不存在、也不处感染埋伏期，而于入院48h后在医院〔包括老年护理院、康复院〕内发生的肺炎在医院内获得感染、而于出院后48h内发病者？第四十二页，共62页。确诊HAP早发轻、中症晚发重症HAP的抗菌治疗—经历治疗第四十三页，共62页。HI、SP肠道G—杆菌MSSA头孢类ⅡⅢ氟喹诺酮类β内酰胺类＋抑制剂HAP抗菌治疗—早发/轻-中症经历治疗1第四十四页，共62页。喹诺酮类或氨基糖苷类结合以下药物之一：抗假单胞菌β内酰胺类广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类万古霉素有效抗真菌药物HAP抗菌治疗—晚发/重症肠道G—杆菌厌氧菌、真菌PA、MRSA不动杆菌头孢类ⅡⅢ氟喹诺酮类经历治疗2β内酰胺类＋抑制剂广谱第四十五页，共62页。HAP的抗菌治疗—疗程疗程应个体化，取决于病原体、严重程度、根底疾病及临床治疗反响等HI：10～14天肠杆菌科细菌、不动杆菌：14～21天卡氏肺孢子虫：14～21天军团菌、MP及CP：14～21天PA：21～28天MSSA：21～28天，MRSA：可适当延长第四十六页，共62页。HAP抗菌治疗—无效原因诊断有误〔不准确〕病原体去除困难〔不彻底〕二重感染或肺外扩散〔不局限〕因不良反响限制用药〔不耐受〕系统性炎症致MODS〔全身反响〕第四十七页，共62页。HAP的预防〔六环节〕患者取半坐位以减少吸入危险性医源性操作的各环节尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间减少鼻胃插管和缩短留置时间防止或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂防止呼吸道部分应用抗生素选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染体位操作插管制酸剂抗生素脱污染第四十八页，共62页。肺炎各论肺炎球菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎肺炎支原体肺炎军团菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎真菌肺炎第四十九页，共62页。肺炎球菌肺炎沿Kohn孔扩散大叶性肺炎〔4期〕对肺构造无破坏，愈后不留瘢痕肺炎球菌肺炎高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰、胸痛实变体征、湿罗音血象：增高，核左移X线：实变、叶段性病原学：肺炎链球菌SP，G+，无内、外毒素，荚膜致病，3型最强青霉素大环内酯类2、3代头孢喹诺酮第五十页，共62页。2、3代头孢β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类流感嗜血杆菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎HI，G—小杆菌，荚膜不致病，6型最强高热、寒战、咳嗽脓痰、呼吸衰竭实变体征、湿罗音血象增高，核左移X线：斑片状影，伴空洞形成小叶性肺炎易形成空洞根底肺病者病原学找到HI第五十一页，共62页。肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎类细菌，细胞内病原呼吸道传播，儿童和青少年易患CAP中构成比例增加气管-支气管、细支气管炎、肺炎发热38℃左右，干咳，可伴咳痰X线多样：间质改变、支气管肺炎…血清冷凝集试验≥1：40或血清抗体阳性有意义良性经过，病症可持续数周大环内酯类、四环素、喹诺酮疗程10-14天第五十二页，共62页。军团菌肺炎军团菌肺炎需氧G—杆菌，细胞内病原，外膜蛋白、LPS、多种蛋白酶致病老年人、慢性病及免疫低下者易伴肺外表现中毒病症、呼吸道、消化道病症呼吸、循环衰竭X线：斑片状、肺段实变，伴空洞或胸液细菌培养＋或血清学＋确诊红霉素重症＋利福平新大环内酯类喹诺酮类第五十三页，共62页。葡萄球菌肺炎G+小球菌，血浆凝固酶和毒素致病，易耐药起病急，开展快，病症〔中毒呼吸〕重早期体征与病症不平行，实变体征、湿罗音，可并发脓胸血象增高，核左移；X线：吸入型为小片状－叶段性—脓肿血行播散型为多发大小不等的斑片或团块影—迅速为多发的含气囊肿病原学找到SAMSSA：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西林、1代头孢MRSA：糖肽类，必要时＋利福平或呋西地酸可原发、吸入和血行播散感染，引发炎症、坏死葡萄球菌肺炎第五十四页，共62页。2、3代头孢菌素有效重者＋氨基糖苷类或喹诺酮类ESBLs：应选β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂、或亚胺培南克雷伯杆菌肺炎肺炎杆菌，肠杆菌科，G—，吸入致病发热、寒战、咳嗽砖色痰、呼吸困难血象增高，核左移X线：大叶实变或小叶浸润，伴脓肿可见程度裂下坠征下呼吸道防污染采样或血液或胸液中培养出KP克雷伯杆菌肺炎第五十五页，共62页。铜绿假单胞菌肺炎铜绿假单胞菌肺炎非发酵菌，需氧G—杆菌，HAP常见，吸入致病中毒病症重，高热、相对缓脉，精神、神经病症咳嗽、翠绿或黄脓痰、呼吸困难呼吸衰竭常见血象增高，核左移X线：支气管炎型、实变型和脓肿型实变体征、湿罗音下呼吸道防污染采样或血液或胸液中培养出PA抗PA

β内酰胺类亚胺培南氨基糖苷类氟喹诺酮类结合第五十六页，共62页。致病性真菌病包括酵母样、酵母菌和霉菌条件致病：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌所致肺部感染各不一样，呼吸道病症不典型新型隐球菌、念珠菌属和组织胞浆菌对氟康唑敏感曲菌、念珠菌、隐球菌等对伊曲康唑敏感两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反响重真菌肺炎第五十七页，共62页。克雷白杆菌肺炎咳(