浅谈痰饮水湿病证治中山

?金匮要略?痰饮水湿病证治讨论广州中医药大学一附院风湿免疫科林昌松教授第一页，共51页。引子痰、饮、水、湿均是人体津液代谢障碍所产生的病理产物和致病因素，在?金匮要略?中的相关疾病主要有痰饮病、水气病、湿病、咳嗽上气病等。痰、饮、水、湿之邪，异名而同类，在病理上都与肺脾肾三焦功能失常亲密相关，因此痰饮水湿病在证治方面呈现出规律性的思路。第二页，共51页。一、生理与病理津液的生成、输布和排泄?素问·经脉别论?说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行。〞五经:五脏的经脉。第三页，共51页。津液的生成、输布和排泄示意图饮食胃、脾肾阳暖脾肾气化作用膀胱尿肃降作用气化作用肺吸呼宣发作用全身汗精微上输第四页，共51页。病理：痰饮水湿的产生与肺脾肾亲密相关肺失宣降,肺失通调,可发生溢饮、支饮、悬饮或者风水；脾不运化水液,可发生痰饮、悬饮、支饮、溢饮或为皮水；肾气化无力,可为痰饮、正水、石水；可合并为病：痰饮、痰湿、水饮、水湿、湿饮、湿痰等。第五页，共51页。“脾为生痰之源、肺为贮痰之器〞“肺为水之上源〞第六页，共51页。二、痰饮水湿之邪致病特点第七页，共51页。痰有形之痰与无形之痰。有形之痰咳吐可见，无形之痰从症测知。“百病皆由痰作祟〞。?类证治裁?:痰“在肺那么咳,在胃那么呕,在心那么悸,在肝那么眩,在肾那么冷,在胸那么痞,在胁那么胀,在肠那么泻,在经络那么肿,在四肢那么痹,变化百端〞。第八页，共51页。饮饮：常聚集于胸、腹、胃肠等管腔之中。根据饮邪停留部位的不同可分为四种：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。根据水饮病邪的轻重、停蓄时间的长短、病位的浅深，又有：留饮、伏饮、微饮之分。

第九页，共51页。痰与饮

?景岳全书·痰饮?:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也……饮清沏而痰稠浊〞。“饮惟停积肠胃而痰那么无处不到。水谷不化停为饮者,其病全由脾胃；无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之〞。饮证常以咳喘、短气、闷胀、浮肿为多见。痰证多见嘈杂不食、纳呆食少、喉中痰鸣、头目眩晕等。第十页，共51页。水水：质清，流动性大的液体，多流积于人体低下松驰部位。?金匮?将水气病分为四水〔风水、皮水、正水、石水〕，五脏水和气分、血分、水分。前人总结水气病的形成：“其本在肾，其标在肺，其制在脾〞。?景岳全书?谓:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚那么气不化精而化水,脾虚那么土不制水而反克,肾虚那么水无所主而妄行。〞第十一页，共51页。风水与溢饮

?医宗金鉴?中说:“溢饮者……即今之风水水肿病也〞。溢饮,水泛肌表成肿,无汗身体疼重。风水,可见汗出恶风之表虚证。第十二页，共51页。湿湿：湿如雾露,游行散漫,上升外达,从外感受,常客肌表,郁遏表阳而营卫不和。湿病特征为发热恶风,发热不扬,汗出热不解肢体关节疼痛,汗出,身重脉浮。湿易困阻脾胃，见纳呆便溏，舌苔白腻等。湿为六淫之邪，伤人多兼挟风、寒等不同的邪气。湿性粘腻、重滞，湿为阴邪,易损伤阳气，所病缠绵难愈。第十三页，共51页。湿邪有内湿、外湿之分。外湿多为久卧湿地，阴雨连绵，或汗出衣里湿冷，或汗出入水中浴，水从汗孔入得之。内湿那么脾虚失运，水湿内停。湿病的发生,多先有内湿，后感外湿,内外合邪才能发病。内湿可以招致外湿，外湿可以引动内湿。第十四页，共51页。三、辨治思路

1．湿病辨表里虚实,治以因势利导2．饮病辨饮停部位,治以标本兼顾3．肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气4．水气病辨所主脏腑,以先治其标为那么第十五页，共51页。1．湿病辨表里虚实,治以因势利导

湿邪在表：以发热恶寒、身重、骨节剧烈疼痛为特征。湿停于里：以小便不利,大便反快为特征,还可见黄疸、痹痛、带下等。在表在上者,宜用汗法;在里在下者,当利其小便。“治湿不利小便,非其治也〞。第十六页，共51页。微汗法?金匮要略·湿病?：“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。假设治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也“。因湿乃重浊之邪,不可骤去,宜微汗,缓图而散之。微汗又分表实与表虚之不同,轻、重、夹风、夹寒之别。第十七页，共51页。[案例1]患者,女,16岁“四肢中小关节反复对称性肿痛2年,加重1个月,多方治疗无效〞。接诊:四肢、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、近端指间关节、下颌关节、胸锁关节均疼痛,难于屈伸,双侧腕、膝、踝、掌指、近端指间关节2度肿胀,晨僵超过20小时,发热37.3~38.5℃,纳呆,睡眠不安,二便少。前医投予桂枝芍药知母汤4剂,诸症不减。问之,虽发热但无汗,全身闷热心烦,舌淡红苔白,脉浮紧略数。第十八页，共51页。此乃风湿表实证。?金匮要略?云：“假设治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去〞。即投麻黄加术汤发汗解表,除湿通络：麻黄、桂枝、杏仁各12克,甘草6克,白术15克。当天下午服1剂,至晚上见微微汗出,僵硬感减轻,当晚安睡,晨起体温正常。服完3剂,热退,关节疼痛缓解,纳增。安然出院回校就读。第十九页，共51页。2．饮病辨饮停部位,治以标本兼顾饮停于胃者,主症以反复呕吐清稀痰涎、口渴不欲饮水,或口渴饮水与呕吐交替出现为特征;亦可表现为心下坚满,得利稍减;或者是出现背寒冷如掌大;或者是胸胁部位支撑胀满不舒;或者是发为眩晕,如坐舟船,不能视物等。饮停于肠者,主症可有腹满胀大,二便不通;或为腹中肠鸣,沥沥作声;或为脐下动悸,状假设奔豚等。并可见体形素来丰富,今却日渐消瘦,口舌枯燥,心中悸动等。第二十页，共51页。悬饮指肝肺气机不舒,饮停胸胁,病症表现以胁下咳唾引痛为特征,并可痛引缺盆。溢饮指肺卫失宣,饮溢肌肤,病症表现以不汗出、身体疼重为特征。支饮指肺失宣降,饮停于胸膈,病症如咳嗽、吐清稀泡沫痰或黄稠痰、气喘、胸满不能平卧,或喉中哮鸣音假设水鸡叫声,假设病程日久,病情严重,影响其他脏腑,可出现心下痞坚、面色黧黑、大便干结、面浮肢肿等症。第二十一页，共51页。饮病治疗大法“当以温药和之〞痰饮所成，阳气不运为其本。假设阳能运化，饮亦自消。饮属阴邪，遇寒那么凝，得温那么行。饮成之后，最易伤阳。温药有振奋阳气、开发腠理、通行水道的功能。“和之〞：温而不可太过，并非专于温补，寓有温药调和之意。须治本与治标相结合。第二十二页，共51页。“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之〞类别苓桂术甘汤证肾气丸证主证短气，小便不利+心下悸，胸胁支满，目眩（16、17）短气，小便不利+畏寒足冷，腰痠腿软，少腹拘急不仁等病机脾阳虚不能运化水湿，水饮停于胃中，上逆犯肺凌心肾阳虚不能化气利水，水饮上泛于心或肾不纳气治法健脾利水温肾化饮第二十三页，共51页。“祛湿是治标,调理脏腑功能才是治本,标本并图已成一般祛湿方法的配伍常规。临证之际,或以治标为主,或以治本为主,全在医者权衡,殊无定法〞。〔陈潮祖·?中医病机治法学?〕第二十四页，共51页。3．肺中停饮辨脏腑寒热虚实缓急,治以开宣肺气

肺胀肺胀是一种宿饮内停,复感风寒,触动内饮,饮郁化热的病证,以咳而上气、烦躁而喘、目如脱状、脉浮大为特征。肺胀以标急为主,病机中有热的因素，治疗多采用急那么治标的方法第二十五页，共51页。类别越婢加半夏汤证小青龙加石膏汤证原文咳而上氣，此爲肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。(13)肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。(14)病机饮热郁肺，热重于饮外寒里饮挟热，饮重于热方药麻黄与石膏相配（麻黄六两、石膏半斤），重用石膏。麻黄与石膏相配（麻黄三两、石膏二两），石膏用量轻,并配伍细辛、干姜。第二十六页，共51页。支饮寒饮郁肺,用小青龙汤浊痰壅肺,肺气闭郁,用葶苈大枣泻肺汤、皂荚丸,或厚朴大黄汤。膈间支饮,化热正虚者,以木防己汤。假设水湿较盛,那么加茯苓,配芒硝前后分消、逐水下行。〔己膏桂参〕第二十七页，共51页。在辨证方面：一辨脏腑,辨其他脏腑的参与情况;二辨寒热,辨痰饮化热与否;三辨虚实,辨正气的虚损情况;四辨病势缓急,辨病势病情的标本缓急。第二十八页，共51页。治疗：急那么治标，缓时标本兼顾。根据痰饮之寒热,可用清宣肺气：麻黄配石膏温化痰饮：麻黄配细辛、干姜泻肺逐痰：葶苈子或皂荚荡涤肠胃以开宣肺气：承气类方停饮扩展到其他脏腑时,可结合通阳利尿或通导肠腑的方法第二十九页，共51页。4．水气病辨所主脏腑,以先治其标为那么分类：风水、皮水、正水、石水辨证：风水是以头面部肿为主,或肿从头面开场,继而泛及全身,并有肺卫不宣的脉浮、骨节疼痛、恶风恶寒、发热等病症。皮水包括有脾失健运、脾气虚、脾阳虚等多个阶段,其肿可以是周身浮肿,按之没指,或为下肢浮肿,按之凹陷不易恢复,小便缺少,并有脾病身体困重、脘腹胀闷、纳减便溏、神倦肢冷等表现。第三十页，共51页。正水以下肢浮肿为主,按之凹陷不起,小便缺少,并有肾阳缺乏,腰部酸重,四肢厥冷,面色苍白或灰滞,畏寒神疲,舌质淡胖苔白滑,脉沉细或沉迟无力。石水其症是脉自沉,外证腹满不喘。第三十一页，共51页。治法：腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发其汗;水湿壅盛时攻逐水湿。痰饮病也用汗、下法：大、小青龙汤发汗治疗溢饮；甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤、厚朴大黄汤等攻逐饮邪。里湿壅盛时,亦可用汗、下、利的方法。

第三十二页，共51页。[案例2]患者,女,50岁。患类风湿关节炎4年,加重4月,双小腿以下浮肿,按之凹陷不起,当地久治,水肿不退。症见:双手小关节变形,四肢不温,面色少华,舌偏淡,苔白，脉弦细略紧。?金匮要略•水气病篇?云：“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈〞。径投五苓散：桂枝12克，白术15克，茯苓皮30克，泽泻12克，猪苓20克。水煎服,每天1剂,7剂服完。第三十三页，共51页。复诊：双下肢浮肿未减,余症同前，问之无汗。前人云：水肿的产生,其本在肾,其标在肺,其治在脾。肺主通调水道也,当微汗发表以宣肺,遂于前方中加麻黄10克,再服7剂,水肿退尽,久未复发。第三十四页，共51页。“祛除水湿,当为水湿寻求出路。导邪外出之路有三……湿在表者,可用祛风胜湿药物……湿在腠理三焦,可用淡渗利水药物,导湿从前阴而出……水饮内停胸腹,邪盛而实,渗湿之品鞭长莫及,那么非峻泻不为功,可用泻下逐水药物使从后窍而下〞〔陈潮祖·?中医病机治法学?〕第三十五页，共51页。四、方证述要第三十六页，共51页。1、湿病方证述要表湿阻肺,身痛发热,气喘鼻塞心烦者,可纳药鼻中宣泄,后世多用辛荑消风散；表湿夹寒,身疼无汗者,用麻黄加术汤；表湿化热,日晡诸症加剧,用麻杏苡甘汤;表湿兼卫阳虚弱,汗出恶风者,用防己黄芪汤；湿兼风邪犯表,身痛不能转侧,小便不利,大便溏薄,湿盛阳微者,用桂枝附子汤;第三十七页，共51页。[案例3]郝某某，女，27岁。产后半月。两天前左髋关节开场疼痛麻木，屈伸不利，揉按热熨后稍得缓解。昨日疼痛加剧，宛如锥刺，不能行走。痛急交加，啼哭不止。汗出恶风，痛处无红肿灼热之征，舌淡苔白，脉弦紧。此系产后气血俱虚，复感外邪，寒邪独盛，留滞经络，瘀阻不通所致。第三十八页，共51页。治以温经散寒，益气养血。桂枝附子汤。桂枝、淡附片、白芍、当归、鸡血藤各20g，仙灵脾、炙甘草各10g，蜂房15g，黄芪30g，制乳没、独活各10g，生姜3片，大枣6枚。煎服3剂，疼痛消，为稳固疗效，原方续服2剂。半年后随访未再复发。第三十九页，共51页。服药后阳通湿减,小便通,大便硬结者,本方去桂枝加白术健脾行湿;风湿深化关节,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之那么痛剧,汗出短气,小便不利,恶风身肿,表里阳气俱虚者,用甘草附子汤温经除湿;寒湿侵及关节,历节疼痛不可屈伸者,用乌头汤;风湿历节日久,正气大衰,身体尪赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者,用桂枝芍药知母汤。第四十页，共51页。[案例4]汪某，女，56岁。患类风湿性关节炎16年，面部及下肢浮肿，全身骨节疼痛，手足关节畸形，左上肢不能活动，腋下溃烂，舌体微胖，苔白，脉沉滑。病为感受风寒湿邪日久，湿邪不能外达，寒湿凝滞筋骨，痹阻关节，累及脏腑。法当温经散寒，除湿消肿止痛。

第四十一页，共51页。选用甘草附子汤。药用甘草、附子、白术各15g，桂枝30g、秦艽、防己各20g。服2剂后，全身微微汗出，手脚掌出汗如珠，肿退，疼痛稍减。上方去防己、秦艽，加寻骨风、松节各20g，红活麻根30g。8剂后诸症大减，左上肢可活动，去木瓜，加淫羊藿、巴戟、黄芪、当归各20g。连服16剂后，患者已无不适，服至6个月，畸形关节功能明显改善，能做一般农活。

第四十二页，共51页。2、痰饮水气病方证述要

痰水停滞上焦，主要影响心肺功能,治以宣散,卑肺气通调,水湿布散流通。水滞中焦,主要阻碍脾胃阳气,致升降失常,治以温化，重点在健脾运,间或温肾阳。水流下焦,主要影响肾阳蒸化,膀胱开阖失度,治以通阳利水。

第四十三页，共51页。痰水停滞上焦

水犯上焦,肺气郁闭,水泛肌肤,身面四肢皆肿,按之凹陷不起,表寒邪轻用甘草麻黄汤;无汗脉浮紧用小青龙汤;兼卫阳郁热，烦躁用大青龙汤发表散水;脉沉者(水气在表，而病本在肾),用麻黄附子汤温肾发汗，祛程度喘;肺胃郁热,口渴脉浮,续自汗出，无大热,用杏子汤或越婢汤;第四十四页，共51页。四肢肿势较甚,肌肉轻度跳动,用防己茯苓汤〔芪桂草〕;水饮停蓄胸膈,肺失肃降,咳逆倚息不得卧,有表证者,用小青龙汤;无表证那么用葶苈大枣泻肺汤;水停膈间,阻遏少阳,咳唾引胸胁痛,体壮者用十枣汤；第四十五页，共51页。水与饮滞中焦饮停心下,抑遏心阳,短气,头目眩,胸胁支满,用苓桂术甘汤或用肾气丸;饮阻胃阳,清气不升,浊阴上冒而头眩,用泽泻汤;水饮停于胃中,呕而不渴者用小半夏汤,呕而渴饮那么用小半夏加茯苓汤、茯苓泽