心脏标志物应用指南(一)

心脏标志物应用指南(一)一、现状（一）心血管疾病（CVD）现状心血管疾病以动脉粥样硬化（As）为基础，主要包括冠心病（CHD）、脑血管病、外周动脉疾病和心力衰竭。美国心血管疾病占死亡率的35%（2006年），欧洲48%（2008年），中国40.3%（2008年），已成为死亡的主要原因。我国每年约有400万心力衰竭（HF）病人，平均每12秒就有一人死于。一、现状（二）CVD的一级预防与初级预防一级预防：个体具有CVD危险因素，但，尚无明确临床症状，通过控制危险因素，延迟或限制第一次心血管事件的发生，降低发病率。二级预防：延缓和限制已诊断为冠心病、脑血管或周围血管疾病者再次发生临床心血管事件。一、现状（三）CVD危险评估方法遏制CVD，最根本的措施在于预防，而CVD危险评估与分层是决定采用何种干预的主要依据。我国“十五”攻关建立“冠心病、脑卒中综合危险度评估及干预方案的研究”：性别、年龄、血压、总胆固醇、HbA1c、吸烟一、现状（四）心绞痛和心肌梗死：这两者是冠心病不同发展阶段的不同表现形式。所谓冠心病是指供应心脏本身血液的血管，也就是冠状动脉内由于斑块形成堵塞血流，从而出现心肌缺血，严重者导致心肌坏死。轻中度的堵塞导致心脏供血不好，出现心绞痛。严重而突然的堵塞导致血流完全停止，出现心肌坏死，也就是我们常说的心肌梗死。一、现状（四）心绞痛和心肌梗死：这两者是冠心病不同发展阶段的不同表现形式。所谓冠心病是指供应心脏本身血液的血管，也就是冠状动脉内由于斑块形成堵塞血流，从而出现心肌缺血，严重者导致心肌坏死。轻中度的堵塞导致心脏供血不好，出现心绞痛。严重而突然的堵塞导致血流完全停止，出现心肌坏死，也就是我们常说的心肌梗死。一、现状（四）心绞痛和心肌梗死：冠状动脉一旦堵塞，不到2小时，心肌将出现无法逆转的心肌坏死，如果得不到及时救治，使闭塞的血流开通，病人将有生命危险。

一、现状（五）心血管疾病常会引起如下症状：头昏、头痛、肢体瘫痪常常提示高血压胸痛、胸闷，胸部紧缩感，伴有大汗，恶心等常提示心绞痛、心肌梗死等呼吸困难、稍活动就感到气喘吁吁，夜间常常因为气促而憋醒，不能平卧，需要坐起来来才稍缓解，双下肢浮肿等常常提示严重心脏疾病导致心力衰竭心悸、心慌、自觉心跳很快或有心脏漏跳感，阵发性发作，或伴有胸闷、全身无力等常常提示心律失常(二）国内外ACS及HF的相关应用准则概况1.国外情况1998年，美国临床生物化学协会（NACB)起草关于在冠状动脉疾病时心肌标志物应用建议初稿。1999年，NACB发表了关于在冠状动脉疾病时心肌标志物的使用指南。2004年，NACB再次编写了《美国临床生物化学协会关于ACS及HF的生化标志物应用准则》。2.国内情况2002年，中华医学会检验分会制订了《心肌损伤标志物应用准则》。2006年，中华医学会检验分会等起草制订《冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物临床检测应用建议》。

（一）美国临床生物化学协会关于急性冠状动脉综合征和心力衰竭的生化标志物应用指南1.急性冠状动脉综合征（ACS）急性冠状动脉综合征（ACS）是一种由各种急性心肌缺血引起的临床症状。是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或侵蚀(erosion),继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。2.分类急性ST段升高的心肌梗死（STEMI）ST段低平，无T波改变或心电图异常的ACS(NSTEACS)：包括了不稳定性心绞痛(UA)和无ST段升高性心肌梗死（NSTEMI）3.ACS生化标志物应用建议（1）早期诊断建议（2）早期风险分层及评估建议（3）治疗应用建议（4）ACS确诊后的应用建议（5）缺血生化标记物（1）早期诊断建议①检测人群②综合评估（结合临床报告和心电图）③标志物选择

（MYO、cTn)④标本采集时间、频次（入院时，入院6到9小时后采集， 12到24小时）⑤摒弃既往使用的心酶谱

⑥已出现心电图异常的病人可马上进行治疗处理⑦当存在提示ACS的临床病史时，以下3情况被认为是提示符合心梗诊断：

总CKCKMB质量肌钙蛋白（2）早期风险分层评估建议①综合评估（结合临床报告和心电图）②标志物选择（肌钙蛋白、hs-CRP、钠尿肽）③标本采集时间、频次④联合检测(hs-CRP、钠尿肽)（3）治疗应用建议①NSTEACS治疗的建议肌钙蛋白是否升高，可指导治疗方案或预示不同治疗方案的疗效STEMI治疗的应用建议再灌注的非侵入性评估（MYO)（4）ＡＣＳ诊断后的应用建议①检测频次可以评估梗死面积的大小及监测再梗的发生②CK-MB为首选标志物（5）其他新的心肌缺血标志物钴化白蛋白（心肌缺血时低于正常水平）缺血性铁蛋白（IMA）

未结合自由脂肪酸（unboundfreefattyacid）全血胆碱（wholebloodcholine）心力衰竭(HF)是一种临床综合征，大部分患者的特征为由潜在的结构和/或功能性心脏病引起的在休息和/或劳累后出现的呼吸困难和疲劳。

目前主要的心力衰竭生化标志物：

（1）BNP；（2）NT-proBNP

4.心力衰竭

BNP和NT-proBNP的来源与区别BNP主要在心室肌细胞中合成和分泌，含134个氨基酸的BNP前体原preproBNP裂解为含108个氨基酸的BNP前体proBNP，在心室持续的容量及压力负荷下，分泌颗粒中的proBNP释放到血中，随后裂解为有生物活性的BNP和无活性的代谢产物N末端BNP(NT-proBNP)5.HF生化标志物应用建议（1）早期诊断建议（2）无症状左心室功能失常筛查建议（3）危险分级及预后作用（4）治疗中的指导作用（1）早期诊断建议①如有明确的临床心衰诊断可不必检测再BNP和NT-proBNP②血浆BNP和NT-proBNP不应用作替代传统的评价方法(超声心动图)（2）无症状左心室功能失常筛查建议(ALVD)①血浆BNP和NT-proBNP有助于鉴别心肌梗塞后左心收缩功能失常或具有发展为心衰的高风险的患者②不适用于大规模人群的筛查（3）危险分级及预后作用可作为心衰病人猝死的预测指标（4）治疗中的指导作用在钠尿肽的指导治疗下，心血管事件的发生显著减少。6.小结肌钙蛋白对ACS在早期诊断，风