心内科猝死病例讨论

心内科猝死病例讨论

病情介绍患者周显新，女，77岁。主因“胸闷痛反复发作10年，加重伴喘息不能平卧半年。”于2016年9月27日入院。诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病劳力型心绞痛心律失常心功能Ⅲ级(NYHA分级)高血压病3级(极高危)2型糖尿病慢性胃炎患者缘于10年前劳累后开始出现胸闷、胸痛及左肩背放散痛，伴心慌、气短、乏力、出汗，经含服“速效救心丸5粒”后约10分钟症状缓解，于当地医院就诊，诊断为“冠心病”平素口服“拜阿司匹林、欣康、他汀、拜新同”等药物，症状时有发作。半年前患者活动后胸闷痛较前加重，伴左肩背放散痛，心慌、气短、乏力、出汗，夜间憋醒，坐位减轻，于“唐山市商业医院”就诊，诊断为“冠心病、心功能不全”予对症治疗好转后出院，此后症状仍有反复发作，患者今为进一步治疗于我院就诊，门诊以“冠心病、高血压病、糖尿病”收入院。现症：患者神志清，精神欠佳，发育正常，慢性病面容，体型偏瘦，自主体位，诉胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，双下肢轻度水肿，纳少，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉代。测T36℃

P69次/分R20次/分BP127/98mmHg。阳性体征心电图：窦性心律，室性早搏，ST-T改变。血常规检验报告：血红蛋白104.00g/L↓。生化检验报告：葡萄糖6.26mmol/L↑，尿素氮8.68mmol/L↑。BNP8015pg/ml。患者查胸片提示：1、两肺间质性改变。2、右下肺野外带小点状密度增高影，考虑硬结灶。3、心影增大，请结合临床。4、主动脉退变。5、两侧胸膜粘连。动态心电图提示：窦性心律，频发室性早搏，短阵室速，室早二联律、三联律。心脏超声：LA40.9mm，LV68.6mm，LVEF49.2%，左心增大，二尖瓣、三尖瓣返流（轻度）。左心功能减低。腹部超声：1、胆囊壁增厚。2、肝静脉稍宽。头颅CT：1、两侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞。2、脑萎缩。3、右侧上颌窦炎。肺CT：1、右肺下叶点状钙化。2、主动脉壁及冠状动脉壁钙化。3、心影增大，两侧胸膜粘连。病情变化：于9月29日动态心电图提示：最快80次/分,最慢心率61次/分,平均心率83次/分,总心率120578个,室性早搏43403个,窦性心律，频繁室性早搏，短阵室速，室性早搏二联律、室性早搏三联律，时有ST-T改变。随时有心脏骤停、猝死风险，并向患者家属交待病情。患者自入院后精神欠佳，神志清，胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，双下肢轻度水肿，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，二便调，体重较前减轻。查体：BP：120/52mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：68次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿。10月5日患者精神可，神志清，诉胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，二便可。查体：BP：131/90mmHg，心率：70次/分，律不齐，可闻及早搏，双下肢轻度水肿。医师查房后：考虑患者心力衰竭，将利尿剂加量，以加强利尿效果，并予呋塞米20mg肌注，以利尿、减轻心脏负荷。同时予氯化钾缓释片口服，以预防低钾血症。考虑患者时有心绞痛发作，予速效救心丸口服，以宽胸理气，活血化瘀。10月9日患者精神可，神志清，诉胸闷、气短、心慌间断发作，喘息发作较前减少，双下肢水肿较前减轻，剑突下不适减轻，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，小便可，大便已行。查体：BP114/63mmHg，心率：81次/分，律不齐，可闻及早搏，双下肢水肿减轻。生化检验报告：钾离子4.32mmol/L。免疫检验报告：B型钠尿肽前体12839.00pg/ml↑。考虑患者为舒张性心力衰竭，予左西孟旦泵入，以强心、改善心功能。遵医嘱停二级护理，改为一级护理，心电、血氧监测。10月10日患者精神可，神志清，诉胸闷、气短、心慌偶有发作，无明显喘息，左西孟旦顺利泵完，无不良反应，遵医嘱停一级护理，持续心电、血氧监测，开二级护理。当日病情10月11日，患者神志清，精神可，诉胸闷、气短、心慌间断发作，无喘息，纳可，夜寐较前改善，二便调。长期液体与11:30顺利输完，无不良反应。家属外出买饭。于11:38责任护士巡视病房时发现房门反锁，开门后发现患者侧卧于地上，立即查看患者，患者意识丧失、呼之不应，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉未触及搏动，小便失禁，随即予胸外按压，呼叫医生看病人，立即予电除颤及阿托品、肾上腺素、多巴胺静推以维持血压、心率。测血糖为8.4mmol/l。心电监测提示：室性逸搏心律，心率45次/分左右，血压76/32mmHg。继续予阿托品、肾上腺素、多巴胺反复静推及静脉泵入，并予碳酸氢钠静滴以纠正酸中毒。心电监测提示：室性心动过速与室性逸搏交替出现，予反复电除颤。并予利多卡因静推及静点以抗心律失常。12：01查心电图提示：室性逸搏心律。心电监测提示窦性心律难以维持，心率54-220次/分,血压68-138/33-76mmHg，继予可达龙静推及静滴，以维持窦性心律。并持续胸外按压及反复电除颤以维持血流动力学、纠正心律失常。13：20，经抢救1小时40分钟后，患者意识仍未恢复，心电监测提示：示波直线。查体：血压0mmHg，心率0，指脉氧测不出，双侧瞳孔散大，大动脉波动消失，心音未闻及，四肢末端冰冷。复查心电图：示波直线。宣布临床死亡。护理经过患者入院后责任护士及时评估，提出以下护理问题：1.心输出量减少2.活动无耐力3.舒适的改变责任护士就以上护理问题及病人的症状体征分别从病情观察，饮食护理，情志调节，生活起居，用药指导方面落实护理措施。入院三天后，患者各项检查化验结果完善，依据患者各项阳性体征，又提出护理问题：

1.潜在并发症：心源性猝死

2.知识缺乏责任护士向患者讲解疾病相关知识，及相关健康指导。由于考虑到患者有发生猝死的可能，经过患者同意，为其调换了床位，由离护办室较远的病房调到了相对较近、环境较安静的病房。

于10月9日为改善患者心功能，遵医嘱停二级护理，开一级护理，持续心电、血氧监测，并予左西孟旦静脉泵入。用药前准确评估患者，观察病情，单建液路，准确给药，及时记录生命体征及病情变化。由于心电监护仪及微量泵等仪器设备的使用，造成患者心情紧张，责任护士及时进行心理疏导。10月10日左西孟旦组液顺利泵完，无不良反应。遵医嘱停一级护理，持续心电、血氧监测，开二级护理，患者自诉偶有胸闷、气短、心慌。10月11日责任护士在巡视病房时发现异常，及时采取处理措施并呼叫医护人员配合抢救。当时值班的护理人员共5名，除一人负责其他病人的治疗外，其余4人立即投入抢救，护理抢救小组马上成立，护士长负责指挥。除颤器、心电监护仪、抢救车马上到位。心肺复苏、建立静脉通路、吸氧同时进行。经验教训本次事件反映出科室分级护理制度基本落实到位、发现问题及时采取应对措施；存在缺陷：1.细节护理落实不到位各项护理措施的落实不够细致，对于病情的观察及病情评估不到位。患者自入院后一直夜寐欠安，只先后给予两次耳穴贴压，未采取其他护理措施。

2.护士的风险预见性有待加强患者既往有冠心病、高血压病、糖尿病病史，本次住院阳性体征多，如：心脏超声：左心增大；头颅CT：多发腔隙性脑梗塞；BNP最高时达12839.00pg/ml，对于这种随时可能发生病情变化的病人，虽然医生没有开具一级护理，仍应加强护理，必要时提醒医生更改护理级别。有文献报道，心内科的老年患者在入院治疗后的2-3周，出现心源性猝死的概率最高，并且在发病前其实是有征兆的。本患者发病为入院后第15天，如果我们在此阶段加强对病人的护理，及时提醒医生对于阳性检查结果进行复查，观察其有无不适症状，有无先兆症状的发生，及