妊娠合并糖尿病管理-兼顾血糖与妊娠结局

妊娠合并糖尿病管理—兼顾血糖与妊娠结局妊娠合并糖尿病的管理——兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局——及时使用胰岛素治疗ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy2011版中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范中国妊娠糖尿病诊断新标准——中国卫生部妊娠糖尿病诊断规范FPG≥7.0mmol/L其他孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验孕前即患有糖尿病符合上述条件之一首次孕期检查测FPG以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常标准住院治疗GDM相关事件先兆子痫LGA剖宫产患者比例（%）无GDM/无危险因素GDM/无危险因素按危险因素选择性筛查会漏诊——对所有孕妇进行GDM筛查诊断18,775例孕妇孕15周进行选择性筛查孕24-28周进行普遍性筛查*P均<0.05*****Cosson

E,etal.DiabetesCare.2012Nov12.[Epub

aheadofprint]新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加患病率（%）NDDG旧标准ADA/中国卫生部规范新标准ADA/中国卫生部规范新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病的近期影响杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114妊娠期血糖增高对母婴的近期影响TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-48CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重>90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽>90百分位血糖分组1234567GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74GDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%）28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169GDM患者酮体水平增加GinH,etal.DiabetesMetab2006;32:592-597P<0.001血酮体（mmol/L）在孕25-37周进行血糖及酮体检测正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P<0.001GDM患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高酮体影响胎儿智力RizzoTetal.NEnglJMed.1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35在婴儿2岁时进行Mental-development指数检测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet智商测验DamodaramM,etal.AustNZJObstetGynaecol.2011;51:204–209.对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析新生儿死亡*5分钟阿氏评分<7*颅内出血*败血症*呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿(FGR)适于胎龄儿(AGA)*P<0.01(FGRvsAGA)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加低体重儿未来发生糖尿病的风险增加Rich-EdwardsJW,etal.AnnInternMed.1999;130:278-284校正年龄与成年后BMI校正年龄与产妇糖尿病史12.20.5>4.50kg(10.0磅)3.83-4.50kg(8.6-10.0磅)3.16-3.82kg(37.1-8.5磅)2.49-3.15kg(5.6-7,0磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅)<2.25kg(5.0磅)出生体重相对危险(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（对照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（对照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相对危险(95%CI)合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限妊娠合并糖尿病的管理——兼顾血糖控制及妊娠结局高血糖增加母婴不良结局过度限制饮食对母婴的危害如何兼顾血糖及妊娠结局——及时使用胰岛素治疗合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现？妊娠期间的血糖控制目标杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7GDM的血糖控制目标并不过低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目标正常孕妇孕28周正常孕妇孕38周ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7时间刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度(mmol/L)单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P

<0.05事件发生率(%)605040302001034周后单纯饮食治疗组34周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组饮食治疗不足之处患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标0采取饮食控制联合胰岛素治疗，避免酮体的产生饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例胰岛素（49%）口服药（0%）饮食（51%）胰岛素饮食FlorenceMB.ADA2012HOMA-B变化值****HOMA-B变化百分比（%）***东亚GDM，n=39南亚GDM，n=174欧洲GDM，n=286亚洲GDM患者胰岛功能更差Mørkrid

K,etal.Eur

JEndocrinol.2012;167(4):579-88.CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准杨慧霞.中华糖尿病杂志.2012;4:697-699中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例唐琼秀等2胰岛素使用率(%)张长宁等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%1.张长宁等.华西医学;2009,24(11):3045-30462.唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640胰岛素——治疗妊娠期高血糖的金标准何时起始？糖尿病妊娠患者：胎儿生长加速从中孕期开始WongSF,etal.DiabetesCare25:1681–1684,20021型或2型糖尿病妊娠患者n=101P=0.025P=0.16P=0.001P<0.0005P<0.0005腹围Z值平均值400350300250200150100怀孕时间（天）100120140160180200220240260280GDM患者胎儿生长加速也从孕中期开始T1DM孕妇n=77T2DM孕妇n=68GDM孕妇n=99HammoudNM,etal.UltrasoundObstetGynecol2013;41:390–397400350300250200150100腹围（mm）怀孕时间（天）100120140160180200220240260280400350300250200150100怀孕时间（天）100120140160180200220240260280非巨大儿（体重<90百分位）巨大儿（体重≥90百分位）重度巨大儿（体重≥97.7百分位）MELLOG,etal.DiabetesCare,2000,23:1494–1498尽早实现血糖控制减少不良妊娠并发症百分比(%)P＜0.0001*P＜0.009#P＜0.02#P＜0.0003*P＜0.0001*n=98，T1DM孕妇*第1组和对照组VS第2组VS第3组；#第1组、第2组和对照组VS第3组第1组：孕中晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第2组：孕中期平均血糖>95mg/dl，孕晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第3组：孕中晚期平均血糖>95mg/dl，n=24；对照组：无GDM，n=1415妊娠合并糖尿病—及时使用胰岛素杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖