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文档简介

枣庄市立医院内分泌代谢科周晶妊娠合并糖尿病的诊断与治疗第一页,共54页。内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠糖尿病的诊断标准高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的治疗第二页,共54页。中国2型DM及IGT患病率显著上升

患病率

(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.第三页,共54页。妊娠期间的糖尿病妊娠期糖尿病〔GDM〕是指妊娠期发生的或首次发现的不同程度的糖耐量异常。妊娠后半期,BC储藏功能缺乏以平衡胎盘激素引起的IR所致。糖尿病合并妊娠:患有糖尿病后发生妊娠.杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床理论指南,人民卫生出版社,年9月第一版,p57第四页,共54页。我国妊娠期糖尿病患病率高赵伟,中国慢性病预防与控制.2002;10:287-9杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床理论指南,人民卫生出版社,年9月第一版,p38马润玫等.中国实用妇科与产科杂志.2007;23:455-8GDM患病率(%)LeeCP等1996年〔北京〕1KoGT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%第五页,共54页。内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠糖尿病的诊断标准高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的治疗第六页,共54页。GDM诊断标准

75克OGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)餐后1小时10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小时8.6mmol/L(155mg/dl)餐后3小时7.8mmol/L(140mg/dl)GDM诊断:任何一项到达或超过上述标准可诊断2次或2次以上FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)以及FPG≥5.8mmol/L(105mg/dl)而OGTT4项中任何一项异常即可确诊妊娠期糖耐量受损〔(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT〕第七页,共54页。年国际妊娠合并糖尿病研究组织推荐的GDM诊断标准75克OGTT空腹5.1mmol/L(92mg/dl)餐后1小时10.0mmol/L(180mg/dl)餐后2小时8.5mmol/L(153mg/dl)GDM诊断:任何一项到达或超过上述标准可诊断第八页,共54页。GDM诊断标准更新点-年ADA诊断标准更为简单,妊娠24-28周100gOGTT75gOGTT由空腹、糖负荷后1h、负荷后2h、负荷后3h,四点血糖改为仅检测空腹、负荷后1h、负荷后2h三点血糖;OGTT血糖界值下降,将空腹血糖由5.3降至5.1mmol/L,将负荷后2小时血糖由8.6mmol/L降至8.5mmol/L;诊断方法更加灵敏,OGTT三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM;同时,重新规定了糖尿病分类和产后复查细那么第九页,共54页。

GDM诊断标准更新点

诊断划分更加明确,进一步区分出孕前糖尿病和GDM,即在第一次妊娠检查时检测血糖情况,假如空腹血糖≥7.0mmol/或HbA1c≥6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L、或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型病症者,即可判断孕前就患有糖尿病。假如正常,那么在孕24~28周进展75gOGTT检查,以筛查有无GDM的存在;

第十页,共54页。指南建议〔及证据级别〕

对于有危险因素的个体,产前首次就诊时应采用标准的诊断指标来筛查未诊断的2型糖尿病。〔B〕对于糖尿病患病情况未知的妊娠妇女,妊娠24~28周采用75g2小时OGTT来筛查GDM,诊断切点见表1。〔B〕有GDM病史者应在产后6~12周筛查永久性糖尿病。〔E〕有GDM病史的妇女应至少每3年筛查1次,以明确是否进展为糖尿病或糖尿病前期。〔E〕第十一页,共54页。GDM诊断标准更新的原因—HAPO研究结果

HAPO研究,共有15个中心〔亚洲3个〕的25505例孕妇在妊娠24~32周进展了75gOGTT。假如FPG<5.8mmol/L,且OGTT2小时血糖<11.1mmol/L,那么视为血糖正常,纳入研究,共有23316例孕妇入组。新标准诊断的患者与“OGTT3项均正常者〞相比以下指标均显著增加〔P<〕:第十二页,共54页。妊娠期高血糖对妊娠结局的不良影响随着血糖程度的升高,子痫前期、早产、首次剖宫产率、产伤或肩难产、大于胎龄儿、脐血C肽>第90百分位数、体脂含量超过平均的第90百分位数;新生儿低血糖、高胆红素血症和新生儿转儿科率增加。HAPO研究结果的公布对GDM诊断标准提出了挑战,经过全球多国GDM专家的共同分析讨论,IADPSG在年更新了诊断标准,随后在年ADA也承受了IADPSG的诊断标准。

第十三页,共54页。卫生部全国医疗效劳标准委员会公布的GDM诊断标准强调-妊娠期首次检查应进展血糖检测,及时诊断孕前漏诊患者;有条件的医疗机构在妊娠24~28周以及28周以后直接进展75gOGTT。对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在24~28周都进展75gOGTT,可以考虑先进展空腹血糖检查,假如FPG>5.1mmol/L,直接诊断GDM,FPG<4.4mmol/L,可暂不进展75gOGTT,仅需要对FPG在~5.1mmol/L者进展75gOGTT。

第十四页,共54页。高危因素高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚…)年龄>30岁、肥胖孕前患PCOS月经不规那么糖尿病家族史,尤其一级亲属、母系早孕期空腹尿糖阳性异常产科史(GDM史、畸形儿、胎死宫内宏大儿史)本次妊娠疑宏大儿、羊水过多第十五页,共54页。GDM筛查诊断流程首次产检评价高危因素存在高危因素无明显高危因素孕早期/首次产前检查进展75gOGGT孕24~28周75gOGGT试验OGGT试验>90mg/dLOGTT,1项或以上异常GDM诊断成立OGGT试验<140mg/dL第十六页,共54页。内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠糖尿病的诊断标准高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的治疗第十七页,共54页。方案妊娠的糖尿病妇女妊娠前准备计划妊娠病史回顾妊娠评估受孕前准备在糖尿病没满意控制前应避孕告知妊娠期控制血糖的重要性高血糖对母亲、胎儿的风险糖尿病病程急性并发症慢性并发症糖尿病治疗情况其它伴随疾病月经、婚育、节育家庭、单位支持度全面体检停口服降糖药物应用胰岛素治疗控制血糖、加强监测血压<130/80mmHg停他汀、贝特类调脂药糖尿病教育戒烟第十八页,共54页。妊娠中、晚期高血糖对胎、婴儿影响血糖胰岛素母亲胎儿胎盘胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床理论指南,人民卫生出版社,年9月第一版,P251第十九页,共54页。第二十页,共54页。第二十一页,共54页。第二十二页,共54页。第二十三页,共54页。妊娠期间糖尿病的管理

尽早诊断按糖尿病合并妊娠诊疗常规管理1-2周就诊糖尿病教育按照孕妇文化背景进行饮食管理根据孕妇、胎儿营养需求,保证能量,不发生饥饿酮症少食多餐每日5-6餐鼓励血糖监测血糖控制目标:空腹、餐前、睡前血糖3.3-5.5mmol/L餐后1h<7.8餐后2h<6.7mmol/LA1C<6.0%避免口服药物饮食控制不达标时,应用胰岛素治疗第二十四页,共54页。动态血糖监测

第二十五页,共54页。糖尿病妊娠特殊问题DN高血压DR孕前严格控制血糖适应征者行预防性眼底光凝治疗轻度:暂时性肾功减退肾功不全者:永久性损害严格控制血压避免应用ACEI、ARB、B受体阻滞剂利尿剂第二十六页,共54页。糖尿病妊娠的特殊问题23神经病变胃轻瘫尿潴留体位性低血压低血糖风险心血管风险猝死心功能耐受第二十七页,共54页。新生儿低血糖:发生率30%妊娠中后期:低血糖母体FBG<,婴儿中重度低血糖〔<30mg/dl〕发生率%;FBG>,低血糖发生率%;分娩后母体GS中断,而婴儿由于BC增生和INS程度升高引起的相对高INS血症仍然存在,导致新生儿低血糖儿科:进步早产和围产期生存率第二十八页,共54页。成年糖尿病发生风险出生体重Programmedfor“thrift〞孕妇高血糖糖尿病危险2500g4000g第二十九页,共54页。GDM患者良好的血糖控制显著减少新生儿不良结果González-QuinteroVH.etal.DiabetesCare.2007;30:467-470*复合并发症:是指宏大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。注:表中数据为均值或百分比值血糖未控制血糖控制良好Pn消费时平均妊娠周数新生儿体重(g)宏大胎儿(g)4000-4500>4500大于胎龄儿剖腹产更高程度护理新生儿低血糖复合并发症*1188349120303364第三十页,共54页。第三十一页,共54页。内容妊娠合并糖尿病的流行病学妊娠糖尿病的诊断标准高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的治疗第三十二页,共54页。GDM治疗流程GDM诊断成立饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测,孕38-39周引产无其他高危因素测定血糖等待分娩达标不达标杨慧霞等,妊娠合并糖尿病临床理论指南,人民卫生出版社,年9月第一版,p58中华医学会妇产科学分会产科学组,中国实用妇科与产科杂志.2007;23:475-73-5天检测全天24小时血糖〔三餐前后和0点〕饮食控制后出现饥饿性酮症,增加热量摄入血糖又超标2第三十三页,共54页。血糖控制目的时间血糖mmol/L(mg/dl)中华医学会围产科学分会中华医学会糖尿病学分会空腹3.3-5.6(60-100)<5.6(100)餐前3.3-5.8(60-105)<5.6(100)餐后2小时4.4-6.7(80-120)≤6.7(120)夜间4.4-6.7(80-120)第三十四页,共54页。第三十五页,共54页。第三十六页,共54页。GDM胰岛素治疗原那么餐后高血糖多见,中短效结合治疗;孕30周前代谢不稳定,胰岛素分泌剂敏感性均下降,胰岛素需求量增加,监测血糖频繁;孕30周后代谢趋于稳定;分娩后胰岛素剂量减少,产后3-7天停用中效胰岛素;孕期不应用长效胰岛素。第三十七页,共54页。第三十八页,共54页。妊娠期口服降糖药临床应用胰岛素增敏剂:二甲双胍FDAB类药物,孕前和妊娠早期可平安应用二代磺脲类降糖药,(Glubride,格列苯脲)几乎不透过胎盘,孕13周以后可用,主要用于GDM第三十九页,共54页。第四十页,共54页。随着孕期变化胰岛素用量的变化RoyTaylor.etal.BMJ.2007;334:742-745许曼音,?糖尿病学?,第553页妊娠早期:血糖需要和消耗量大,患者容易出现低血糖现象妊娠后期:胰岛素抵抗激素分泌增多,胰岛素抵抗明显,所需胰岛素剂量增加,血糖不稳定分娩期:体力消耗大,容易出现低血糖,孕妇情绪不稳定,血糖易升高,胰岛素用量不易掌握产褥期:胰岛素需要量减少,此期容易感染第四十一页,共54页。

妊娠期间的低血糖低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险,重度低血糖的发生率可高达40%重度低血糖多发生于妊娠前半期〔Type1DM)妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响KahnC.R.等著,潘长玉等译.Joslin糖尿病学〔第14版〕.2007,1079第四十二页,共54页。临产和分娩根据产科指征:决定分娩方式。产科方案,38-40周分娩。睡前NPH如常注射,待产日晨减量至1/3或1/2。胰岛素泵。当产程延长时,5%GS100-125ml/h,防止饥饿性酮症。如有前兆子痫,担忧容量负荷过多10%GS50ml/h,除非纠正母亲严重低血糖,不可给予冲击量GS。母亲血糖升高---新生儿低血糖,低氧血症和酸中毒危险第四十三页,共54页。产后的处理胰岛素剂量减量产后2周血糖胰岛素需要量稳定哺乳期口服ACEI是平安的产后2-6周就诊,1.对血糖精细调整2.处理并发症3.复习资料:眼底、尿A、甲功、HbA1c重新评定6-12周OGTT筛查永久性DM第四十四页,共54页。小结

本次妊娠:围产期结局正常预防将来成人胎源性疾病的发生处理策略,提供母亲和胎儿应达到的环境糖尿病&妊娠—未来的挑战ADA新标准第四十五页,共54页。糖尿病安康管理中心第四十六页,共54页。第四十七页,共54页。

多中心临床试验报告数据来源:中国人民解放军301医院四川大学华西医院山东省立医院南京鼓楼医院江苏省中西医结合医院将有更多权威机构见证鱼跃血糖仪的卓越品质!全国1000例多中心临床观察试验已经完成第四十八页,共54页。血糖浓度范围ISO15197-2003血糖分布要求样本量(%)GB/T19634-2005血糖分布要求样本量(例数)纳入例数(%)<2.8mmol/L(50mg/dL)101050(5%)2.8-4.3mmol/L(50-80mg/dL)303080(8%)4.4-6.7mmol/L(81-120mg/dL)4040350(

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