大血管手术后监护与治疗

大血管手术后监护与治疗第一篇大血管术后病理生理改变

中枢神经系统

脊髓

心脏

内脏

肾脏呼吸系统四肢血供中枢神经系统--------------------------------------------------------------------------------------------------------术前：高血压--血管硬化、脑供血不足。术前：夹层累及头臂血管、左颈总动脉，血供不足，意识异常。术中：深低温、停循环（尽管选择性脑灌注），大脑对缺氧敏感，中枢神经系统各个层面并发症。大脑皮层弥漫性缺氧，以及局灶性、或更大部位定位体征的脑损伤。（病理生理改变）脊髓--------------------------------------------------------------------------------------------------------术前：夹层累及胸主动脉，部分脊髓血供受到影响、部分脊髓假腔供血。术中：深低温、停循环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。象鼻子以远真腔开放，假腔内血栓形成，原来假腔供血脊髓段，造成缺血，脊髓功能障碍。症状：从感觉异常到截瘫不等的所有症状。（病理生理改变）心脏--------------------------------------------------------------------------------------------------------术前：夹层涉及主动脉根部，主动脉根部增宽、瓣环扩张，主动脉瓣反流，心包积液、累及冠状动脉导致心脏供血不足，术前的心功能不足。术前：高血压、高血脂等导致的心功能不全。手术本身影响，主动脉瓣膜置换、升主动脉及大血管置换、术中心肌保护欠佳等。（病理生理改变）内脏--------------------------------------------------------------------------------------------------------术前：夹层累及腹主动脉，部分腹腔脏器供血障碍，表现腹胀、腹部不适、肠鸣音减少、腹痛等症状及肝功能障碍。腹膜外进行腹主动脉手术，创面大，出血多、不容易引出，易形成腹膜后的血肿，刺激胃肠道，对胃肠道功能的影响很大。手术时：腹腔血供重建不充分，胃肠道的功能明显受损。胸腹动脉置换时，创面大，胃肠道作为代偿器官，随着病情恢复，胃肠道的功能呈现明显的恢复滞后。（病理生理改变）肾脏--------------------------------------------------------------------------------------------------------术前：高血压，肾功能已有损害；部分肾脏假腔供血。主动脉手术时，肾脏血管重建程度不全。象鼻子手术时，远端真腔供血，假腔血栓形成，部分靠假腔供血的肾脏受到影响。手术创伤极大，术中大量输注血液制品、转机时间长、血液反复回收等，肾脏负担明显加重，术后：肾功能一过性功能异常者较多。（病理生理改变）呼吸系统--------------------------------------------------------------------------------------------------------手术：开胸对胸廓破坏、切断肋弓、腹部切开对腹式呼吸的影响，术中对左肺挤压、深低温停循环肺缺血－再灌注损伤。手术：创面大、时间长致术后带管时间长，呼吸机相关性肺炎增加，大量输注血液制品造成肺功能损害。肺损伤程度变化较大，尤其涉及胸腹主动脉替换的手术，其肺损伤将明显增加。（病理生理改变）四肢血供--------------------------------------------------------------------------------------------------------手术路径：腋动脉插管、股动静脉插管；象鼻子手术：假腔不能完全张开，支架置入假腔。夹层导致远端血供的异常，导致下肢血管供血障碍。（病理生理改变）第二篇大血管术后临床监护核心心电监测

血压的监测

中枢神经系统、脊髓的监测

胃肠道系统监测

内环境的监测

呼吸功能、肾功能监护大血管术后临床监护核心--------------------------------------------------------------------------------------------------------大血管手术：创面大、时间长、涉及器官多、术后高危情况，明显高于其它普通心血管外科手术。监护特点：每一患者都被认为是一个潜在危险的发生者，实行进行全面监护，从中寻找出可能危险因素，并将其控制在萌芽之中，使损伤减低到最小。预测其下一步可能发生的危险，尽早预防，使其整体受益最大。心电监测--------------------------------------------------------------------------------------------------------24小时实时心电监测：心率、心脏节律、心脏传导、T波、ST段改变、Q-T间期，异常情况及时做心电图核实，并与术前对比。准确电极位置，保证导联波形正确、准确、清晰。IABP时、除颤器监护时，合理安排，5个标准电极位置。心电监护导联监护效果不佳时，应迅速寻找原因，监护电极片24小时更换。血压的监测--------------------------------------------------------------------------------------------------------手术：监测四肢血压和术前对比，间接判定各部位血供，是否血管吻合口狭窄。观察置换血管远端的血供、湿度，颜色；以及动脉压中乳酸水平，动态观察远端血供是否够用。确定真正血压，不被某一个地方血压影响。如左锁骨下动脉狭窄，术中解决不满意，术后左挠动脉血压偏低；降主动脉放置人工支架象鼻子，张开受限，下肢动脉受到影响；大血管手术吻合口多，创面大，适当控制血压对术后出血有重要的作用，血压高低应保证有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平稳定。中枢神经系统、脊髓的监测--------------------------------------------------------------------------------------------------------术中：根据诱发电位，判断脊髓和大脑的功能受损情况。返ICU后，等待麻醉药物自然代谢，初步判定意识状况及四肢活动情况、病理征等。根据以上情况，决定应用脱水药、及氧疗及进一步镇静。深低温停循环者，留置脊髓减压管，监测、降低脑压，维持脑压10～15mmHg，引流速度要慢，切忌过快，防止脑疝。胃肠道系统监测--------------------------------------------------------------------------------------------------------腹主动脉手术：腹膜后出血不易引出，每小时测量腹围，观察有无腹膜后出血。观察腹部：有无腹胀、肠鸣音的次数、腹痛、消化道出血，为胃肠道血供情况提供证据。查生化全套：观察胰腺、肝脏、酶是否升高。动态观察动脉血的乳酸，腹腔发生血供障碍时，首先会表现为动脉血的乳酸的升高。内环境的监测--------------------------------------------------------------------------------------------------------动脉血气，血红蛋白、电解质、血氧、酸碱、乳酸等，早期1～2小时一次，稳定后减少次数。术中深低温停循环导致氧债存在，部分患者随血供增加，动脉血的乳酸会一过性升高。血常规（尤其注意血小板的情况），大血管手术时间长、创面大术后血小板下降。尿常规检查：每日一次，观察肾功能状况。生华全套：每日一次，观察肾脏、胰腺、肝脏、电解质状态。呼吸功能、肾功能监护--------------------------------------------------------------------------------------------------------肾脏：观察每小时尿量、尿颜色，尽快查其尿常规，观查比重，蛋白、红细胞。血液肌酐，判定其肾脏状态。呼吸系统：呼吸机参数、呼吸频率、静态和动态顺应性、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X线片，有无渗出、不胀等、有无陈旧性血痰。第三篇大血管术后各系统的支持与管理循环系统的支持与管理呼吸系统的支持肾脏的支持中枢神经系统的支持胃肠道及营养支持多脏器功能不全的处理抗生素的应用循环系统的支持与管理--------------------------------------------------------------------------------------------------------创面大、渗液多，需反复、大量输入胶体血液制品，对循环和容量干扰较大。术中氧债，高乳酸血症，致周围血管对于儿茶酚胺敏感性下降，血压降低，部分需要较多血管活性药维持血压。涉及心脏时，注意心功能恢复，冠状动脉血供。术后出血：血色素迅速下降、容量不足时，如引流液不多，高度注意是否有大量的液体存于胸腔或腹膜后，及时行B超或X线片确诊，明显影响到呼吸、或无法维持循环时，应积极手术。呼吸系统的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------充分止痛，利于排痰。静脉用沐舒坦，雾化用沐舒坦＋爱全乐，促进肺部痰液稀释、分泌物排出、增加纤毛的运动。返ICU及时吸痰，观察气道分泌物情况、判定肺功能。分泌物较多时增加吸痰次数。结合体位引流，保证肺部分泌物能够得到充分的引流。合理应用抗生素，应用呼吸机，充分镇静，保护好胃肠道（内屏障），从根源杜绝致病菌的来源。肾脏的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------急性肾功能不全发生率约15％。轻度（肌酐增加<1倍）、中度（1~1.5倍）；重度：肌酐增加3.5倍以上、需要透析发生率为1%～4％。治疗原则：维持循环和内环境稳定，减少对肾脏损害，保证肾脏血供和氧供，“等待”肾脏恢复，防止感染。CVVH：迅速清除血液中水、电解质和各种炎性介质、代谢产物。循环影响小，人为控制容易方便。预防：减少一切导致肾脏损害药物和因素，防止低血压。中枢神经系统的支持--------------------------------------------------------------------------------------------------------深低温停循环术后，常规甘露醇125～250ml，Q8h～Q6h，注意低钾和高渗性脱水（如高钠）；肾功能不全时减少甘露醇用量，防止甘露醇肾小管结晶，改用白蛋白或甘油果糖1～2天，恢复后及早停用。糖皮质激素已在术中应用，术后可再用甲强0.5g，IV。充分镇静，减少皮层氧耗，间断停药判定神志。神经系统损伤时，促进神经系统恢复药物（如醒脑静等）；迅速、有效降低体温36～37℃，尤其是头部温度；每日两次，每次2h的纯氧吸入，相当于高压氧的治疗。胃肠道及营养支持（1）--------------------------------------------------------------------------------------------------------胃肠道：上升到机体重要的内屏障，关系患者感染控制、疾病转归，不仅停留在营养器官。深低温停循环使胃肠道氧债、过多血管活性药牺牲胃肠道血供、腹膜外手术大创面，血肿不易引出，持续对胃肠道进行刺激、术前存在血供障碍、手术血供的恢复不满意，术后胃肠道功能障碍较多。腹主动脉手术，行胃肠道减压，观察有无消化道出血；每小时测定腹围，观察有无腹膜后的出血，化验生化全套，观察内脏的功能情况。胃肠道及营养支持（2）--------------------------------------------------------------------------------------------------------涉及腹主动脉手术，根据有无肠鸣音，应用胃肠道动力药、活菌、以及少量饮水。不涉及者，术后第1天进流食。无法经口进食者下胃管，及早行肠内营养。保持胃肠道运动，排便（增加纤维素），治疗腹胀（马丁林、舒力启能；通便灵、杜秘克、四磨汤甘露醇等），足三里注射新斯得明，增加活菌摄入（培菲康、整肠生），减少抗生素对胃肠道菌群的破坏。肠内营养：不强调一步到位，但应尽早开始，先流质开始，25～35千卡/kg.天，非感染在低限，感染在高限。多脏器功能不全的处理----