家庭医生式服务团队建设

1家庭医生式服务

团队建设主要内容一、基本配置及工作制度二、人员培训三、工作绩效评价2服务模式转变全科医生团队A全科医生团队B社区一十一项基本公共卫生服务社区二家庭服务团队网格化管理“以健康为中心”。专科转向全科，坐堂医生转向全科服务团队、家庭医生的模式。分片负责、网格管理、团队协作、健康服务社区卫生服务中心社区卫生服务站（全科医生团队C）社区三

一、基本配置及工作制度

一、基本配置1.配置要素：人员、设备2.人员标准：团队长（家庭医生）、家庭医生、公共卫生医生、社区护士、其他人员二、岗位职责：角色扮演三、工作制度四、服务方式4设备配置5团队长（家庭医生）

1）在中心主任/乡镇卫生院院长的领导下，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择。全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。（2）掌握签约居民健康情况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。认真制定本团队的年度工作目标，并有详细可行的工作计划，且有工作目标，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。（3）做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。（4）每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。(附件1)（5）做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。（6）完成中心（站）/乡镇卫生院下达的其他任务。①有一定的基层卫生工作实践经验。②组织协调能力强，有责任心。6核心家庭医生

（1）运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。（2）详细掌握签约居民健康情况。（3）与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，制定具体的管理方案/措施，并提供健康管理后续服务。（4）为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。（5）为有需求的签约服务对象优先提供上级医院的转诊服务。（6）有条件的地方提供中医服务。（7）必要时，为有需要的人群提供上门医疗、家庭病床等服务。①具有医师执业资格②执业范围为全科医学专业。欠发达地区可将条件放宽至接受过临床专科医生。7业务骨干乡村医生（1）进行一般常见病、多发病的初级诊疗服务，有条件的地方提供中医服务。（2）根据病情需要，要及时提供转诊服务。（3）掌握签约居民健康状况。（4）在工作开展过程中，建立、更新并主动使用健康档案。（5）在乡镇卫生院医生指导下，实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测。（6）协助开展预防接种、妇幼保健、健康教育、健康促进服务，指导残疾人康复。（7）负责有关疾病控制、卫生监督、妇幼保健等相关数据的收集、统计、填报。（8）完成团队长交办的其他任务。取得（助理）乡村医生执业资格证书。8全能型全科医生的角色9公共卫生医生

1）掌握签约居民健康状况。（2）在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案，及对档案按规范进行动态管理。（3）在团队长领导下，提供人群的预防保健、健康促进服务。（4）与家庭医生合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测。（5）孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视、计划生育指导与管理。（6）开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与康复指导。（7）传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视。（8）完成团队长交办的其他任务①取得执业资格证书。②取得公共卫生岗位培训合格证书，公卫医生数量不足的地区，可由妇幼保健医师/士承担。10统筹、监测、分析社区护士

1）掌握居民基本健康状况。（2）负责签约,建立并主动使用健康档案，在家庭医生的指导下，负责高危人群筛查和评估服务、健康教育和健康干预，向医生反馈签约患者信息以及时调整计划。（3）处理居民预约就诊、资料整理的相关适宜，督促诊疗计划执行。（4）指导病人对药品及医疗器械的使用。（5）与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、咨询、慢性病随访服务。（6）协助家庭（临床）医生为有需要的居民开展上门服务、家庭病床照护服务。（7）完成团队长交办的其他任务。①取得执业资格证书。②取得社区护士岗位培训合格证书。11得力助手12其他人员人员标准包括：公共营养师、健康管理师、心理咨询师、康复人员、健康管理师、返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居/村委会工作人员、家庭保健员、志愿者等）。①医疗技术专业人员需取得相应执业资格证书。②非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱基层卫生工作。岗位职责（1）心理咨询师、康复人员、健康管理师、公共营养师等配合家庭医生和公卫医生开展社区心理咨询与指导、残疾人康复及人群健康管理等工作。（2）返聘专家、对口支援专家负责人员培训、带教、技术指导以及提供其他必要支持。（3）非医疗技术专业人员，包括居（村）委会工作人员、家庭保健员、志愿者等，在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。13聘请团队成员竞聘上岗、双向选择团队长选拔专业技术互补全科服务团队组建实施考核领导组中心主任,副主任个人申请、公开竞聘公开岗位、条件成立组建流程建议与思考投票产生团队人员配置15寮步镇石步社区卫生服务站石步村叶雪梅陈东骆华冰（医生）叶雪梅（护士）温雪芬（助理）邹发志（医生）叶锖棋（护士）尹嘉文（收费）陈东（医生）叶运仙（护士）朱茂武（药剂）吴立霞（医生）陈晓君（护士）刘绍轩（收费）西门村封二队东南村凹边村渡头村北门村围外村封一队16公卫医生政府层面：

建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台17优质有效便捷双向转诊资源共享技术支持人才培养基层首诊、分级诊疗政府层面：

畅通“绿色通道”，实现双向转诊18按需逐级优先预约优先就诊优先检查优先住院康复在社区团队层面分片包干（1）根据所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，按照“条块结合、以块为主”的管理模式，分片包干，落实管理责任制，做好辖区基本情况登记分工合作（2）严格执行基层医疗卫生机构各项规章制度，在团队长的带领下，明确分工、注重合作、提供服务。接受监督（3）在所辖社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督。五个统一（4）实行五个统一：文明用语统一、着装胸卡统一、服务流程统一、服务要求统一、出诊装备统一。加强联系（5）每年至少与街（乡）政府或居（村）委会召开联络会1次。19团队层面健康教育（6）每季度至少在1个功能社区开展健康教育活动。健康管理（7）协助社区卫生服务中心/乡镇卫生院开展社区健康诊断，定期对居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。宣传沟通（8）围绕家庭医生式服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟通机制，实现宣传全覆盖。签约服务（9）以团队为单位，与居民签订《家庭医生式服务协议书》，为签约居民提供可及、连续、综合、规范的家庭医生式服务，并做好工作记录。绩效考核（10）定期进行内部考核，结合服务数量、质量、居民满意度进行综合测评，逐步建立激励机制，接受上级监督管理。20签约服务21预约服务2223随访服务对已经签约的高血压、糖尿病等慢性病患者及65岁以上老年人，每年1次免费体检，就其健康和疾病状况进行跟踪随访，为其提供量血压、测心率等服务，发放高血压、糖尿病等宣传资料。24健康管理

对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全过程。0--6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理城乡居民健康档案

健康教育预防接种卫生监督协管传染病及突发公共卫生事件报考和处理25履约服务（一）

每周上午11:00设为履约分析时间，对服务人群的近期生活方式、健康状况、接受程度进行分析，制定相关履约计划。26履约服务（二）

跟踪随访：利用门诊、健康咨询活动、送医送药等活动为签约对象履约。为行动不便的对象提供上门服务。每周六上报履约情况并制定下周工作计划。履约方式：门诊、下乡、上门27二、人员培训1.培训方式2.培训内容3.培训次数4.培训考核有为才有位28培训方式

全科医师规范化培训通过全科医生规范化培训，培养具有高尚职业道德和良好专业素质、掌握全科医学专业知识和技能，能以人的健康为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗保健服务的合格全科医生，并成为社区卫生/乡镇卫生院服务团队的骨干。29培训方式

全科医师继续教育针对各级各类医疗卫生机构中已取得全科医师规范化培训合格证和全科医生岗位培训合格证的医务人员以及基层医疗机构工作人员，充分利用现有卫生教育资源和现代信息化技术，采取理论与实践相结合、集中授课与自学相结合等方式，开展具有明显全科医学特点的继续医学教育。通过“模块培训包”等形式组织开展继续教育课程，使培训人员掌握基层全科医生的基本知识和基本技能；了解全科医学的新知识、新理论、新技术和新方法，掌握相应的社区适宜技术，并能够应用和提供服务，从而实现基层医疗卫生人员服务能力的可持续提高。30培训方式

社区护士岗位培训针对从事基层医疗卫生机构工作的护士，通过培训使培训对象逐步转变服务理念，掌握社区护理的基本理论、基础知识和基本技术，具备向个人、家庭和社区提供综合性、连续性、协调性的高质量护理服务，从而达到全科护士岗位的基本要求。31培训方式

上级医疗机构培训

根据基层医疗机构开展业务的需求，可派医务人员到省、市专科医院进行专科培训，以半年至一年为限；充分利用医联体内的对口帮扶制度，上级医院形成对家庭医生团队的培训制度，通过带教培养、教学查房等方式注重对家庭医生的技能培训，并将开展培训的情况纳入对医疗机构的考核。32培训方式

在岗培训在全省范围内开展全科医学教学评比，从全科医学实践队伍中挑选出业务能力强、责任心强、学习能力强的优秀师资，做好师资认证，逐步建立师资库，让他们加入全科医师的培训队伍。以提高基层卫生服务实践技能为核心，以基层卫生岗位和团队合作为特色，开展分片培训、就近培训，构建“社区人培养社区人”的培训模式。33培训方式

鼓励相关业务自学鼓励家庭医生及团队成员业务自学，尽可能创造条件参加国内健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师等资格培训班或函授班，让其获得相应资格证书。34培训内容结合家庭医生式服务特点，通过培训，家庭医生式服务团队成员需掌握全科医学理论、基本医疗技能、健康管理技能、医患沟通技能、卫生法律伦理知识及其他基本素质。重点在基本医疗技能技巧的加强和家庭医生式服务理念的培养，转变服务方式，通过规范的诊疗活动和耐心的服务态度，使群众对家庭医生式服务的信任度提升。35家庭医生式服务团队人员需掌握的知识和技能（一）理论知识①医学伦理、职业道德与医患沟通②家庭医生式服务有关的法律、法规③临床专业相关理论④全科医学、公共卫生、社区卫生服务和健康管理：包括流行病学和管理学、社区与老年医学、健康管理学、行为医学与精神卫生、康复医学、营养与食品安全、临床营养学、运动医学、姑息医学、替代医学、急诊急救医学、健康营销学、中医养生、医学心理学等基本医疗技能①社区服务中对常见健康问题的诊疗与应急处理能力②社区常见病诊治能力和基本操作技能，尤其是清创换药、压疮护理、胃肠减压、留置或更换胃管、导尿管等基本操作。急救技术：止血包扎固定搬运、吸痰法、心肺复苏术。③中医适宜技术④社区基本药物及药物使用⑤管理家庭病床⑥社区常见心理问题及处理等36家庭医生式服务团队人员需掌握的知识和技能（二）健康管理技能①健康信息采集和管理②健康评估技术③健康管理方案的制定④健康干预技术基本公共卫生服务功能①健康档案的建立与使用②健康教育③慢性病规范管理技能④重点人群保健技能⑤掌握本地区和本机构卫生服务信息系统的内容及管理程序管理技能①家庭医生沟通理论、家庭医生社交礼仪理论和技能、掌握人际交流技巧并建立良好医患关系②家庭医生信息网络理论和技能③团队长还应具备团队管理（协调、组织、领导、控制）才能等④人际沟通技巧，包括与基层管理者、社会工作者等沟通的技巧⑤家庭医生式服务团队合作的服务模式、团队建设的意义和方法37培训次数团队人员针对家庭医生式服务的相关培训和岗位练兵活动，不得少于2次/年。38培训考核由上级主管部门定期集中考核，并将考核结果与奖励挂钩。39三、家庭医生式服务的工作绩效评价

1.团队层面的评价2.成员层面的评价3.团队协作40团队层面的评价1.团队管理：团队组建：优劣互补制度建设：规范行为人员管理：人尽其才412.服务内容:从签约情况、团队为签约居民提供基本医疗工作数量、社区首诊和双向转诊服务提供情况、健康体检率、健康档案建立及动态管理情况、提供健康医疗咨询服务情况、健康管理实施、开设家庭病床、为重点人群提供基本公共卫生服务情况进行评价423.服务效果：

（1）签约居民对家庭医生式服务的知晓率。包括对家庭医生式服务的服务对象、服务内容、服务方式、服务费用、工作流程，以及对服务团队及其成员的知晓情况等。（2）签约居民对家庭医生式服务的依从性。依从性即居民对家庭医生式服务的依从程度，它在一定程度上反映着居民对家庭医生式服务的信赖程度和服务质量。一般说来依从性可分为完全依从、部分依从和完全不依从三种情况。（3）签约居民对全科医生团队及其成员的满意度。考核办通过按全科医生团队服务情况，每季以电话或其他随访考核相结合进行考核评价。43成员层面的评价

1．社区医疗岗位

服务数量指标：普通门诊人次、免费测量血压人次、健康咨询人次、新建健康档案例数、慢性病管理人次、健康管理首诊人次、健康管理复诊人次、新建家庭病床例数、院前急救例数、转诊人次服务质量指标：病历书写合格率、处方合格率、诊疗技术规范、投诉／纠纷次数、综合满意度442.社区护理岗位服务数量指标：肌肉/皮下注射人次、静脉输液人次、静脉注射/抽血人次、导尿/膀胱冲洗/放置胃肠管/换药/拆线/缝合人次、出诊护理人次、居家养老护理指导人次、健康咨询及健康教育人次、新建健康档案例数、慢性病管理人次、慢病随访人次、设备及药品管理、签约服务居民数量、安排预约就诊人次数

服务质量指标：护理记录书写合格率、护理操作规范、投诉／纠纷次数、综合满意度/家庭病床护理记录书写合格率、制度完善、护理操作规范、投诉／纠纷次数、综合满意度、签约率达标

453.预防保健岗服务数量：预防接种的人次数、妇女保健人次数、儿童保健人次数、高血压病人服务人次数、糖尿病病人服务人次数、精神病人服务人次数、艾滋病病人服务人次数、结核病病人服务人次数、健康体检人次数、新建档案人次数、签约家庭户（人次）数、健康教育指导工作人日、疑似法定传染病报告人次数、突发公共卫生事件应急处理人次数、传染病访视人次数、疫情处理工作人日、疾病监测工作人日，卫生监督协管巡查工作人日、学校、托幼机构卫生指导工作人日、参加健康教育人次数、义诊咨询人次数。服务质量：服务日志记录完整性；服务管理规范；投诉、纠纷次数；综合满意度464.医技岗服务数量：按照药房、检验室、特殊检查室分类参考服务质量：检查报告及时性；检查报告