登革热临床诊疗

登革热临床诊疗概述流行情况病原学流行病学发病机制与病理解剖临床表现诊断与鉴别诊断治疗2021/3/102概述登革(dengue):

西班牙语,意指装腔作势。

描写本病急性期由于关节疼痛,其步态好像装腔作势的样子。2021/3/103概述登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性虫媒传染病。临床以高热、肌肉骨关节痛、极度乏力、皮疹、出血倾向、淋巴结肿大及白细胞减少为特征。重症病例可发生严重内出血、休克等。2021/3/104登革热在全球分布全球有25亿人有患登革热的危险每年有5000万到1亿人感染登革病毒每年有50万登革热住院病例每年有2万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征2021/3/105流行情况国内1873年我国厦门发生登革热(75％以上居民发病)1917年1944年1978年广东省佛山市石湾镇突发登革热流行；1979年海南岛开始出现登革热流行；1993年以后每4~5年流行一次。2021/3/1061991-2013年全国登革热病例20125754009.1-6912021/3/1072011年全国登革热本地感染与输入性病例地理分布2021/3/108

病原学

归属和结构：为黄病毒科黄病毒属，单股正链RNA-Virus外膜含型、群特异性抗原（脂蛋白）目前常用C6/36细胞株来分离登革病毒

分型：

四个血清型：ⅠⅡⅢⅣ，四型之间有交叉免疫反应。Ⅱ型的出血、大出血及死亡率高于其他型2021/3/109病原学抵抗力：不耐热，60度30min，或100度2min均可灭活，耐低温和干燥,

－70℃或冷冻干燥4℃可长期保存不耐酸，乳酸、高锰酸钾均可灭活乙醚、紫外线、0.05%福尔马林都可以灭活。2021/3/1010流行病学传染源患者和隐性感染者；无病毒携带者及慢性患者；在发病前6～18小时至病程第6天，可使叮咬的伊蚊受染；轻型患者数量为典型患者的10倍；隐性感染者为人群的1/3；隐性感染者多,可能是重要的传染源。2021/3/1011流行病学传播媒介

主要是埃及伊蚊和白伊蚊广东、太平洋-----白纹伊蚊海南、东南亚------埃及伊蚊储存宿主2021/3/1012埃及伊蚊2021/3/1013白蚊伊蚊2021/3/10142021/3/10152021/3/1016流行病学

易感性与免疫力年龄：人群普遍易感，以青壮年居多免疫力：同型1-4年异型短暂2021/3/1017登革热病例年龄分布2021/3/1018流行病学

流行特征地方性：在热带、亚热带地域；季节性：夏秋季；输入性：突然性：

传播迅速，发病率高，病死率低；

周期性：

3～5年；其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。2021/3/1019发病月份分布，1990-20108~10月报告病例占92.4%7~11月报告病例占99.1%2021/3/1020

流行病学

有利于DF流行的因素登革热病毒（带毒蚊、人、兽）输入自然气候伊蚊密度屋内处积水容器居民养花、养莲建筑工地积水水缸积水2021/3/1021

DFV

毛细血管内皮细胞、单核吞噬细胞系统第一次病毒血症单核吞噬细胞系统、LN、第二次病毒血症（发热、疼痛）

Ig骨髓抑制免疫复合物T细胞激活

激活补体系统

WBC↓PLT↓血管通透性↑多种细胞因子

出血皮疹系列免疫反应发病机制

2021/3/1022

病理改变肝肾心脑退行性变。心内膜、心包、胸膜、腹膜、皮肤粘膜、肌肉、神经系统等组织不同程度出血。皮疹内小血管病变。脑型见蛛网膜下腔和脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。重型患者可有肝小叶中央灶性坏死及淤胆，小叶性肺炎和间质性肺炎等。2021/3/1023

临床分型

典型登革热登革热(1997)登革出血热登革休克综合症普通登革热登革热2009指南

重症登革热2021/3/1024临床表现

潜伏期3～15天，通常为5～8天。

分急性发热期、极期和恢复期三期。1、发热（持续5-7天）

所有病人几乎都有突起发热,

高热占多数,热型以不规则热为主,其次以弛张热,稽留热,双峰热占10%以下.70%病人热前先有畏寒感。2021/3/10252021/3/1026临床表现2、全身疼痛和毒血症状头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降，恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘。脉搏早期加快，后期变缓。严重者疲乏无力呈衰竭状态。

2021/3/10272021/3/10282021/3/10292021/3/10302021/3/10313、皮疹：第3～6天形态多样。可同时出现两种或多种皮疹。多先见于躯干，然后逐渐向四肢，头面部蔓延，最后分布于全身皮肤。多有痒感，大部分不脱屑，持续3～5天后逐渐消退。2021/3/10322021/3/10332021/3/10342021/3/10352021/3/10362021/3/10372021/3/10382021/3/10392021/3/10402021/3/10412021/3/10422021/3/10434、出血：第5～8天25％～50％病例有不同程度的出血现象。注射部位有瘀点，皮下出血（出血点，紫癜，瘀斑、血肿），牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及阴道出血等。2021/3/10442021/3/10452021/3/10462021/3/10472021/3/10485、其他面部潮红，咽喉炎，咳嗽，皮肤过敏，味觉紊乱等。可有浅表淋巴结肿大。约1/4病例有肝脏肿大，个别病例可出现黄疸。恢复期少数患者出现抑郁等。束臂试验阳性。2021/3/10492021/3/1050978例DF主要症状、体征(2002）症状体征病例数%发热978100头痛89391.31全身酸痛67569.02皮疹57959.2骨痛48449.49腰痛16116.46淋巴结肿大949.61皮肤瘙痒13413.7腹泻959.71腔道出血414.192021/3/1051重症登革热的特征

临床特征：严重的出血、血浆渗漏及器官损伤包括以下三种类型：登革出血热登革休克综合症其他重症病例2021/3/1052登革出血热(DHF)

临床特征：高热明显出血倾向血液浓缩血小板减少

血浆渗漏表现：腹胸水、胆囊壁增厚低蛋白血症

HCT超过正常值20%以上2021/3/1053登革出血热严重程度分级Ⅰ级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩等

Ⅱ级：除有Ⅰ级的表现外，伴有出血

Ⅲ级：有轻中度休克（血压下降、脉速、皮肤湿冷、烦躁等）

Ⅳ级:深度休克，血压和脉搏测不出2021/3/10542021/3/1055登革休克综合征

DHF基础上出现循环衰竭表现：心动过速、四肢湿冷毛细血管再充盈时间延长大于3秒脉搏弱或测不到脉压缩小或期测不到血压等休克表现2021/3/1056其他重症登革热病例

血浆渗漏所致的休克呼吸窘迫综合征严重内出血脑炎

肝衰竭急性肾功能衰竭2021/3/1057登革热早期诊断指标生活在DF流行区或发病前15天内去过DF流行区，发病于夏秋季；急起发热、头痛、眶痛、肌肉痛、关节痛、皮疹、出血表现；束臂试验阳性；白细胞发病早期显著减少，中性粒细胞和单核细胞绝对计数低；AST及ALT水平升高；血小板下降，1/2~3/4病例减少。2021/3/1058重症登革热高危人群

1.二次感染患者

2.伴有基础疾病者3.婴幼儿

4.65岁以上的老人5．营养不良或肥胖者

6.孕妇2021/3/1059重症登革热的预兆退热期前后病情恶化严重腹部疼痛持续呕吐四肢湿冷昏睡或易怒/烦躁不安出血（黑便或呕吐咖啡样物）少尿肝肿大>2cm2021/3/1060重症登革热早期预测指标热退后症状无改善或加重血小板显著下降AST明显升高HCT升高发热病人面部潮红但无感冒症状束臂试验阳性2021/3/1061小儿登革热的临床特点

1）登革热发病率低，但登革出血热比例高；2）消化道、呼吸道症状明显;一半病人有恶心、呕吐54％的病儿有咳嗽3）皮疹发生率高达80％以上，易与其他发热出疹性疾病混淆。2021/3/1062实验室检查

1、周围血象和尿粪常规WBC↓↓、N%↓、PLT↓可有血细胞比容增高（>20%），或血红蛋白升高部分病例尿中蛋白和红细胞大便潜血阳性2021/3/10632、生化及其它检查

DFALT，AST，CK，LDH升高，少数有总胆红素增高。

DHFPT及APTT时间延长。纤维蛋白原，凝血酶原及凝血因子显著降低。血清补体水平特别是C3下降。低蛋白血症，低钠血症，低钾血症，BUN升高。2021/3/1064

脑脊液检查

压力升高，白细胞和蛋白正常或轻度增加，糖和氯化物正常。2021/3/10653．病原学检查血清学检查（1）补体结合试验和血凝抑制试验：单份血清补体结合试验效价超过1：32血凝抑制试验效价超过1：1280双份血清恢复期抗体效价比急性期高4倍以上可以确诊（2）免疫层析法和ELISA方法检测DEV-IgM和IgG。（3）免疫荧光法：检测血清，肝组织及尸解组织的病毒抗原。2021/3/1066

病毒检测（1）病毒分离起病1~5天可进行血清型别鉴定（2）RT-PCR检测DEV-RNA：检测血清和组织的病毒核酸敏感性高于病毒分离可快速诊断并鉴定型别2021/3/1067项目病例数%WBC减少61162.47PLT减少60962.26Hb减少525.32TBili升高333.37ALT升高70872.39AST升高85387.21CK升高29830.47LDH升高43444.38血清K+减少17117.48978例DF患者实验室检查

2021/3/10684、影像学检查CT或胸片

一侧或双侧胸水间质性肺炎B超肝脾肿大胆囊壁一过性增厚心包、腹腔和盆腔积液CT和核磁共振脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出2021/3/1069彩色B超检查结果发病第5天发病第13天2021/3/1070诊断要点流行病学资料流行地区、流行季节15天内去过或来自流行区临床特征实验室检查2021/3/1071诊断类型疑似病例临床诊断病例实验室诊断病例2021/3/1072疑似病例

流行病学资料典型症状及体征2021/3/1073临床诊断病例疑似病例加血常规：血小板减少，白细胞总数减少（登革热流行已确定时）或再加单份血清特异性IgG抗体阳性（散发病例或流行尚未确定时）2021/3/1074实验室诊断病例临床诊断病例加以下任一项：血清特异性IgM抗体阳性,或IgG阳性恢复期血清IgG抗体比急性期有4倍以上增长从急性期病人血清、血浆、脑脊液或尸解脏器中分离到病毒或检测到抗原RT-PCR检测登革病毒RNA或测出相关基因系列2021/3/1075鉴别诊断发热伴出血疾病基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征)、钩端螺旋体病发热伴皮疹疾病麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病脑病表现中枢神经系统感染白细胞及血小板减低血液系统疾病急性中毒、重型药物过敏反应2021/3/1076要点登革热流行性出血热猩红热麻疹传单流行季节８-１０月4-5、1０-11月冬春季冬春季无前驱期不明显明显咽痛上炎上炎皮疹多形态充血、出血弥漫性充血斑丘疹多形态出疹时间３-５天３-５天２天４天4-6天出疹顺序躯干到四肢上身、四肢一齐出头面至躯干至四肢躯干疹退脱屑－－大片糠屑样－结膜充血＋＋－＋＋、分泌物增多＋2021/3/1077球结膜水肿+＋＋－＋－咽充血＋±＋、有分泌物＋＋＋＋ＷＢＣ下降正常或升高升高下降或正常正常或升高ＢＰＣ下降下降正常正常下降出血倾向＋∽＋＋＋＋∽＋＋＋－－－休克重型有有－－－肾损害少常见－－－抗生素治疗无效无效有效无效无效要点登革热流行性出血热猩红热麻疹传单2021/3/1078并发症消化道出血、阴道出血等中毒性肝炎精神异常病毒性心肌炎急性肾炎、尿毒症急性血管内溶血输液过量、电解质及酸碱失衡二重感染2021/3/1079治疗

治疗原则：早发现、早隔离、早就地治疗。

具体治疗措施:对症支持治疗、预防性治疗。2021/3/1080治疗1、隔离：防蚊隔离至退热及症状缓解；2、一般治疗急性期卧床休息；清淡流质或半流质饮食；对典型和重型病例应加强护理；注意口腔和皮肤清洁；保持一定的尿量和大便通畅监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。

2021/3/1081治疗1、降温：物理降温冰敷、酒精拭浴。药物降温

止痛退热药物，慎用，可诱发急性血管内溶血或因大量出汗而引起虚脱。肾上腺皮质激素对高热不退及毒血症状严重或休克者，可短期应用小剂量。2021/3/1082治疗2、补液：对出汗多、呕吐、腹泻者，先作口服补液；必要时应采用静脉补液；纠正脱水、低血钾和代谢性酸中毒；不宜大量补液以防诱发脑水肿、颅内高压征、脑疝的可能性。2021/3/1083治疗

3、降低颅内压：对剧烈头痛、出现颅内高压征的病例对呼吸中枢受抑制的病人，及时应用人工呼吸机治疗监测心