低钠血症查房版文库版x

低钠血症查房版文库版x查房目的了解低钠血症的病因及分类1了解低钠血症的临床表现2掌握低钠血症的治疗方法3掌握低钠血症的观察与护理42021/3/102CompanyLogo病历回顾2021/3/103主诉：“23天前不当饮食后恶心、呕吐数次，伴乏力头晕，血钠降低，血糖升高”门诊给予降糖补钠治疗，为进一步诊治以低钠血症、2型糖尿病、陈旧性脑梗死、肾囊肿、外周动脉粥样硬化症收入院。入院原因及经过2021/3/104神志清楚，精神尚可，自动体位，患者仍诉头晕乏力。饮食：糖尿病饮食，1-2两/日，0-0.5两/餐，偏面食。食欲差，无饥饿感。（既往饮食：普通饮食，2-3两/日，1-1.5两/餐，1-3餐/日。偏面食。）饮水：白开水1000——2000ml/日，无明显多饮。排泄：大便：1次/2-3日，成型黄便、干燥费力。小便：600ml-2000ml/日，色淡黄。

现在身体状况：

2021/3/105

既往史：2021/3/106身高：155cm体重：45kgT：36℃P：76次/分

呼吸：16次/分BP：135/75mmHgBMI=18.75（过轻）患者消瘦体态，营养状况较差，皮肤弹性差，心肺腹（—）下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力未见异常。双侧肱二、三头肌腱反应正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧babinshi征阴性。身体评估：2021/3/107总胆固醇：2.97mmol/L甘油三酯：1.21mmol/LBUN：3.7mmol/L肌酐：67umol/LACTH(促肾上腺皮质激素)：53.3pg/ml肿瘤标记物：正常血糖波动在5.0-23.4

mmol/l血钠波动在：123-133.3mmol/l检验2021/3/108肾上腺CT：左侧肾上腺略显增粗，胆总管轻度扩张，右肾稍低密度灶，动脉粥样硬化。腹部CT:胆总管下段可疑占位性病变肝内外胆管扩张双肾多发囊肿,左肾上腺小结节影——增生性？小腺瘤？动脉粥样硬化.胸部肿瘤代谢现象:右锁骨下淋巴结异常葡萄糖代谢活跃灶,右肺多发病变——陈旧结核可能,胆囊结石.检查2021/3/109降糖补钠补钾利尿补蛋白抗血小板聚集主要治疗2021/3/1010日期7.237.247.257.267.277.287.297.30钠值129.7126131.4127.8127.5130.1128.8127.5补钠（g）8.58.58.51813.758.58.5入量1540171014402120187016401740体重424445.54545.545最高血糖15.923.416.814.216.820.226.024.6尿钠199.5补钠记录2021/3/1011日期8.18.38.48.58.68.8……8.16钠值126123124.9127.2123130.1126.5补钠（g)8.512.0518.312.0514.9514.95入量162017102070151017201380体重44.84544.544.544.544最高血糖mmol/l12.816.515.314.911.314.718.3渗透压尿580血299尿758尿钠201.6补钠记录2021/3/10121、电解质紊乱：与纳差有关，血钠126mmol/L。2、有受伤的危险：与患者主诉头晕乏力有关。3、营养失调：低于机体需量-与患者纳差有关。4、潜在并发症：感染-血糖过高有关，依据：血糖最高23.4mmol/l。5、排便异常：便秘，与患者长期卧床活动减少以及饮食不调有关。6、焦虑：与疾病有关，患者担心疾病预后不良。7、潜在并发症：再发低血糖，与患者初次应用胰岛素有关。8、知识缺乏：与患者缺乏糖尿病饮食活动以及胰岛素治疗方面相关知识有关。护理诊断2021/3/1013症状：乏力、头晕等不适较前略好转。饮食：饮食量由每日不定时、定量进餐1-2两/日

规律进餐，每日三餐，每餐0.5-1两，每日2-3两钠值：血钠仍然未曾补至正常值。出院时2021/3/1014低钠血症

2021/3/101540岁以后，血钠每10年下降1mmol/L。正常老年人低钠血症的发生率约7%。慢性病住院的患者中——22.5%神经科有10%低钠血症低钠血症流行病学2021/3/1016主要阳离子主要阴离子细胞外液Na+Cl-

，HCO3-细胞内液K+HPO42-

细胞内外液中电解质的分布

2021/3/1017钠的分布与平衡骨(47%)细胞外液(44%)140mmol/L细胞内液(9%)10mmol/L总体钠食物钠4~9g/d肾排钠4~9g/d体钠2021/3/1018肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。钠的代谢2021/3/1019血清中钠离子浓度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。低钠血症的概念2021/3/1020低钠血症分类2021/3/1021低钠血症分类2021/3/1022病因分类—根据渗透压与低钠血症的关系2021/3/1023低渗性低钠血症2021/3/1024总体钠减少的低钠血症低容量性低渗性低钠血症2021/3/1025高容量性低渗性低钠血症这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多，但由于体内有水潴留，故血清钠浓度降低。2021/3/1026等血容量性低渗性低钠血症2021/3/1027多合并高血糖状态,常见于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖无法从细胞外转移至细胞内,导致细胞外葡萄糖含量明显升高,ECF渗透压增加。此时,细胞内的水分向细胞外转移,造成ECF钠离子浓度相对减少,而出现高渗性低钠血症。有观察表明,平均血糖浓度每上升5.6mmol/L,可减少血浆钠离子1.7mmol/L,增高血浆渗透压2Osmmol/kg·H2O。高渗性低钠血症2021/3/1028肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶液时,也会发生同样的现象。这些高渗性的物质除了直接提高血浆渗透压外,还可以通过渗透性利尿的作用,使血浆渗透压进一步升高,导致病情恶化。高渗性低钠血症2021/3/1029是指血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，而Na+仅能溶解于水，结果导致血浆Na+浓度下降，若祛除这些固体物质，则Na+浓度恢复正常。常见于高脂血症和高球蛋白血症。若血脂大于6-10g/L，或总蛋白量大于100-140g/L，才使血钠浓度下降约5%，渗透压正常，应考虑假性低钠血症的可能。现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症。该型低钠血症无需治疗。严重者血液净化。假性低钠血症（等渗性）2021/3/1030胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症各系统的临床症状2021/3/1031低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统(CNS)最为突出。中枢神经症状：神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡精神症状：精神失常、幻觉、精神错乱严重颅压升高症状：头痛、呕吐、眼底水肿…脑水肿：见图低钠血症各系统的临床症状2021/3/1032①症状：头痛，恶心，呕吐，意识障碍②体征：视乳头水肿

脑水肿2021/3/1033③头颅CT：脑池变小、脑室变小、脑沟、消失、外侧裂消失脑水肿2021/3/1034程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25低钠血症的临床症状2021/3/1035低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损，或者是总体水相对增多↑，总的效应是血浆渗透压降低↓

(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。（NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L

正常值280~310MMOL/L

<280MMOL/L为低渗

>310MMOL/L为高渗与渗透压的关系2021/3/1036低钠血症的诊断血浆渗透压假性低钠血症、血糖过高低正常或增高不低细胞外液容量尿钠低﹤10mmol/L有效循环容量高尿钾SIADH、渗透点重调近端肾小管或髓袢Na吸收障碍、利尿剂、呕吐低心衰、肾病综合症、甲减、Addison病醛固酮过少非肾性或应用过利尿剂﹥20mmol/L低不低2021/3/1037低钠血症的治疗去除病因纠正低钠血症对症处理治疗合并症治疗原则2021/3/1038第1个24h内，先补给计算出来缺钠量的1/3—1/2较为安全，然后根据治疗效果，监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗透压和血钠浓度作出判断，补足剩余缺失的钠补钠的原则2021/3/1039急性症状性低钠血症：1、高容量性：限水、输注高渗盐水、合并使用利尿剂。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等渗盐水补充血容量及补充胶体物质。补钠的原则2021/3/1040慢性症状性低钠血症：24小时内血钠升高不大于10%以后的速率不宜超过1-1.5mmol/L/h无症状性低钠血症：不必治疗——处理原发病+限制水摄入补钠的原则2021/3/1041根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。⑵17mmolNa+=1g钠盐。⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g补钠方法——量的计算2021/3/1042患者体重45Kg,入院时血钠126mmol/l，为中度低钠血症。补钠方法：[142（mmol/L）-126（mmol/L）]×45（kg）×（女性0.50）=需要补充的钠盐量（mmol）=360（mmol）/17=21g一般可先补给1/2或1/3，即10.6g或7g再加上钠的日需要量4.5g，共15g或11.5g。给予0.9%NS100ml+浓氯化钠注射液20ml副药(静脉bid)——6g+

盐胶囊2粒tid——3g该病人实际日补钠量为：9克以查房病人为例2021/3/1043安全治疗目标：为每小时使血[Na]升高1mmol/L公式：(输入钠离子-血清钠离子)÷(总体水+1)=补充钠离子量

补钠方法——速度的计算

2021/3/1044输入液体钠离子含量(mmol/L)细胞外液分布(%)5%氯化钠离子液8551003%氯化钠离子液5131000.9%氯化钠离子液154100林格乳酸液130970.45%氯化钠离子液77730.2%氯化钠离子液34555%葡萄糖液040

氯化钠离子的计算

即：输入1升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响2021/3/1045患者体重45Kg,入院时血钠126mmol/l预计补充钠离子量=(输入钠离子-血清钠离子)÷(总体水+1)根据体重推算患者总液体量为22.5L（0.5×45kg)[513（mmol/L）-126（mmol/L）]÷（22.5L+1）=需要补充的钠盐量（mmol/L）=16.5（mmol/L）以查房病人为例2021/3/1046即:输入1L3%高渗盐水后,可以使患者的血钠离子浓度提高16.5mmol/L。为了达到迅速缓解患者临床症状的目的,可以在前3h内将患者的血钠离子浓度提高3mmol/L。这样,就需要输入3%高渗盐水0.18L(3mmol/L÷16.5mmol/L),即每小时60ml。即0.9%NS100ml+浓氯化钠注射液20ml静点：20滴/分钟

以查房病人为例2021/3/1047警惕：快速纠正低钠血症可引起血钠上升太快，可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重，且可伴有其它神经系统症状，即出现脑桥中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解(CPM)其特征为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。2021/3/1048CPM轴位上病灶通常呈对称的三角形或蝴蝶形，矢状位上呈卵圆形，冠状位上呈蝙蝠翼形。2021/3/1049低钠血症的护理对策2021/3/1050——肝硬化、心衰、糖尿病、肾病……协助治疗原发病2021/3/10511、脾胃虚弱不思饮食2、咀嚼能力减退3、知识缺乏4、医源性限制钠的摄入寻找纳差原因2021/3/1052①胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等②透析

大量出汗等及时发现出量的增加2021/3/1053警惕：食欲不振，恶心，呕吐、精神不好或意识模糊、抽搐、头昏、腹泻症状的观察2021/3/1054常见引起低钠血症药物有：抗精神病药物:如百忧解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻吨(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；与苯丙胺相关药ecstasy；某些抗癌药:如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静注血管加压素和劳卡奈(lorcainide)。利尿类药物:过多襻利尿药物加重钠的丢失。药物应用的观察(一)2021/3/1055观察补钠药物应用之后，患者的神志变化以及主诉。观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状关注点滴速度，确保按时按量应用。药物应用的观察(二)2021/3/1056最快补钠速度不大于25mmol/l/日。极少数患者治疗过程中,血钠离子浓度上升速度为9～10mmol/(L·24h),或19mmol/(L·48h),仍未避免脱髓鞘病变的发生安全治疗目标：为每小时使血[Na]升高1mmol/L追查化验结果2021/3/1057改善饮食、促进食欲、指导食物补充钠

1茶匙食鹽＝2湯匙醬油