高血压药物治疗

高血压的药物治疗保定市第一中心医院药剂科第一页，共81页。高血压治疗现状高血压治疗药物合理用药123目录第二页，共81页。高血压治疗现状1第三页，共81页。ChinJhypervol12No.6487-489患病率患病人数高血压18.8%>1.6亿糖尿病2.6%>2000万糖耐量异常1.90%2000万肥胖7.10%>6000万高TC(>5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次高TG(>1.7mmol/L)11.90%低HDL(<0.91mmol/L)7.40%中国高血压治疗现状第四页，共81页。中国高血压患病率不断升高%%%中国居民营养与慢性病状况报告〔〕约2.6亿第五页，共81页。中国的高血压三率

知晓率治疗率控制率%%%2002年30.224.76.1年46.541.113.8ChinJhypervol12No.6487-489；中国居民营养与慢性病状况报告〔〕第六页，共81页。1Mulrow.HypertensionPrimer.1999;2Primatestaetal.Hypertension.2001;38:827-832.百分比知晓率治疗率控制率预防率11121我国高血压控制率仍然很低第七页，共81页。90%分布在城镇社区和乡村

基层〔社区和乡村〕是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军2000万人6000万人1.2亿人我国高血压患者就诊区域分布第八页，共81页。高血压冠心病高血压的危害大动脉及周围动脉病变脑血管疾病肾脏疾病第九页，共81页。类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压<120<80正常高值120-13980-89高血压>140>901级高血压（轻）140-15990-992级高血压（中）160-179100-1093级高血压（重）>180>110单纯收缩期高血压>140<90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。血压程度的定义和分类?中国高血压防治指南〔〕?第十页，共81页。心血管危险程度分层血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危

IV并存临床情况很高危很高危很高危?中国高血压防治指南〔〕?第十一页，共81页。心血管病的危险因素收缩压和舒张压程度(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常：TC≥5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史〔一级亲属，发病年龄<50岁〕腹型肥胖：WC男性≥85cm,女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg/m2第十二页，共81页。高血压的治疗目的1、一般高血压人群:血压<140/90mmHg2、老年高血压患者:血压<150/90mmHg3、糖尿病及肾病患者:血压<130/80mmHg第十三页，共81页。治疗策略

检查病人、危险评估，进行临床判断

低危

观察数月，再决定治疗

中危

如病情允许，先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗

高危、很高危

立即药物治疗

所有患者均全程进行生活方式治疗

第十四页，共81页。

高血压的非药物治疗减少钠盐摄入，增加钾盐摄入控制体重不吸烟不过量饮酒体育运动减轻精神压力，保持心理平衡第十五页，共81页。高血压治疗药物2第十六页，共81页。利尿剂β-受体阻滞剂CCB〔钙离子阻滞剂〕ACEI〔血管紧张素转换酶抑制剂〕ARB〔血管紧张素受体拮抗剂〕α-受体阻滞剂常用降压药的分类第十七页，共81页。品种噻嗪类：氢氯噻嗪、吲达帕胺〔寿比山〕髓袢类：呋塞米〔速尿〕、托拉塞米保钾利尿剂：螺内酯〔安体舒通〕利尿剂第十八页，共81页。作用机制促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。利尿剂第十九页，共81页。利尿剂临床应用指征噻嗪类利尿剂价格廉价、疗效肯定，是很有价值的降压药物。特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在结合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。第二十页，共81页。副作用小剂量使用通常平安有效，长期大剂量使用可能产生：低钾血症胰岛素抵抗脂质代谢紊乱。吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反响利尿剂第二十一页，共81页。利尿剂本卷须知伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。剂量宜小，不宜大，常与其他药物结合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。孕妇慎用。第二十二页，共81页。品种非选择性β-受体阻滞剂普萘洛尔〔心得安〕选择性β1-受体阻滞剂美托洛尔〔倍他洛克〕比索洛尔〔博苏〕阿替洛尔〔安酰心胺〕α、β-受体阻滞剂拉贝洛尔〔柳胺苄心定〕卡维地洛〔金络〕β-受体阻滞剂第二十三页，共81页。作用机制通过选择性的与β-受体结合产生多种降压效应，如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。β-受体阻滞剂第二十四页，共81页。β-受体阻滞剂临床应用指征主要用于轻、中度高血压，尤其在静息心率较快(>80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。与二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。第二十五页，共81页。β-受体阻滞剂副作用常见：疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷，常见于非选择性β受体阻滞剂。少见：对哮喘患者可能诱发支气管痉挛，心力衰竭加重，睡眠障碍。罕见：房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。第二十六页，共81页。β-受体阻滞剂本卷须知用药前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞时，禁用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但假设心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。第二十七页，共81页。CCB〔钙拮抗剂〕品种二氢吡啶类：硝苯地平〔心痛定〕氨氯地平〔洛活喜〕尼卡地平〔佩尔地平〕拉西地平〔司乐平〕非洛地平〔波依定〕非二氢吡啶类：地尔硫卓〔合心爽〕维拉帕米〔异搏定〕第二十八页，共81页。CCB〔钙拮抗剂〕作用机制抑制血管平滑肌细胞Ca2+进入细胞内，细胞内Ca2+浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。第二十九页，共81页。CCB〔钙拮抗剂〕临床应用指征适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。第三十页，共81页。CCB〔钙拮抗剂〕副作用二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用细微。非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。第三十一页，共81页。CCB〔钙拮抗剂〕本卷须知不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与β受体阻滞剂合用。第三十二页，共81页。ACEI〔血管紧张素转换酶抑制剂〕品种卡托普利〔开博通〕依那普利〔依苏、悦宁定〕西拉普利〔一平苏〕雷米普利〔瑞泰〕贝那普利〔洛汀新〕培哚普利〔雅施达〕第三十三页，共81页。ACEI〔血管紧张素转换酶抑制剂〕血管紧张素原ANgⅠANgⅡ

ATⅠ受体

ATⅡ受体构造重塑器官损伤ACE肾素高血压ACEIANg

血管紧张素ACE血管紧张素转换酶AT血管紧张素受体

循环组织ARB作用机制第三十四页，共81页。ACEI〔血管紧张素转换酶抑制剂〕临床应用指征可用于治疗各级高血压。尤其适用于高血压伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重构、糖尿病伴微量蛋白尿。降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。第三十五页，共81页。ACEI〔血管紧张素转换酶抑制剂〕副作用最常见干咳。首剂低血压反响、高钾血症。严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。第三十六页，共81页。ACEI〔血管紧张素转换酶抑制剂〕本卷须知妊娠妇女绝对禁用，因可致胎儿畸形。肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用，因急性肾缺血肾小球灌注压缺乏而引起急性肾损伤。应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐。一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。第三十七页，共81页。ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)品种缬沙坦〔代文〕氯沙坦(科素亚)厄贝沙坦(安博维、科苏)坎地沙坦(康得沙坦)替米沙坦〔美卡素〕第三十八页，共81页。ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。本卷须知见ACEI。第三十九页，共81页。α-受体阻滞剂品种

哌唑嗪特拉唑嗪第四十页，共81页。α-受体阻滞剂作用机制选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后α1-受体相结合，通过扩张血管产生降压效应。第四十一页，共81页。α-受体阻滞剂临床应用指征主要用于轻、中度高血压。该药最大优点是没有明显的代谢不良反响，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。第四十二页，共81页。α-受体阻滞剂副作用主要的副作用为体位性低血压，尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者，故应用过程中应监测立位血压。第四十三页，共81页。α-受体阻滞剂本卷须知为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。由于α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道病症，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。第四十四页，共81页。合理用药3第四十五页，共81页。降压药物的适应症与禁忌症了解不够1没有充分考虑治疗对象的个体情况2药物联合选用不当3对降压达标方式认识不足4忽略其他危险因素5不合理用药原因第四十六页，共81页。降压药物的适应症与禁忌症了解不够1第四十七页，共81页。分

类适应症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左室肥厚、心房纤颤预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭保钾利尿剂心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞，哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员α-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭第四十八页，共81页。患者，男性，70岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。处方：尼群地平10mg，po.，tid，福辛普利10mg，po.，qd，吲哒帕胺，po.，qd。三周后随访，血压140/76mmHg,HR82次/分；活动后感气急。分析：1〕ACCF/AHA?成人心力衰竭诊疗指南更新?再次建议β受体阻滞剂用于所有病症稳定的心衰。该患者没有禁忌症，所以应该加用β受体阻滞剂。2〕CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。案例1第四十九页，共81页。充分考虑治疗对象的个体情况2第五十页，共81页。代谢性高血压

1儿童青少年高血压2妊娠相关高血压

3老年高血压

4特殊人群降压治疗第五十一页，共81页。代谢性高血压概述高血压危险因素中＞60%与代谢异常有关。包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压伴高尿酸血症、盐敏感性高血压等。第五十二页，共81页。代谢性高血压降压药物的选择?中国高血压防治指南〔〕?推荐ACEI或ARB，也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。降压目的可考虑＜130/80mmHg。第五十三页，共81页。儿童青少年高血压概述据中国安康和营养调查〔CHNS〕结果显示，6～17岁人群高血压患病率由1991年的7.1%上升至年的13.8%。只有经过3次及以上不同时机测量的血压程度≥P95方可诊断为高血压。第五十四页，共81页。中国男性儿童血压评价标准P95年龄（岁）收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)3105695110727115779119791112281131258215129841713285中国女性儿童血压评价标准=男性儿童-1?中国高血压防治指南〔〕?第五十五页，共81页。降压药物的选择治疗原那么一般采用升阶梯疗法，由单药最小剂量开场，逐渐增大剂量直至到达满意的血压控制程度。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反响，通常作为首选的儿童抗高血压药物。降压药物治疗的目的是将血压控制在P95以下。儿童青少年高血压第五十六页，共81页。妊娠相关高血压概述可增加胎儿生长受限、胎盘早剥、产妇弥散性血管内凝血、急性心力衰竭等并发症，适当控制血压可降低母婴死亡率。当血压≥150/100mmHg，特别是合并蛋白尿时，应考虑启动药物治疗。第五十七页，共81页。降压药物的选择?中国高血压防治指南〔〕?推荐可选药物：甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、硝苯地平。目前没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对平安的。除甲基多巴及氢氯噻嗪在美国食品药品管理局的平安性评价中属于B类程度外，多数降压药物属于C类程度。血压控制目的值＜150/100mmHg。妊娠相关高血压第五十八页，共81页。老年高血压概述我国60岁及以上的老年人接近半数患有高血压，且多数为单纯收缩期高血压。临床特点为收缩压升高、脉压增大，血压波动大，晨峰现象明显，昼夜节律异常。老年人易发生体位性低血压。第五十九页，共81页。降压药物的选择单药治疗可选：噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、β-受体阻滞剂。结合治疗可选：ARB/ACEI与长效CCB或利尿剂结合，也可以采用CCB和利尿剂结合。降压目的值：≥65岁患者血压应降至＜150/90mmHg；≥80岁高龄患者，一般血压不宜＜130/60mmHg；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者血压目的值＜140/90mmHg。老年高血压第六十页，共81页。患者，女性，72岁，发现血压升高10余年，有吸烟史，高脂血症，曾查发现餐后2小时血糖。长期服用倍他乐克25mgbid+氢氯噻嗪25mgbid，血压150-170/80-90mmHg波动。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186mg。分析：1、该患者有糖脂代谢异常，长期大剂量的β受体阻滞剂与利尿剂合用对糖脂代谢有一定的不良影响，该患者不合适采用这种结合用药。2、CCB+ACEI是合适该患者的结合用药，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据说明，CCB能减缓无病症颈动脉粥样硬化的进展；ACEI有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。假如CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂〔如：氢氯噻嗪6.25-12.5mg/d〕。案例2第六十一页，共81页。药物联合选用不当3第六十二页，共81页。高血压治疗中的结合用药问题单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高因此提出：小剂量结合治疗原那么第六十三页，共81页。中国高血压指南：结合降压方案优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂ACEI+β阻滞剂CCB+ACEIα阻滞剂+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+β阻滞剂CCB+噻嗪类利尿剂CCB+β阻滞剂中华心血管病杂志;39:579-616.第六十四页，共81页。降压药的结合应用利尿剂ARBCCBACEIα-受体阻滞剂β-受体阻滞剂：表示推荐联合

：表示有益的联合

：表示缺乏证据

：表示不推荐联合第六十五页，共81页。CCB的结合应用特点CCB结合ARB/ACEI，前者直接扩张动脉，后者通过阻断RAAS，既扩张动脉又扩张静脉，同时CCB产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除。二氢吡啶类CCB具有扩张血管和轻度增加心率作用，抵消了β受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。?中国高血压防治指南〔〕?第六十六页，共81页。降压药的结合应用利尿剂ARBCCBACEIα-受体阻滞剂β-受体阻滞剂：表示推荐联合

：表示有益的联合

：表示缺乏证据

：表示不推荐联合第六十七页，共81页。利尿剂的结合应用特点利尿剂常作为结合用药的根本药物使用，它可以加强其他降压药物的降压疗效，优势互补。这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。利尿剂与β受体阻滞剂结合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量防止该两种药物结合使用。?高血压合理用药指南?第六十八页，共81页。降压药的结合应用利尿剂ARBCCBACEIα-受体阻滞剂β-受体阻滞剂：表示推荐联合

：表示有益的联合

：表示缺乏证据

：表示不推荐联合第六十九页，共81页。ACEI/ARB的结合应用特点ACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反响，利尿剂亦减少ACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。ACEI/ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起下肢水肿等不良反响。目前不推荐ARB＋β受体阻滞剂，防止使用ACEI＋ARB结合治疗，因为ARB＋β受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加〔1＋1＜2〕；而ACEI＋ARB有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。?高血压合理用药指南?第七十页，共81页。患者，女性，42岁，发现血压升高5年，波动于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降压片1粒，po.，tid，吲哒帕胺，po.，qd。反复双下肢乏力半年，查血钾最低。分析：1、复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为根底的结合用药，我国传统的复方降压制剂中，也大多含有利尿剂的成分，如：珍菊降压片每片含氢氯噻嗪5mg。在使用这些复方制剂的同时，再加用利尿剂，那么会加重低血钾等药物不良反响。2、停用珍菊降压片，在服用吲哒帕胺，根底上，加用厄贝沙坦，二周后血压降至140/85mmHg，血钾。案例3第七十一页，共81页。对降压达标方式认识不足4第七十二页，共81页。平稳缓和的降压是管理血压的最正确方式〔降压速度切勿超之过急〕

观察长效降压药物的最大疗效量需要2-4周的时间对降压达标方式认识缺乏误区：降压达标越快越好？降压达标越低越好？第七十三页，共81页。患者男性，76岁，因胸痛2小时来我院急诊就诊。追问病史，患者长期未曾测量血压，2天前，偶测血压210/110mmHg，当地医院就诊，医生予三种降压药物结合应用，且剂量较大，今晨感头晕不适，测血压110/60mmHg，之后于摒大便时突发剧烈胸痛、面色苍白、大汗。120急救车上测血压66/40mmHg,即刻查心电图及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急诊PTCA术后病情好转。分析：这样的案例并不罕见，强烈警示我们降压不能操之过急，尤其是对于老年高血压患者，过快降压会导致重要脏器的灌注缺乏，诱发心脑血管事件。降压药物的应用宜从小剂量开场，根据患者的血压变化情况，逐渐调节药物的剂量，在几周或2-3个月内将血压控制达标。案例4第七十四页，共81页。忽略其他危险因素5第七十五页，共81页。忽略其他危险因素充分考虑高血压患者是否合并其他危险因素，如高血脂，高血糖，高尿酸等；考虑是否合并并发症，如心肾功能不全等；综合分析病情，从多个途径降低高血压患者的总体心血管风险。第七十六页，共81页。特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效，安全，