首诊负责制度文件来源二级综合医院评审标准

（2014年版）编码：YLGL-ZD-001-1二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的和处理，记录病（2014年版）编码：YLGL-ZD-002-2一、科、(副)医师查房制11—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关2、解决疑难病例、新入院及危重的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的61次的教学查房，结合实际，系统讲解，1、对所管的每日至少查房2次，一般要求上、下午各1次，危重和新入院（2014年版）编码：YLGL-ZD-003-1应由科组织有关人员及时进行。1～2名医师作系统发言准备，讨论中作中心发言人，系统（2014年版）编码：YLGL-ZD-004-124小时10分钟内到位会诊。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科召集有关医务人员参加。五、全院会诊：由科提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一愈率，减轻患者经济负担，我院实行疑难危重疾病诊治多学科专家诊制度。1、疑难危重患者需多学科诊的，由该科室提出申请。特别紧急情况值班医师邀3、会诊医师须由副医师及以上人员担任。拟邀请科室科应认真安排，及时到达会4、会诊由请求会诊科室科主持，科外出时由副以上人员主持，必要时请医务七、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科提出，经医务科同意，并由医务危重抢救制（2014年版）编码：YLGL-ZD-005-1危重抢救制（2014年版）编码：YLGL-ZD-005-1二、日危重抢由科正、副医以上人员持、士长患者主管医（除在手者外必须场参抢救夜或节假危重抢由值医护员施行，及时知科二诊副/副医以人员到组织救。有参抢救或告知并签字。一切抢救工作要作好记录，要求准确，清晰、扼要、完整、并准确记品，及时补足，抢救物品要达到100%。10分钟（院内）到达现场。（2014年版）编码：YLGL-ZD-006-3（2014年版）编码：YLGL-ZD-006-31、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或生毕业，从事住院医师2年以内2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或生毕业取得资格，并2年以上者。博士生从事临床工作一年以上2、高年资副医师：担任副医师3年以上者(四)医(六)高年资副医师：在医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成特殊病例手术须填写《手术单，科根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长。5市、及国有关门。2、被手术者系特殊对象如省部级以上的高级、著名专家、学者、知名及党派。5、同一24小时内需再次手术的以上手术须科内讨论，科签字报医务科，由科签发手术通知单。异地行医手2设施设备件、等综考评格，经医、主局同意可进。/会诊并报主管/室批准进行术毕内补办手。有件科开展级意后，报市卫生局批准。新开展四级手术的，需经县卫生局初审后报市卫生局。4、各科室未按执行的，一经查实，将科室和相关人员的责任，对由此而（2014年版）编码：YLGL-ZD-007-11～2名医师做系统发言准备，讨论中作中心发言人。讨论六、请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家意见。七、讨论后由作总结发言。重大手术上报制（2014年版）编码：YLGL-ZD-008-1交制（2014年版）编码：YLGL-ZD-009-1值班人员为科室和副，必要时可以安排主治医师或副医师参与二线值班。进修医师必须积极配合。遇有需要行政解决的问题时，应及告医院总值班或医务科。方法。二线值班医师可住家中，但须留，接到请求时应立即前往。，（2014年版）编码：XZGL-ZD-010-1二、病例应在后1周内讨论；特殊病例应在后二十四小时内组织讨论。六、认真做好讨论记录，所形成的讨论意见，经整理归纳后，签字。讨论一式两（2014年版）编码：YLGL-ZD-011-2（2014年版）编码：YLGL-ZD-012-32、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对、、、床号与部位。操作11、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，盲目执行1、术室接时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、、、、3、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、、、、8、各种注射完毕后，将安瓿留下，以备，待手术完毕后方可丢失。3、收集标本时，查对科别、床号、住院号、、、、申请单号、标本数量和质4、经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可联系或要3、发报告时，查对科别、、、④查对⑤交待用法及注意事项。门配药窗口在发药时应呼叫，讲清药品的名称、用（2014年版）编码：YLGL-ZD-013-2一、建健全院质量理组，完医院量控制系并期开工作。二、执行写基，加对运归档病的管及质过1周，并及病案室登记备案。（二）患者近亲属或其人请人是患者近亲属的法定证明材料；、，（四）申请人为患者近亲属人的，应当提供患者证明患者近亲属及其代理人的有效明患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与患者近亲属、，安、司法机关出具的法定证明及执行公务人员的有效明后予以协助。（2014年版）编码：XZGL-ZD-014-3五、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同样异体血的不良反应和传1800ml的，中级以上专业技术职务任职资格的医师提出社2800ml1600ml的，必须由具有中级以上专业技术职务任职31600ml的，必须由具有中级以上专业技术职务任，者、、病案号、门/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及；（2014年版）编码：YLGL-ZD-015-1二、医院对拟引进的医疗技术项目实行申报、审核、评价、批准管理程序，院长办公六、技术引进科室需成立新技术引进管理小组，约3-4人组成，科任组长，成员由本3-6个月组织一次医院专家12-24患者唯一识别管理制（2012年版）编码：YLGL-ZD-016-二、范围：适用门、、住院患者1、每位来院就诊必须如实提供，建卡处工作人员输入信息时必须加2、门分诊护士在对评估时需核对患者、、等基本信息，发现不符及、4在门就诊时，应用软件通过ID确认，通过号码来确定本次就、6、办理入院时，ID保持不变，由ID产生住院号，住院号也是唯一标识，住院号由固定号码+住院次数组成。7、出入院时工作人员必须核对、、、住院号、诊断、入住科室、号、等信息，发现不符及时纠正。患者识别制（2012年版）编码：YLGL-ZD-017-1二、范围：适用于门、住院患者的识别。6、一般患者由患者本人陈述住院患者的、、信息7、对新生儿、意识不清、期间、语言交流等原因无法向医务人员陈述自己的改动说明：与01版区别（患者识别同时采用患者、、三种方式（2012年版）编码：YLGL-ZD-018-1、、2、转出患者时，由护士核对患者、床号等信息，填写转科交接本并签字，、、、、碍期间患者按规定通过近亲属委托人陈述患者信息或腕带信息进行识别，做好、、（2012年版）编码：YLGL-ZD-019-5床医师采取及时、有效的治疗措施，保证的，杜绝意外发生，特制定本制，，（min4本有题应新留标本检进复查查结果上次致或差在范内，室报告危急值结果，一次扣罚1分；临床科室未及时处理一次扣罚1分，无记录一次扣十、医务科定期检查“危急值报告”的工作，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于附：“危急值”项目及报告范围（一）心电检查“危急值”报告范围：12、急性心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及二度II型以上的传导阻滞⑧心室率小于40次/分的心动过缓；2秒的心室停搏（二）医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT/MRI扫描诊断颅内急性大面积脑梗死（范围达一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑或脑梗塞复查CT或MRI，或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体骨折硬膜囊。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器6、超声发现：①外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏破裂的危重②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑破裂并腹腔内⑤晚期妊娠出现羊水过少并呼吸、心率过快；⑥心脏普大并合并急性心衰；⑦大面积心肌坏死；⑧大量心包积液合并心包填塞。（三）检验“危急值”报告项目和警戒值3.6-＜2.5mmol/L＞22.22.14-7.14＞36钾3.5-5.5＜2.5mmol/L＞6.50钠136-145＜120mmol/L＞165钙2.15-2.75＜1.6mmol/L＞3.521-29＜62-23＞34028-血＞350U/L尿33-＞350umol/L（4.0-＜2.3X10^9/L＞30110-＜50g/L100-300＜50X10^9/L血气分析及HIV2、胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道3、巨大、深在溃疡引起穿孔、4、上消化道异物引起穿孔、（2012年版）编码：YLGL-ZD-020-2二、医嘱应注明下达时间，时间具体到分钟（24计时法。（2012年版）编码：XZGL-ZD-021-1一、在非抢救情况下，不得使用口头医嘱，护士不执行口头及通知的医嘱。（2012年版）编码：YLGL-ZD-007-11～2名医师做系统发言准备，讨论中作中心发言人。讨论六、请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家意见。七、讨论后由作总结发言。（2012年版）编码：YLGL-ZD-022-1齿等无法直接标记可在X线片标记（但要注意X线片的正反。七一岁以内婴幼儿不允许在患儿皮肤上进行手术标记在皮肤上进行手术标记时，（2012年版）编码：YLGL-ZD-023-2、、（2012年版）编码：YLGL-ZD-024-2险评估分级≥2分时，必须在科的组织下进行科内甚至院内会诊，由科报告医务科。（一、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对进行评“□”

（2012年版）编码：YLGL-ZD-025-2。理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在上有记录不利于手术的疾患。1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对、、病案号、床号、诊断、人实行术后24小时随访且有记录。送至后，接送双方必须有交接，以中签字查看。特殊情况必须做好交接工作。术后三天之内必须至少有1次查房记录。（2012年版）编码：YLGL-ZD-026-3（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响的诊（—Ⅲ级事件（未造成事件）——虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，根据不良事件所属类别不同，我院划分为18类，内容涵盖医疗，护理，医技等部1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照《医疗事故处理条例》及《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发[2002]206。（2012年版）编码：YLGL-ZD-027-1了的形式，对报告人应。贡献的，经医务科或护理部讨论决定将给予适当。室，年底与科综合目标考核挂沟。4、若不良事件隐瞒不报，最终医院赔款，在医院赔款标准基础上酌5当不良事件发生时当事者应主动上报若应报告而未报（48小时内应完成报告7、对个人报告者的前提下给予，并给予不具名的公开表彰，定期对及时整改和持（2012年版）编码：YLGL-ZD-028-2疗纠纷，立即向所在科室报告。5、重大医疗过失行为导致患者，或可能为二级以上医疗事故，或3人以上患者人身损12小时内向区卫生局报告。6、重大医疗过失行为导致3名以上患者，或10名以上患者出现人身损害的，医院立情况下启封未记录的抢救内容应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。者后48小时内进行尸检，并保存谈话和签名记录。报告院，并向患者或其家属通报、解释。77日内向区卫生局鼓励患者参与制（2012年版）编码：YLGL-ZD-029-1也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与有助于及时发现不良因取得患者（近家属）的知情同意，并积极配合，自愿地参与核定、手术部位的确认等事项，品第一类管理制（2012年版）编码：YLGL-ZD-030-3为严格我院品和一类的管理,保证品和一类的合法、安全、合理使用，根据颁布的《品和管理条例、颁布《医疗机构品、第一类管理规定《品和临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关法律、，结合我院情况，特制定本制度。剂科应对每次采购药品的品种、数量严格。、麻醉、类入验收必货到即，双箱验收，点验到最小装，验。和规范化管理的培训经考核合格后取得麻醉、一类的处方权，药师经考核合。医师须按照制定的品和一类临床应用指导原则，开具麻醉、一处方前记写明患者、、、号、号、疾病名称。住院患者还应者外，品注射剂仅限于医院内使用。患者到门诊部办理麻醉卡门诊部负责留存患者所在村或街道办事处出具的须使用品介绍者外，品注射剂仅限于医院内使用。315日常用量；其他剂型，7为住院患者开具的麻醉、一类药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用为3年。品处方至少保存3年，处方至少保存2年第二类管理制（2012年版）编码：YLGL-ZD-031-1二。处方书写工整，字迹清晰，前记应写明患者、、、科别、开具日期、病情及行处方登记。医务人员不得为自己开处方使用。处方至少保存2年（2012年版）编码：YLGL-ZD-032-2根据《禁毒《制毒学品管条例令（第445号，家对易毒化品的产、营、、实制度，生产储入特制本制。1、医务科组织全体员工学习《中民禁毒法《易制毒化学品的管理条例》及我2、要严格按照《中民禁毒法》和《易制毒化学品的管理条例》的规定进行采上级和科汇报，采取必要的控制措制，由科立即向当地机关报告，同时由院办向者、患者近亲属或者患者的委托人凭医疗机构出具的医疗诊断书和本人的明，可以 （2012年版）编码：YLGL-ZD-033-2，用不当会导致人和的药品。把28种中药和11种西药列为医疗毒性药品。具体四、医疗用毒性药品由使用科室提出申请，报药剂科、主管院长，同意后交五、药剂科应向指定经营毒性药品的公司，向未取得毒性药品经营证的及剧毒化学品标记，并做好结果登记。理制度，做到双人验收、双人保管、双人、双把锁、双帐本。失或误用，立即报告医院科及门备案。十四、毒性药品请购单据、凭证至少保存2年备查。砒石（红砒、白砒）砒霜水银生马前子生川乌生草乌生白附子生附子生半夏生南星生巴豆青娘虫红娘虫生甘遂生狼毒生藤黄生千金子生天仙子闹阳花雪上一枝蒿红升丹白降丹蟾酥洋金花红粉轻粉雄黄去乙酞毛花甙丙阿托品洋地黄毒甙氢溴酸后马托品三氧化二砷毛果芸香碱升水杨酸毒扁豆碱酸钾氢澳酸东莨菪碱士的宁 A型肉毒毒1、除酸注射液、A型肉毒毒素制剂以外的毒性药品西药品种是指原料药；中药品种是指原（2014年版）编码：YLGL-ZD-034-1中，充分尊重患者的和选择权，并注意保护患者安全。六、医不得用卫生政部批准安全和效性临床明的术，须卫生行部门许批范围特殊疗技项目如移植，必遵循学与职道德，严遵守关卫管理律、、章、疗范和常，医与医应按求报批，批的医与医严禁展此技术务。（2014年版）编码：YLGL-ZD-035-2，，疗安全，根据中民《法、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律制定本管理制度。负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术由制定公布，由省级卫生使用的医疗技术列入本行政区医疗技术。医院开展的临床检验项目必须是公布的准予开展的临床检验项目。医疗技术管理制（2014年版）编码：YLGL-ZD-036-2依据、国家局联合颁布的《卫生管理暂行办法》制定本制度。、、、、；医院建立综合库、病案库，库房门窗要坚固，保持适当的温度、湿度，有防盗、防火、（2014年版）编码：YLGL-ZD-037-1会批准后，方可进行试验。同时申请进行试验需提交以下材料：受试者的均属起严重不良的；技术支撑条件发生变化或者的。（2014年版）编码：YLGL-CX-001-1（2014年版）编码：YLGL-CX-001-1科提交申请表及相关材料。（2014年版）编码：YLGL-ZD-038-1院的责任规定给予相应处理。医疗技术损害处置预降低技术损害，保护患者生命健康。四、组织会诊协同抢救。损害较轻、不致造成严重者，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（由科或高年资医师主持；对于情节严重的技术损害，应当根据需要邀请院内相，五、迅速收集并妥善保管有关原始，包括实物、标本、手术切除组织、剩余药品、材料、试剂、和资料、各种原始记录等。七、如患者已经，必要时应在规定时限内向其亲属正式提出并送达尸检建议，并力九、如属医疗过失，应当区分直接责任和间接责任，依照和相关规章制度对责任者不正当过度、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、医疗技术风险机“”对危重者行科负制需要院会的及时知医科由医科集降低医疗技术风险措注意临床药品的毒副反应和症。及时反映病情及诊疗变化，疗质量，防止医疗差错事故的发生。。十、医院加强对重症医学科、科、手术室等重点科室的管理,重视急救工作,提高危（2014年版）编码：YLGL-CX-002-（一）1次；（2014年版）编码：YLGL-ZD-039-1直至转为常规项目。医务科组织管理每季度对全院开展的医疗新技术进行检查，例数三分之一以上的。评价记录入技术保存。当出现医疗技术损害时，按“医疗技术损禁用批准或已经废（2014年版）编码：YLGL-ZD-040-1用：三医疗技术存在和隐患的发生与医疗技术直接相关的严重不良的；四一类技术由医院批准二类技术由省级卫生行政部门批准三类技术由审核批准，一被或者使用的医疗技术由医务科通知相关科室停止该项技术应用，科执行禁用技术。估，须应用的医务科通知科执行禁用技术。（2014年版）编码：YLGL-ZD-041-1为规范我院各科室医疗新技术管理提高疗安全促进医院各学科的发展，50例且无医疗事故效益以及产生的不良及处理措施。申请将该技术纳入医院常规技术管理。（2014年版）编码：YLGL-ZD-042-1，为了更加规范有效利用医疗技术，加强医疗技术管理疗安全，依据《医疗技术临床应用管理办法《医疗机构管理条例》等制定本制度。，目是否中止，并明确相应理由，由医务科通知科室中止该项目的开展。（2014年版）编码：YLGL-ZD-043-1本院已经中止的医疗技术项目包括因技术项目本身应用效果不确切或存在和安全理委员组成的评估小组集体讨论认定后，由医务科通知科室中止开展的项目。技术管理提出重新开展该医疗技术项目的评估申请书。（2014年版）编码：YLGL-ZD-044-1格。术项目所属科室或技术项目向医务科提出重新开展该医疗技术项目的申请报告。医师制（2014年版）编码：YLGL-ZD-045-2关规定开展工作，严格执行重大、疑难、毁容、致残、特殊等特殊手术的和申报能力再评价与再，根据实际能力提升而变，不随晋升而变动。1七、对于开展涉及第三类医疗技术等的重大/特殊手术（诊疗技术必须获得批准，涉九、各级手术医师应尊重的和选择权。由手术者（或第一助手）向（或委托授字同意后方可进行。对实施新开展的手术技术须征得（或委托人）及其家属同十一、手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手书写手术者签字）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中量、病理标本与送检等情况，必要时要附有图示说明；术后首次病程记录应由术者（或第一助手）8有创诊疗操作医师程（2014年版）编码：YLGL-CX-003-有创诊疗操作医师程（2014年版）编码：YLGL-CX-003-1 ；与医师相适应、必须与执业范围相适应；医师资格等级参照《滦南县医院手术分级管（2014年版）编码：YLGL-ZD-046-11、医院成立有创诊疗操作技术小组，由主管院长、医务科员、医疗技术管理委2、科室成立小组，由科室、副、护士长、诊疗小组组长组成。 4、院小组协助科室完成对人员的技术操作监督；结合操作者的理论水平和实际操经皮动脉置管术、各种途径的静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、 （2012年版）编码：YLGL-ZD-047-3实施医患沟通就是要通过建立和完善医患沟通制度、处理制度，及时受理和处理患者护患者的、选择权，体恤患者痛苦，同情患者，尊重患者想法，患者声音以及患者入院后2小时内与患者或患者家属。3天内应当与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者 某些治疗可能引起的效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用诊查方案等与患者或家属交流。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院概况、科室布局、住院须知等入院宣教内容。沟通地点设在患者床旁或医护人员。者，应由医疗组长提出，科主持召开全科会诊，必要时全院会诊，由科、带组主治共延伸的服务，有利于增进患者对医护人员情感，也有利于加强医护人员的医德教育沟通方（2012年版）编码：YLGL-CX-004-1（2012年版）编码：YLGL-CX-005-1（2012年版）编码：YLGL-ZD-048-3件，都获得；二、有治疗的权院和医生不承担任何责任的与签字。行某些部位的体检治疗时，要求第三者在场；五、患者享有的医疗权，在患者的医疗权利受到时，患者直接提出疑问及提出取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致，，（2012年版）编码：YLGL-ZD-049-1五危患需施抢性手创诊输液制醉在无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应急报告医务或院值班准。，七、如果患者对检查、治疗有疑虑接受医嘱或处理，经治医师应在病程记录中作详细，、十一患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属的签字同意；国家有规、（2014年版）编码：YLGL-ZD-050-2、—是医院管理的内容和永恒的，医院必须把放在首位，质量管、1、医院设置的质量管理与改进组织（例如管理、病案管理、药事管、护理、医技科室的日常质量管理与质量的管理。、1、制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重（2014年版）编码：YLGL-ZD-051-143-6个月试行期，经过可行性再评价后方多部门管理协调制（2014年版）编码：YLGL-ZD-052-1一、安全涉及医院方方面面，各质量管理各负其责，既有分工又有协作，二按质量检查标准定期进行检查对检查中发现的安全隐患问题采取有效的纠正、四、每季度召开多部门管理协调会议（医护技会议由业务院长主持，相关危重管理制（2014年版）编码：YLGL-ZD-053-1一、危重实行集中管理，可转入ICU、CCU或本病区的监护；不能转出留在科室编码：YLGL-CX-006-1院报告。三、以上项目中有需向上级卫生行政部门报告的内容由院或指定的报告。编码：YLGL-ZD-054-1。及告科安排相应人员到岗员未到岗，交班人员不能擅自离岗。夜间或节假日急诊科有患者需要会诊发现相关科室人员缺岗时应及时通知总值班及相关科室安排相应。时,由其下一级医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗工作,则需向科报告,请求派相应的人员替代,必要,可报告医务科或院,予以协调解决。,告 ,(第一助手)替代其完成手术；若后者没有能力或资质完成该手术,则需向其所在的科报告,请（2014年版）编码：YLGL-ZD-055-1（2014年版）编码：YLGL-ZD-056-1预防并发症，提高。定改进措施，通过过程管理，降低疾病并发症发生率，提高。（2014年版）编码：YLGL-ZD-057-1二每一位住院患者的诊疗(手术)方案都要由的资格的人员(副医师—主治七、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、(医疗文书（2014年版）编码：YLGL-ZD-058-1，为提高疗安全，使患者从入院即得到客观科学的评估，医生能制定出合理，一、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床检查、医技部门等途径，二、对者进评估作是临床室医、护的责，是要的量管节。三行患评估作的是具在本和护或经医24小时内完成，末次评估在患者出院前完成。（2014年版）编码：YLGL-CX-007-2：四、按照“评估管理规程”做好初始评估工作，明确的需求，并根据需求24小时30天（2014年版）编码：YLGL-ZD-059-1，为进一步加强我院住院患者的管理，促进医院质量的持续改进疗安全，减轻患者的30，30天患者的专项管理登记本，科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分四、住院时间超过30天患者专项管理登记本，记录的内容主要包括以下几项：患者、除对院时超过30患者分析测记及时登外，须一份医（2014年版）编码：YLGL-ZD-060-1三、住院处为患者办理入院，并复印、医疗卡。当时无法提供、医疗卡者可八、病区经治医生根据患者病情，经上级医师或同意方可下达出院医嘱，并为患者出门（2014年版）编码：YLGL-ZD-061-1（2014年版）编码：YLGL-ZD-062-1、、二、转科前，由主管医生向患者或近亲属委托人做好告知工作并签署知情同意书，获得患者或近亲属委托人同意后开出转科医嘱，并写好转科记录，按照预定时间转科，普通、、。完的所有医嘱药品的名称及数量进行详细记录并做好药品交接转入后，转入科室医生应详。（2014年版）编码：YLGL-ZD-063-1，；；一、医院因限于技术和设备条件的医疗需求者已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者因为交通、医疗保险支付和其他原因要求转院治疗者；需要转，；；、：，二情况不允许转院时的处理转院应符合指征病情未稳定或在转院途应有医患双方人在知情同意书上签字。、：，（2014年版）编码：YLGL-ZD-064-1一、做到提前告知，避免产生医患。科室无空床时应及时通知本科门诊医生及科，保证患者的及诊治质量，尽力保证加床数量在安全线以内。七患者行时由于我院医疗设施有限需要时相关科室立即报告医务科，（2014年版）编码：YLGL-ZD-065-1出院后应随时随访一般需长期治疗的慢人或疾病恢复慢的出院2—4周内应随访一次，部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科一起随访。八、各临床科室出院信息登记存档率要求达100%。急、危、疑难、慢、需定期复诊的及病情恢复较慢的随访率要求达到100%。（2014年版）编码：YLGL-ZD-066-14、健康教育的，主要包括（2014年版）编码：YLGL-CX-008-1（被、丙肝阳性患者的血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内抽血检验、丙肝抗体，必要时同时抽取患者血液进行对比，同时注射免疫高价球蛋白，按程序接种。（2014年版）编码：YLGL-ZD-067-（2014年版）编码：YLGL-ZD-067-1（2014年版）编码：YLGL-CX-009-1（2014年版）编码：YLGL-ZD-068-4废手术和新开展手术表。是病区安排手术的凭证，内容包括患者、、、科室、病区、病床号、住院号、向交待手术所需的大概费用等。伴有脏器功能不全者，或由、心脏病等疾病者，必须术中如果发生严重意外事故时，如术中、术中大、严重的副损伤等，手术者、、由麻醉负责麻或状态下行的术或侵操作（如穿、腹、腰、骨穿护士责监病情生命征且手或操作后须记录次院手术回ICU病区或原病区。重大手术或危重手术后的护送任务应由麻醉师、巡回护士、手术。（或第一助手）共同承担进入麻醉恢复室后的评估和观察由专职护士进行，并按要求记录。十一、患者手术当天，手术组医生必须在床头向值班医生进行交，向值班人员交待注机械通气等情况时，必须转ICU进行监护，并在手术结束前半小时通知ICU做好接应的准检查，在门诊进行全麻、硬膜外麻、腰麻手术。染手术如炭疽、气性坏疽等需要进行手术时安排在间，应在手术室提前做好措施，急诊手术由专科医生审 择期椎管内及全麻手术通知单于手术前一天上（2014年版）编码：YLGL-ZD-069-3为有效防范和正确处理、（不良）事件、重大医疗过失行为与医疗事故，患者、医院和医务人员的合法权益，不断提高，疗安全，根据中民共和、，患者近亲属）之间产生的医疗过错、过失与赔偿包括医疗事故纠纷和其他医疗、，医疗不良事件导因于医疗行为而非原有的疾病并因此造成延长住院时间，重大用药错误：医疗原则、使用配伍药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，的不良和/或引起。生激烈导致损伤。，医疗事故。本制度所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中医疗卫生，设立、安全小组，科任组长。（四）12小时内向卫生局报告，报告内容包（五）重大医疗过失行为导致3名以上患者、10名以上患者出现人身损害的，医院立（2014年版）编码：YLGL-CX-010-2一、目的：本程序规定了我院对的接受、处理的规范性控制，以保证医疗的质量医务科、护理部负责收集相关材料，组织院内鉴定及定性分析，及医疗过失纠纷：是指由于医务人员在诊疗护理过程中的过失引起的。由于医患对医疗过失的原因所造成的以及处理的意见有所造成的医患纠纷包括医疗差错和医等处理不当都能引起纠纷。还有第三者的挑拨，工伤交通事故的转嫁等都可引起。2、的接凡发生医疗事故或事件，当事的医务人员应立即向科室报告，科室应随由医务科负责对其整理成个案材料，并组织相关专业医生组成的管委会对医、患者到医务科，接待人员应详细记录患者缘由、事件经过、患方要求、严医疗故发并形对成医故的当人医按有规定行处情节严构成的则依事责。（2014年版）编码：YLGL-ZD-070-1安全放心的医疗环境有必要加强医疗缺陷管理以提高特制定医疗缺陷管理制度，（2014年版）编码：YLGL-ZD-071-2、为进一步促进手术科室的持续改进疗安全，做好对非计划再次手术的管理、，四、实施计划再手术，科室须及填写《划再次手表，并主上报医管部期手需术前1天上报手术在术口头上并在术后2时内上审批表原上由次手的术填由上一医师级员或室签字认非工作时间包节假的手须科审核意后由手术师术口头告总班总值班接到报后做相应录由组织调手事宜要院手术室须非计划再次手次日逢周或节日后首个作日报医管管部接到表后即刻通学术由学责成关科在5个工作内对计划次手，、再次手