发作性头痛病例讨论

发作性头痛病例讨论承德市中心医院神经内科承德医学院第二临床学院第二实习小组第一页，共32页。病例特点李某某，女，48岁，发作性头痛10年每次持续24小时以上，不服用药物可持续12-72小时。单侧，位于左侧上眼眶部及左侧太阳穴部，搏动性，自述为“酸胀感〞，程度剧烈，劳累加重，恶心，呕吐后病症缓解，不伴畏光、畏声，偶伴流泪，不伴头晕、眩晕及走路不稳。可由情绪变化诱发，与睡眠障碍、月经、季节、天气无明显关联。发作时口服“脑宁〞2片，病症可缓解。病症每月均有发生，每月发生次数不固定。近2年双眼视力下降。第二页，共32页。哪种头痛？病因是什么？能治好吗？第三页，共32页。诊断：偏头痛无前兆偏头痛第四页，共32页。偏头痛是种常见的慢性神经血管性疾病，患病率为5%~10%。是临床常见的原发性头痛。多起病于儿童和青春期，中青年期达发病顶峰，女性多见，男女患者比例约为1:2~3，常有遗传背景。其特征是发作性、多为偏侧、搏动样头痛，中-重度、光或声刺激或日常活动均可加重头痛，可伴有畏光或畏声，恶心或呕吐，安静环境或休息可缓解头痛。成人未经治疗，一般持续4~72小时。第五页，共32页。病因偏头痛的病因尚不明确，多数人仍为偏头痛是一种多种环境因素和遗传因素互相作用的多基因、多因素疾病。可能与以下因素有关：1.内因：偏头痛具有遗传易感性，约60%的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的风险是一般人群的3~6倍。家族性偏瘫性偏头痛〔FHM〕呈高度外显率的常染色体显性遗传内分泌和代谢因素也参与偏头痛的发病：本病女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停顿。此外，5-羟色胺〔5-HT〕、去甲肾上腺素、P物质和花生四烯酸等代谢异常也可影响偏头痛发生。第六页，共32页。2.外因

食物含酪胺的奶酪含亚硝酸盐的肉类和腌制食品含苯乙胺的巧克力含谷氨酸钠的食品添加剂葡萄酒药物口服避孕药血管扩张剂其它：强光、过劳、应激以及应激后的放松，睡眠过度或过少、禁食、紧张、情绪不稳等第七页，共32页。发病机制1.血管学说认为偏头痛为原发性血管疾病。颅内血管收缩引起偏头痛前兆病症，随后颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛产生。第八页，共32页。2.神经学说认为偏头痛为继发于原发性神经功能紊乱性疾病。偏头痛前兆是由扩展性皮质层抑制〔CSD〕引起。CSD是偏头痛的发病机制之一及偏头痛前兆的发病机制。CSD在脑内产生短暂持续的波动，近年的研究发现：光晕与大脑兴奋性有关，尤其是过度用脑。CSD指各种有害刺激引起的起源于大脑后部皮质〔枕叶〕的神经电活动抑制带，此抑制带以2~5mm/min的速度向邻近皮质扩展，并伴随出现扩展性血量减少；两者均不按照脑动脉分布扩展，而是按照大脑皮质细胞构筑形式进展，向前扩展一般不超越中央沟。第九页，共32页。前兆性偏头痛发生的皮层扩散抑制假说〔CSD〕第十页，共32页。3.三叉神经血管学说其解剖生理根底是三叉神经血管复合体。该学说的周围疼痛机制认为：三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经根底。当三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽和其他神经肽释放增加。这些活性物质作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛，还可使血管通透性增加，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢形成恶性循环。另外，三叉神经及三叉神经节分泌的5-羟色胺〔5-HT〕参与头痛发生，当血浆5-HT浓度下降时，它作用于大动脉张力性收缩性作用消失，血管壁扩张出现头痛。5-HT既是一种神经递质，又是一种体液介质，对神经和血管均有影响。研究说明：三叉神经血管周围感觉纤维和外周信号传导通路中三叉神经尾核的激活与偏头痛的疼痛发生有关。第十一页，共32页。三叉神经血管系统三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织：脑血管、脑膜血管、静脉窦，血管周围神经纤维三叉神经眼支—三叉神经节后颅窝—CI-C2根—脊神经节三叉神经颈复合体：三叉神经脊束核尾端+CI-C2后角经脑干穿插—丘脑机制：三叉神经节及其纤维受刺激—P物质、CGRP、其他神经肽释放增加—邻近脑血管壁血管扩张—搏动性头痛血管通透性增加—血浆蛋白渗出—无菌性炎症—刺激痛觉纤维传入中枢第十二页，共32页。三叉神经血管系统第十三页，共32页。

1无前兆偏头痛〔migrainewithoutaura〕2有前兆偏头痛〔migrainewithaura〕伴典型前兆的偏头痛性头痛〔typicalaurawithmigraineheadache〕伴典型前兆的非偏头痛性头痛〔typicalaurawithnon-migraineheadache〕典型前兆不伴头痛〔typicalaurawithoutheadache〕家族性偏瘫性偏头痛〔familialhemiplegicmigraine〕

2004年IHS制定的偏头痛分型第十四页，共32页。散发性偏瘫性偏头痛〔sporadichemiplegicmigraine〕基底型偏头痛〔basilar-typemigraine〕3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征〔childhoodperiodicsyndromesthatarecommonlyprecursorsofmigraine)周期性呕吐〔cyclicalvomiting〕腹型偏头痛〔abdominalmigraine〕良性儿童期发作性眩晕〔benignparoxysmalvertigoofchildhood〕4视网膜性偏头痛〔retinalmigraine〕第十五页，共32页。5偏头痛并发症〔complicationsofmigraine〕慢性偏头痛〔chronicmigraine〕偏头痛持续状态〔statusmigrainosus〕无梗死的持续前兆〔persistentaurawithoutinfarction〕偏头痛性梗死〔migrainousinfarction〕偏头痛诱发的痫样发作〔migraine-triggeredseizure〕6很可能的偏头痛〔probablemigraine〕很可能的无前兆偏头痛〔probablemigrainewithoutaura〕很可能的有前兆偏头痛〔probablemigrainewithaura〕很可能的慢性偏头痛〔probablechronicmigraine〕第十六页，共32页。是最常见的偏头痛类型，约占80%。患者常有家族史，多无明显前兆，持续时间较长，可以持续数天，程度较轻。临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性钝痛，疼痛持续时伴颈肌收缩可使病症复杂化。常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等病症，呕吐偶可终止头痛。本型偏头痛女性多见，常与月经有明显的关系。强烈的情绪刺激，进食某些事物，饮酒，月经来潮，应用血管运动药物可诱发。临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻

临床表现第十七页，共32页。分期

TheMigraineAttack第十八页，共32页。临床表现前驱期：头痛发作前患者可有激惹、疲惫、活动少、食欲改变、反复哈欠及颈部发硬等不适病症，但常被患者忽略，应仔细问询。前兆期：头痛发作前出现，可逆性局灶性脑功能异常病症，视觉性、感觉性或语言性。通常持续5-30分钟，＜60分钟。头痛期：恢复期：疲惫、筋疲力尽、易怒、不安、注意力不集中、头皮触痛、欣快、抑郁、不适等情况。第十九页，共32页。偏头痛诊断应结合偏头痛发作类型、家族史、临床表现和神经系统检查，通常可作出临床诊断。脑部CT、CTA、MRI、MRA检查可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病。诊断根据HIS〔2004年〕偏头痛诊断标准。诊断第二十页，共32页。ICHD-II2004IHS头痛疾患的分类〔第二版〕

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,2ndEdition有符合B-D项特征的至少5次发作头痛发作（指未经治疗或治疗无效的）持续4～72小时有下列中的至少两项头痛特征单侧性搏动性中或重度疼痛日常体力活动（如走路或爬楼梯）会加重头痛或头痛时避免此类活动头痛过程中至少伴随下列一项恶心和/或呕吐畏光和畏声不能归因于其它疾病第二十一页，共32页。诊断李某某，女，48岁，发作性头痛10年每次持续24小时以上，不服用药物可持续12-72小时。单侧，位于左侧上眼眶部及左侧太阳穴部，搏动性，自述为“酸胀感〞，程度剧烈，劳累加重，恶心，呕吐后病症缓解，不伴畏光、畏声，偶伴流泪，不伴头晕、眩晕及走路不稳。可由情绪变化诱发，与睡眠障碍、月经、季节、天气无明显关联。发作时口服“脑宁〞2片，病症可缓解。病症每月均有发生，每月发生次数不固定。近2年双眼视力下降。第二十二页，共32页。鉴别诊断1.丛集性头痛〔clusterheadache〕2.紧张型头痛第二十三页，共32页。原发性头痛的鉴别诊断

中国偏头痛诊断治疗指南头痛242023/2/2第二十四页，共32页。急性发作期的非特异性治疗

〔1〕非甾体抗炎药对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作,可作为一线药物首选。解热镇痛药剂量（mg）不良反应阿司匹林300~1000主要有胃肠道的副反应及出血危险布洛芬200同ASA双氯芬酸50~100饭前吞服不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等对乙酰氨基酚1000mg或15mg/kg警惕肝肾功能衰竭〔2〕其他药物如甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随病症,还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗，单用也可缓解头痛药物剂量(mg)不良反应甲氧氯普胺10~20口服20直肠10肌注或静脉注射锥体外系症状多潘立酮20~30口服治疗第二十五页，共32页。急性发作期的特异性治疗

药物类别用法剂量mg副反应曲普坦类（5-HT1D/1B受体激动剂）舒马曲坦25、50、100，口服6皮下注射25栓剂恶心,头痛,头晕,嗜睡,骨痛,胸痛,无力,口干,呕吐,胃肠道反应,精神异常,严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。佐米曲坦2.55.0mg,口服和鼻喷剂麦角类（中度、重度）麦角胺咖啡因发作时2片，如30min不缓解加用1·2片，24小时不超过5片恶心、呕吐、眩晕、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒降钙素基因相关肽受体拮抗剂（通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状,且该过程不导致血管收缩。）300，口服恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等

第二十六页，共32页。常见诱发因素

中国偏头痛诊断治疗指南第二十七页，共32页。预防性治疗

适用于频繁发作,尤其1次/周以上，严重影响正常生活和工作且急性期麦角生物碱治疗不能耐受和禁忌的患者5-HT受体阻断剂美西麦角睡前口服1mg，在2周内逐渐加量至2～6mg疗程不超过6个月需停药2·3周恶心、呕吐、嗜睡、失眠、欣快、幻觉、心率增快、心绞痛、纤维化、一旦发现给予糖皮质激素苯噻啶第1周临睡前0.5mg，以后每5d增加0.5mg，逐渐增至为1mg，3/d头晕、口干、血象变化（长期应用）抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等少见(<1%发生率):失眠、噩梦、阳痿、抑郁、低血糖美托洛尔100~200mg小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限β-受体阻滞剂普萘洛尔40~400mg钙通道拮抗剂氟桂利嗪5~10mg口服,每晚1次嗜睡、体重增加:抑郁、锥体外系症状抗抑郁药阿米替林50~100mg；口干、嗜睡,体重增加抗癫痫药双丙戊酸最初每日剂量通常为10－15mg/kg，然后剂量以5-10mg/kg/week妊娠时禁忌第二十八页，共32页。谢谢观看第二十九页，共32页。临床表现〔视觉前兆最常见〕闪光性暗点，注视点附近出现“之〞字形闪光，并逐渐向边上扩展，随后出现“锯齿形〞暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。感觉前兆其次，表现为面部和上肢的针刺感、麻木感或蚁行感。言语障