原发性支气管肺癌2016

原发性支气管肺癌

〔Primarybronchogeniccarcinoma〕厚街医院内科学教研室蔡孝桢主任医师第一页，共101页。一、概述原发于支气管粘膜或腺体最常见的肺部恶性肿瘤。临床表现隐匿或复杂多样：咳嗽、咯血、胸痛、发热。早期诊断率低。预后差。早发现、早诊断、早治疗，进步治愈率、存活率。第二页，共101页。流行病学流行病学：1，近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。2，男性的首发肿瘤。3，男女比例：3～5：1。4，发病年龄多在40岁以上。5，50～70岁最多见第三页，共101页。二、病因未明确目前公认与以下因素有关〔一〕吸烟：1．80～90%的男性肺癌与吸烟有关2．致癌物质：3,4–苯并芘等3.病理学改变〔磷状上皮化生、核异形变)4．被动吸烟也容易引起肺癌第四页，共101页。长期大量吸烟长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素纸烟燃烧时释放致癌物质〔苯并芘〕常年40支+/每日肺鳞癌、和小细胞癌发病率比不吸烟者4-10倍第五页，共101页。〔二〕职业致癌因子：砷、石棉、氡、钴、铀、镭、煤焦油等。工业部门和矿区工人肺癌发病率高长期接触：砷铬镍放射性物质可以诱发肺癌〔三〕大气污染〔环境污染〕城市居民较农村发病率高与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关城市居民较农村发病率高2倍第六页，共101页。〔四〕电离辐射〔五〕饮食与营养〔VitA缺乏、黄曲霉菌毒素〕〔六〕其他：1.慢性肺部疾病：COPD、支扩、肺结核2.遗传因素：癌基因活化、抑癌基因失活3.病毒感染4.宿主因素：免疫功能低下、内分泌失调、营养状况第七页，共101页。三、病理和分类肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。〔一〕解剖部位分类：中央型、周围型、弥漫型肺上沟瘤〔Pancoast瘤〕因位于肺尖部，易于漏诊。颈软组织受累，邻近骨质破坏，部分疼痛隐性肺癌①痰中发现癌细胞，无临床病症，X线未发现②臂丛N压迫征③Horner综合征。第八页，共101页。中央型周围型弥漫型发

病

率70%30%少见发生部位癌肿发生于段以上至主支气管癌肿生长在段支气管以下沿肺泡生长病

变靠近肺门位于肺的边缘病

理多为鳞癌、未分化癌多为腺癌第九页，共101页。〔二〕组织细胞学分型：1.非小细胞肺癌〔NSCLC〕占80％鳞癌、腺癌、大细胞癌〔巨细胞癌〕透明细胞癌〕、其他〔腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌〕2.小细胞肺癌〔SCLC〕占20％燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型第十页，共101页。病理分类1鳞癌：最常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数，与吸烟有关系亲密，常为中央型，生长速度较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。手术切除率高。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚，5年生存率高。小细胞癌〔未分化小细胞癌〕：发病率仅次于鳞癌，发病年龄轻40左右，多位中央型，多为男性，癌细胞形如燕麦，因此又称为燕麦细胞癌。恶性程度高，生长快，较早发生血行和淋巴转移，对放射及化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后最差。

第十一页，共101页。鳞状细胞癌肺中央型鳞状细胞癌起源于右主支气管肿瘤质地坚韧切面呈浅白色到到黝黑色

第十二页，共101页。鳞状细胞癌鳞状细胞癌肿瘤中央空洞可能因为肿瘤的生长速度过快超出了血液供给的才能而坏死第十三页，共101页。鳞状细胞癌肿瘤细胞形成癌巢，细胞增大，胞核大、不规那么。第十四页，共101页。小细胞癌

几乎只发生在吸烟人群中，癌肿沿支气管扩散，恶性程度高，预后差。

肺门肿大淋巴结，内含转移的癌细胞。第十五页，共101页。小细胞癌

癌细胞聚集成群，细胞呈短梭型或淋巴细胞样，胞浆甚少，形似裸核。第十六页，共101页。小细胞癌小细胞(燕麦细胞)中央型向周围广泛传播切面质地软分为小裂片颜色为白色到黑色的外观肿瘤引起左肺主支气管阻塞远端肺组织塌陷燕麦细胞癌具有很强的浸润性常在肺内原发部位长到一定体积之前就已广泛转移第十七页，共101页。病理分类2腺癌发病率居第三位，发病年龄小，女性多见，多为周围型，一般生长较慢，早期一般无病症多为X线发现〔球型病变〕，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移那么发生较晚。放疗化疗敏感性低。细支气管肺泡癌：是腺癌的一种，起源于细支气管上皮或肺泡上皮故又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性多见，周围型多见。一般分化程度较高，生长较慢，不进犯肺泡间隔，淋巴结和血行转移发生较晚。在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。第十八页，共101页。腺癌癌巢呈腺管样构造，癌细胞呈柱状、高度异形性，核大浓染。沿肺泡间隔增殖。第十九页，共101页。肺泡细胞癌细支气管肺泡癌肺实变多病灶右上肺叶呈现黑-白色到灰色外观第二十页，共101页。病理分类3大细胞癌：

甚为少见，约半数起源于大支气管，其分化程度低，常发生脑转移后才被发现，预后很差。混合型肺癌：

同时存在不同类型的癌肿组织。第二十一页，共101页。大细胞型甚少见半数起源于大支气管细胞大胞浆丰富胞核形态多样细胞排列不规那么分化程度低预后很差常常脑转移后才被发现第二十二页，共101页。转移直接扩散癌肿沿支气管壁向支气管腔内生长管腔部分或完全阻塞癌肿向外侵及临近肺组织穿越叶间裂侵及其它肺叶癌肿中心液化坏死形成癌性空洞癌肿侵及胸内其它组织和器官淋巴转移：先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结，再到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累计锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。血行转移：肺癌晚期表现病人预后差腺癌小细胞癌较鳞癌更为常见癌细胞→肺静脉→体循环→全身〔肝骨骼脑肾上腺多见〕第二十三页，共101页。鳞癌腺癌小细胞未分化癌肺泡细胞癌发病率40～50%10～20%30～40%2～5%年龄＞50岁中年40岁左右不定性别男＞女女多男＞女男、女与吸烟关系有关不明显有关不明显生长部位Ⅱ、Ⅲ级支气管Ⅳ级Ⅱ～Ⅲ级细支气管或Ⅱ型肺泡细胞特

点

1.管内生长2.沿支气管蔓延或穿透向周围蔓延3.易阻塞，形成空洞4.生长慢，倍增时间10

0天

多位于肺边缘血源转移多生长慢，倍增时间180天转移早

侵袭力强早转移生长快，倍增时间33～92天恶性程度高以淋巴转移为主

小结节、粟粒状影恶性度高，预后差转移机会少

化

疗不敏感极不敏感敏感不定第二十四页，共101页。第二十五页，共101页。中央型肺癌

右上肺中央型鳞癌，右主支气管几乎被完全堵塞，肿块质地较硬，切面呈鱼肉状。第二十六页，共101页。中央型肺癌右上叶中央型肺癌第二十七页，共101页。周围型肺癌

左下肺周围型腺癌，质地较硬，分叶状。第二十八页，共101页。周围型肺癌

右上叶周围型肺癌，呈分叶状，有毛刺。第二十九页，共101页。肺癌病症取决于发生部位大小是否压迫临近器官有无转移早期可无病症X线体检时发现中央型出现病症早周围型较晚〔一〕部分病症：咳嗽、咯血、胸痛、气喘最常见病症刺激性咳嗽阵发性干咳仅有少量白色泡沫样痰癌组织血管丰富痰中带血血丝痰少量咳血大量咳血少见多为轻度钝痛癌肿进犯胸膜时:锋利胸痛侵及肋骨:固定压痛支气管狭窄阻塞所致中央型多见弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少肺癌合并胸水时引起气急肿瘤增大阻塞支气管→肺部感染:可有脓痰痰量多

四、临床表现第三十页，共101页。〔二〕全身病症：发热、消瘦、恶液质〔三〕肺外表现〔副癌综合征〕1．骨骼系：(1)杵状指(2)肥大性骨关节病2．异位内分泌综合征：促肾上腺皮质素〔ACTH〕↑→库欣综合征甲状旁腺素〔PTH〕↑促性腺素↑→男性乳房肥大抗利尿素↑→低Na+，全身水肿5–羟色胺→类癌综合征〔哮喘，心动↑〕胰岛素→低血糖反响第三十一页，共101页。

3．神经肌肉综合征肌无力、小脑性运动失调、多发性周围性神经炎等4．皮肤改变硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎5.凝血系统异常栓塞性静脉炎、血小板减少性紫癜、DIC第三十二页，共101页。

〔四〕肺癌外侵和转移表现1．声音嘶哑：压迫喉返神经。2．膈肌麻木和呃逆：压迫膈神经。3．吞咽困难：进犯或压迫食管。4．心律失常、心包积液：进犯心包。5．胸腔积液：进犯胸膜。6.心率加快：进犯迷走神经第三十三页，共101页。7．何纳氏综合征〔Horner’sSyndrome〕：压迫颈交感节引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，患侧无汗和感觉异常。8．上腔静脉压迫综合征：进犯纵膈压迫上腔静脉，引起头面部、颈部和上肢水肿、胸前部瘀血和V曲张。9．臂丛神经压迫征：压迫臂丛引起腋下、上肢火灼样痛，感觉异常，手部肌肉营养性萎缩10．远处转移：如肝、脑、骨、肾、淋巴结，可引起相应病症。第三十四页，共101页。五、辅助检查〔一〕胸部X线检查：1．直接征象〔癌肿本身的征象〕(1)

浸润与团块影中央型：周围型：(2)癌性空洞：(3)肺泡细胞癌第三十五页，共101页。2．间接征象(1)局限性肺气肿、肺不张。

(2)阻塞性肺炎。(3)胸腔积液。(4)癌性淋巴管炎。第三十六页，共101页。

3．转移征象(1)肺门纵隔淋巴结肿大。(2)多发性肺部球形病灶。(3)骨质破坏。(4)膈肌麻木。(5)胸腔积液。第三十七页，共101页。〔二〕脱落细胞检查〔三〕纤维支气管镜检查〔四〕活组织检查〔五〕放射性核素扫描〔六〕免疫学检查〔七〕开胸检查第三十八页，共101页。六、诊断和鉴别诊断〔一〕诊断40岁以上男性长期重度吸烟者，出现以下情况应警觉肺癌。(1)刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效或原有慢支，咳嗽性质改变者。(2)持续痰中带血，而无其它原因解释者。(3)反复同一部位的肺炎，抗生素治疗吸收不完全。(4)原有肺结核，病灶稳定，短期内病灶增大，或其他处出现新病灶。第三十九页，共101页。

(5)原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。(6)X线出现有段、叶性肺不张，单侧肺门块影或孤立性圆形病灶等。(7)血性胸水增长快，抗结核治疗效果不佳。(8)不明原因的肺脓肿，无中毒病症，无异物吸入史，抗炎效果差。(9)单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变。第四十页，共101页。早期诊断，早期治疗意义重大！目前，80％的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗时机！只有在病变早期得到诊断，早期治疗，才能获得较好的疗效！第四十一页，共101页。

〔二〕鉴别诊断1．肺结核2．肺炎3．肺脓肿4．结核性胸膜炎5．纵隔淋巴瘤6．肺部良性肿瘤第四十二页，共101页。右肺下叶背段癌第四十三页，共101页。第四十四页，共101页。肺癌CT第四十五页，共101页。错构瘤是正常肺内原有组织由于异常组合而成的良性新生物。边缘光整，无明显病症。第四十六页，共101页。纵隔淋巴瘤第四十七页，共101页。纵隔淋巴瘤第四十八页，共101页。压迫膈神经第四十九页，共101页。侵蚀肋骨第五十页，共101页。痰细胞学检查鳞状细胞癌小细胞癌第五十一页，共101页。痰细胞学检查腺癌小细胞癌第五十二页，共101页。支气管镜检查第五十三页，共101页。支气管镜检查第五十四页，共101页。七、临床分期肺癌TNM分期标准T原发肿瘤N进犯淋巴结M远处转移隐性肺癌TxN0M0

0期Tis原位癌Ⅰ期T1N0M0T2N0M0Ⅱ期T1N1M0T2N1M0Ⅲa期T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0Ⅲb期任何TN3M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1第五十五页，共101页。说明：T ---示原发肿瘤；T0无原发肿瘤证据Tis---示原位癌Tx---由支气管肺的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌T1---肿瘤最大直径≤3cm，被肺组织或脏层胸膜包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受进犯的表现T2---肿瘤最大直径＞3cm，或肿瘤进犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可进犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液T3---任何大小的肿瘤直接进犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤间隔隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤第五十六页，共101页。T4---任何大小的肿瘤进犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液N 示部分区域性淋巴结的进犯N0---未发现部分淋巴结进犯N1---支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有N2---肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结N3---肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结M ---示远处转移M0---未发现远处转移M1---已有远处转移第五十七页，共101页。八、治疗手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手段。必须进展综合治疗以进步治疗效果。综合结合治疗的原那么，方式是：＊小细胞肺癌——化疗＋放疗＋手术＊非小细胞肺癌——手术＋放疗＋化疗第五十八页，共101页。〔一〕手术治疗首选疗法目的：是彻底切除肺部原发癌肿病灶和部分及纵隔淋巴结，并尽可能保存安康的肺组织。预后：Ⅰ期病例：术后5年生存率可达70％以上。总的5年生存率为30％～40％。

适应症：非小细胞肺癌病灶局限在支气管和肺内无远处转移能耐受手术1．凡确诊或拟诊肺癌，无手术禁忌症者。2．临床分期：0～Ⅱ期，手术良好，Ⅲ期一般不做，Ⅳ期禁忌手术。第五十九页，共101页。

禁忌症：1．严重心、肺、肝、肾功能不全者。2．肿瘤远处转移者。3．膈肌及声带麻木。手术效果：鳞癌＞腺癌＞未分化癌第六十页，共101页。〔二〕放射治疗〔放疗〕适应症：1．肺癌无远处转移，但不宜手术者。2．小细胞未分化癌，放疗＋化疗。3．晚期肺癌作姑息治疗。4．术前、术后放疗。第六十一页，共101页。

禁忌症：严重的心、肺、肝、肾功能不全者。敏感性：未分化癌＞鳞癌＞腺癌并发症：放射性肺炎等

第六十二页，共101页。〔三〕化学药物治疗〔化疗〕1．原那么：间歇、短程、结合，根据细胞类型合理选药。

第六十三页，共101页。2．适应症：(1)晚期肺癌或不能胜任手术者。(2)手术前、后化疗辅助治疗。敏感性：未分化癌＞鳞癌＞腺癌3．药物选择：(1)小细胞肺癌治疗方案：EP方案、CAV方案(2)非小细胞肺癌：CAP方案、MVP方案

第六十四页，共101页。4．化疗药物副作用消化道反响，骨髓抑制，心、肝、肾等损害。5．化疗效果评价前后位胸片肿瘤最大直径×垂直径：缩小≥50%为部分缓解〔PR〕完全消失为完全缓解〔CR〕第六十五页，共101页。〔四〕免疫治疗1．特异性免疫疗法主动免疫治疗〔瘤细胞疫苗〕被动免疫治疗〔免疫核糖核酸、单克隆抗体〕2．非特异性免疫疗法第六十六页，共101页。〔五〕其他治疗经支气管动脉灌注加栓塞治疗，经纤支镜电切，激光、电化学疗法等〔六〕中医药治疗〔七〕基因治疗分子生物学及相关学科的开展应用基因治疗疾病的设想成为现实：基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细