第八章 妇科常见危重病的识别与诊治要点

.第八章

妇科常见危病的识别及治要点第一节

妇科急症概妇科急症是指在毫无准之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关的痛苦危险性症状。常见急症有宫外孕、卵巢黄体破、巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。第二节

异位妊娠（外孕）一、定义：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者称为异位妊娠习称为宫外孕根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代表进行讲述。输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一输管妊娠流产或破裂急性发作时引腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊娠最，仅占～4%二、病因（一）慢性输卵管炎慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连致管腔狭窄粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连管扭曲以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过造成输卵管妊娠的主要原因。（二输管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。输卵管的生理功能复杂输卵管的蠕动纤毛活动以及上皮细胞的分泌均受雌激素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊娠。输卵管手术后输管绝育术不采用结扎电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通均有导致输卵管妊娠的能卵管绝育后复通术或输卵管成形术可疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。盆腔子宫内膜异位症子内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。三、临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位无流产或破裂腹腔内血量多少及发病时间有关。输卵管妊娠流产或破裂前状体征均不明显除期停经及妊娠表现外有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。（一）急性宫外孕1．症状停经除质部妊娠停经时间较外，大都停经～8周，般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左患主诉并无停经史。腹痛为者就诊时最主要症状痛由输卵管膨大裂及血液刺激腹膜等多种因素引起破时患者突感一侧腹撕裂样疼痛常伴恶心呕吐若液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛血积聚在宫直肠陷凹时肛门有坠胀感出量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。..阴道出血胚胎死亡后，常有不则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。晕厥与休克由腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克其重程度与腹内出血速度和出血量成正比出血越多越急症出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。2．体征一般情况腹腔内出血较多时呈急性贫血外貌大出血时则有面色苍白肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。腹部检查下腹部有明显压痛及跳痛以患侧为剧腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查阴道后穹窿饱满触痛宫颈有明显举痛将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团界不清楚，触痛明显质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。（二旧宫外孕指输卵管妊娠流产或破裂后病程长复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛件块及低热低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。四、诊断急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。后穹窿穿刺由腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。妊娠试验胚胎存活或滋养细胞有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性由异位妊娠患者体内的hCG水较正常妊娠时为低故一般的hCG测方法阳性率较低，须采用更为敏感的β放免疫法或单克隆抗体酶标法进行检测。超声诊断早输卵管妊娠时，B显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区图并非输卵管娠的声象特征除期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要妊娠位于宫外即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠B超期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。腹腔镜检查有件及必要时可采用腹腔镜检查。子宫内膜病理检查诊性刮宫适用于阴道出血较多的患者目的是排除宫内妊娠宫排出物应常规送病理查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。五、鉴别诊断输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。六、治疗（一术疗输管妊娠的治疗原则以手术治疗为主在确诊后即应进行手术。..手术方式一般采用全输卵管切除术绝育要求者可同时结扎对侧输卵管有育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况着部及输卵管病变程度选择术式端娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵部娠可行病灶切除及断端吻合术用微外科技术可提高妊娠率管质部妊娠的处理据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。自体输血是抢救急性宫外孕的有效措施之一其缺乏血源的情况下更为重要收腹腔内血液必须符合以下条件娠12周，膜未破，出血时<24小时，血液未受污染，镜下红细胞破裂<30%。（二药治疗中治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一点是免除了手术创伤保患侧输卵管还治并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能，中医根据八纲辨证论治，本病属于瘀阻下腹，不通则痛的实征，故以活血祛瘀、消止血为治则。主方为丹参、赤芍、桃仁，再随症加减。急性出血型加用独参汤或参附汤；血肿包块型则加用三棱、莪术中医结合治疗时应严格握手术指征，凡间质部妊娠、严重腹腔内出血治疗效果不佳或胚胎继续生长者均应及早手术。第三节

黄体破裂一、定义：卵巢成熟泡或黄体由于某种原因引起包壁破损血严重者可造成大量腹腔内出血为卵巢破裂故卵泡破裂及黄体黄体囊肿破裂两种。已、未婚妇女均可发生，以生育期年龄为最多见。二、病因黄体破裂的基本原因与如下三种因素有关：性生活诱发性生活常常使生殖器官扩张充血别是在达到高潮时女盆腔的肌肉组织呈现痉挛性收缩往导黄体内张力升高很容易发生破裂如果这时女性的腹部严重受压，受到强烈的冲击，更会加重黄体破裂的危险。单纯腹部受到撞击所致在排卵期，任何外来的突然撞击、严重跌跤、剧烈跳跃、迅速奔跑等，均有可能导致黄体破裂。个别人还会在咳嗽、解大便、呕吐、用力等情况下发病。自动破裂黄内有少量的出血是常现象；如出血过多，则有可能发生自发性破裂特是平时凝血功能障碍者易加重黄体内毛细血管出血不止使黄体内腔压力不断升高，当超过一定限度时就会发生意外。三、临床表现症状一般无月经不规则病史或经史半在月经中期或月经前发病病急骤，下腹突然剧痛短间后成为持性坠痛，以后逐渐减轻或又转剧。偶可有恶心但显著。一般无阴道流血，内出血严重者可有休克症状。体征：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在马氏点的内下方，位置较低，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛，但腹肌强直现象不如泛发性腹膜炎。妇科检查：宫颈举痛，二侧穹窿部有触痛。子宫正常大，移动宫体疼痛。内出血多时可感到附件区或后穹窿膨满。有时可触及增大的卵巢。四、诊断..卵巢破裂由于缺乏典型症状诊断较困难，且常发生于右侧，甚易与急性阑尾炎相混淆，也易与宫外孕混误确断要的是仔细询问月经史结合临床表现与检查分析。卵巢破裂时间与月经周期有一定关系，可作为诊断的主要依据。卵巢破80％左右黄体或黄体囊肿破裂因一般在卵期后大多在月经周期之末1周偶在月经期第一二天发病少数病例为卵泡破裂常发生于成熟卵泡因而发病一般在月经周期的第十天至十八天卵破裂病人一般无卵巢能障碍病史，多数具有排卵周期。腹部触痛不明显合诊盆腔触痛极为明显合经病史可出诊断有性交后发病史可能性更大。第四节

卵巢肿瘤破一、定义：卵巢肿瘤在某些因素的作用下导致肿瘤囊壁破裂溢入腹腔引急腹症染、肠粘连、肿瘤播散等，是卵巢肿瘤的严重并发症，临床并不少见，其发生率约为3％。二、病因壁薄而紧张的卵巢囊肿极易破裂，破裂有外伤性和自发性两种。卵巢肿瘤破裂以自发性破裂多见，外伤性破裂少见。卵巢肿瘤自发性破裂的常见原因为：肿瘤生长过速导致瘤体内压力不断增高，加之肿瘤浸润性生长穿破局部血供不足的囊壁；异位的子宫内膜对卵巢子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿的囊壁穿破性作用，且其囊壁一般质脆、厚薄不一而缺乏弹性，在经血聚集的过程中，囊内压力不断增高，囊内容物即可能穿破囊壁的薄弱处而溢入腹腔；卵巢肿瘤蒂扭转后，肿瘤体内高度充血、淤血或血管破裂出血，瘤体内压力增加，加之瘤体坏死，导致囊壁破裂。卵巢肿瘤外伤性破裂常因外力挤压如腹部受外力冲击或过度增加腹压、性交等外力挤破肿瘤；妊娠增大的子宫或分娩时胎头下降挤压盆腔肿瘤导致破裂；妇科检查、阴道超声检查、经腹或经阴道行肿瘤穿刺等均有可能导致肿瘤壁医源性破裂，盆腔检查时，卵巢滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、卵泡膜黄素化囊肿等稍加用力即易破裂。发生破裂的卵巢肿瘤以卵巢子宫内膜异位囊(生率2％以上)、卵巢粘液性囊腺瘤(发生率2％一5％)、卵巢体囊肿、卵巢颗粒细胞瘤、卵巢未成熟畸胎瘤多见，多数恶性卵巢肿瘤因其瘤壁较厚而很少自发破裂。三、临床表现卵巢肿瘤破裂的临床表现取决于溢入腹腔的瘤体内容物的性质量速度以及有无瘤体血管破裂导致的内出血等，关键取决于瘤体破裂口的大小。典型的l临表现为：突然发生的持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀，内出血导致的血压下降甚至休克；腹部检查有明显触痛、反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直，移动性浊音可阳性，原来腹部可触及的肿物消失、或肿物缩小但张力下降仅为瘪塌的包块且有触痛；盆腔检查发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹及盆腔内触痛明显、原有盆腔肿瘤瘪塌触痛；患者表现为急性重病容、发热，白细胞及中性粒细胞轻度升高，有明显内出血者血红蛋白下降；-盆腔超声检查发现盆腔内不规则囊肿，子宫直肠陷凹有液性暗区；⑥阴道后穹..窿穿刺可抽出溢人子宫直肠陷凹的不同性质的瘤体内容物，或游离血。卵巢肿瘤慢性不全破裂可能常有发尤其是卵巢子宫内膜异位囊)，因其临床症状轻如轻度腹痛而不被患觉察但却常导致较严重的病理损害如病灶播散盆腹腔粘连等。若卵巢肿瘤破裂的破口大，瘤体内容物溢入腹腔，则会出现前述的典型临床表现。但临床症状的轻重取决于溢入腹腔的瘤体内容物的量和性质：①卵巢小囊(如卵巢滤泡囊肿或纯性卵巢囊肿(如单纯性巢浆液性囊腺)裂，患者症状不明显，即使有轻度腹痛等不适，—48小后也会解或消失；②卵巢大囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢畸胎瘤破裂后，则导致典型的临床表现。四、诊断随着子宫内膜异位症发病率的上升，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂已成为妇产科常见急腹症之一，其发病率达2．5以上。既往有继发性渐进性痛经或盆腔子宫内膜异位症病史者在经期或其前后，突然生持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀，应高度怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿破裂腹痛可始于下腹部某一侧而向全腹蔓延盆腔检查除发现子宫颈举摆痛子宫直肠陷凹及盆内触痛明显有盆腔肿瘤瘪塌触痛外尚有子宫内膜异位症典型的触痛结节，以及阴道后穹窿穿刺抽出咖啡色混浊液体。均有助于明确诊断。五、治疗既往有卵巢肿瘤存在发生妇产科急腹症疑有卵巢肿瘤破裂立即行剖腹探查术中尽量吸净溢人腹腔的瘤体内容物，并涂片或取腹腔液送细胞学检查，彻底清洗盆。为Ⅱ期以内恶性卵巢肿瘤破裂用抗癌药生理盐水稀释液清洗盆腔术毕腹腔内可置抗癌药物或术后尽早行腹腔化疗巢粘液性囊腺瘤破裂用5％萄糖液反复清洗盆、腹腔，以防止粘液性上皮细胞种植于腹膜。根据手术探查所见取肉眼观察可疑恶变的肿瘤组织和肿瘤破口边缘组织及视对侧卵巢活检组织送冰冻切片病理检查而判断肿瘤性质及病变范围结合患者年龄及生育要求来确定手术范围。(—)良卵巢肿瘤破裂原则上行息侧附件切除术及对侧卵巢剖视术。对于年轻患者，可行卵巢肿瘤剥出术，但有肿瘤复发的危险。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂者应根据病情年及生育要求选择不同的剖腹手术方式。．保留生育功能的手术凡是有生育要求的年轻妇女，均应在手术时尽可能保留生育功能，保守性手术的目的是减轻症状、消除病灶、促进生育、减少流产。手术包括切除或电灼一切肉眼可见的异位病灶、剥出或切除卵巢巧克力囊肿、分离松解盆腔粘连、悬吊子宫等，要求保留子宫和至少一侧附件后多主张尽早使患者受孕不用药物治疗以抑制排卵，术后一年内受孕率可达60％以上，若一年后仍未妊娠，应评价子宫内膜异位症是否复发，考虑药物治疗；但对于重度子宫内膜异位症，有人主张术后即用药辅助治疗。．保留卵巢功能的手术适用于年龄在45岁以下、无生育要求的重症患者，手术要求行全子宫或次全子宫切除术并尽量切除一切异位病灶松解粘连设保留至少一侧或部分卵巢组织目在于清除病灶杜绝子宫内膜逆流种植和蔓延的可能性保持卵巢的内分泌功能术后用药物治疗6个以减少复发常药物有高效孕激素和丹那(danaz01)，高效孕激素包括甲羟孕酮(me·droxyprogesterone)孕三烯(gestrinone~)可供选择的药物分别为普维(pmvera)和内美(nemestran)，周期性给药对内膜的抑制不彻底，效果不如持续不间断给药理想。．根治性手术要求切除卵巢使异位子宫内膜缺乏卵巢激素的刺激而自行萎缩退化以至消失到根治的效果手要求行全子及双附件切除术、并尽量切除异位病灶解连少..情况手术困难时可除双卵而保留难以切除的子宫和内膜异位病灶宫膜异位症根治性手术适用于年龄45岁以近绝经期的重症患者病情极为严重的35岁以的患者，不得已也可施行该手术，但应将治疗方案的利弊及选择权知情于患者及其丈夫。术3—6月补充雌、孕激素，减轻绝经后症状及预防骨质疏松症，过早补充性激素不利于残存异位病灶的萎缩退化及消失。子宫切除后子宫内膜异位症复发率约％，而保守性手术术后复发率近30％这与手术较为彻底、去除经血逆流种植的致病因素有关，并且子宫切除后用药不必考虑突破性出血的影响，有利于规则有效的药物治疗，因此件可，切除子宫保留卵巢功能的手术较保守性手术为好。(二)恶性卵巢肿瘤破裂恶性卵巢瘤破裂后床分c期以上应行恶性卵巢肿瘤根治术全宫及双附件切除术、大网膜切除术及阑尾切除术、肿瘤细胞减灭术、腹膜后淋巴结清扫术包括各组盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清)术后尽早辅以化疗，尤其是腹腔化疗。第五节

卵巢肿瘤蒂转一、定义：卵巢及卵巢肿瘤的主要并发症有扭转裂与感染发生后均可产生急腹症正常卵巢的扭转一般比较罕见可见于年女孩多为lO岁左的儿童文献报告中有年仅5岁者，因此年轻女孩的急腹症要考虑巢扭转巢肿瘤因某种诱因导致其根蒂扭转而发生急性下腹疼痛，是卵巢肿瘤最常见的并发症，是常见的妇产科急腹症。约10％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。二、病因卵巢肿瘤的瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管及卵巢输卵管系膜组成，其中包括供应卵巢输卵管血液的巢血管子血管卵巢支等瘤的长度与厚度因肿瘤类型而不同患突然快速改变体身剧烈运动或向同一方向连续转动而突然停止蠕动等，均易导致腹腔内肿瘤发生蒂扭转；妊娠子宫增大将肿瘤挤入腹腔，或产后子宫缩小、腹壁松弛使巢肿瘤的活动空增大因此，妊娠期或产褥期子宫位置改变，也易导致腹腔内肿瘤发生蒂扭转认骨盆漏斗韧带不规则的剧烈收缩和瘤蒂内血液循环动力学的改变可能也是瘤蒂扭转的原因之一。卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大小(直8一15cm)、动度良好、较重且重偏于一侧的肿瘤。瘤蒂长则肿瘤的活动空间大；中等大小的肿瘤比体积较小或过大者更容易发生扭转发盆腔内粘连的肿瘤如子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿卵巢黄体囊肿很少发生瘤蒂扭转巢的良恶性肿瘤均有可能发生蒂扭转有统计表明瘤囊实不均心于一侧者易发生瘤蒂扭转卵囊性畸胎瘤(发生率一17％)、卵巢粘液性腺瘤、卵巢浆液性囊腺瘤等多见，其中卵巢畸胎瘤蒂扭转占30％以上，卵巢滤泡囊肿、卵粘液性囊腺瘤、卵巢浆液腺囊腺瘤各占15％左右。三、临床表现卵巢肿瘤蒂扭转易发生于腹壁松弛的妇女，典型症状是突然发生一侧下腹剧烈疼痛，常伴恶心、呕吐甚至休克膜拉绞窄引起。部分患者过去自觉腹中有肿块分者既往曾做妇科查或盆腔超声检查证实有卵巢肿瘤存在可述发病的确切诱因；也有部分患者根本不知道自己患有卵巢肿瘤，或不能说出发病的确切诱因。四、诊断卵巢肿瘤蒂扭转的临床表现因扭转过程与病理改变而不同。卵巢肿瘤瘤蒂发生急性完全扭转时，出现典型的临床症状；如瘤体发生坏死，则下腹痛加重难忍，可表现为发热、白细胞增多若瘤体在坏死的基础发生感染甚至破裂表现为明显的全腹膜刺激症状和体征，体温及白细胞计数进一步升高，有时可引起虚脱及休克。..腹部检查发现下腹部有明显触痛，有时可触及肿物且触痛明显。若卵巢肿瘤蒂扭转后发生瘤体坏死，则可表现为腹部反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直。盆腔检查于盆腔一侧可触及肿块，可位于子宫的侧方、后方或前方，常有明显触痛，活动受限。子宫与肿块之间的瘤蒂触痛尤为明显，此点有助于卵巢肿瘤蒂扭转的诊断。五、鉴别诊断卵巢肿瘤蒂扭转须与肠梗阻卵管妊娠尿管结石巢瘤破裂性阑尾炎、绞窄性疝相鉴别。遵循妇产科急腹症的临床思维方法和一般的诊断步骤、原则，即排除、排序、继续验证、处理、修正诊断的原则，仔细分析病史、详细的体格检查有助于鉴别诊断。盆腔超声检查提示盆腔包块镜检查发现卵巢肿瘤及其扭转的蒂的体呈紫黑色，即能明确诊断。不能耐受腹腔镜检查的其中少数病例需剖腹探查，方能明确诊断。六、治疗一旦诊断卵巢肿瘤蒂扭转，即应尽快行剖腹探查，原则上应将卵巢肿瘤及其扭转的瘤蒂、输卵管一并切除。具体的手术方式及手术范围视患者具体情况及剖腹探查结果确定。良性卵巢肿瘤蒂扭转原则上将卵巢肿瘤及其扭转的瘤蒂卵管一并切除于蒂扭转肿瘤体血循环不良致水肿、出血色至坏死一般肉眼难辨肿瘤性质术应常规做冰冻切片病理检查术常探查剖视对侧卵巢于年轻患者良卵巢肿瘤瘤蒂发生慢性不完全扭转若转的瘤表面尚未变色或血供尚好肿不明显肿体及瘤蒂内血管栓塞不太显著者，可解除瘤蒂扭转湿毛巾覆盖于肿瘤表面若循环能恢复，可行肿瘤剥出术而保留正常的卵巢组织，但有肿瘤复发的危险。恶性卵巢肿瘤蒂扭转手术原则同恶性卵巢肿瘤。剖腹探查开腹后，首先取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查；然后全面探查盆、腹腔，包括横膈、肝、脾、胃及网膜囊、大网膜、结肠旁沟、结肠肝曲及脾曲、小肠及其系膜、脏壁层腹膜及腹膜后各组淋巴结、内生殖器等手术过程中保持肿瘤完整据术探查结果和冰冻切片病理检查结果初步确定临床分期，结合患者年龄以及生育要求，决定手术方式和范围。原则为：①a、Ib期作子