建档立卡户问卷

建档立卡户问卷〔对照受访户扶贫手册，结合提问情况填写）县〔市、区）乡〔镇〕村组行政村属性：①未出列村；②出列村；③非贫困村。户属性：①贫困户；②脱贫户；③返贫户。户联系：调查日期：月日调查人员：调查方式：①入户访谈；②家中无人访谈。东边局部：家庭根本信息1.共同居住、共享开支的家庭成员根本情况当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育；④职业教育；⑤大专及以上教育；⑥无。序号姓名与户主关系身份证号码当前在校情况当前健康状况户主〔可不填〕〔可不填〕（可不填）当前健康状况选项［可多项选择）：①健康；②患大病；③患慢性病；④残疾。

1财产性收入（a3）：（元）工程土地流转入股分红其他总收入（元）转移性收入（a4）：（元）工程补贴收入五保或低保补助离退休金亲友固定赠送赡养费其他总收入（元）家庭总收入=al+a2+a3+a4（元）：人均纯收入（元）：贫困户教育和医疗大额费用支出专项调查当年子女上学支出（元）（应扣除助学金、助学贷款和当地政府专项补助）当年医疗费用实际自付金额（元〕（指大病和慢性病，应扣除报销费用）该户访谈过程中发现的其他问题.精准识别方面.根底工作方面.资金和工程安排及实施方面.政策措施落实方面.帮扶责任落实方面.脱贫成效及稳定性方面.主要致（返）贫原因〔可多项选择）：①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身动力缺乏。.建档立卡时间是：①20xx年；②20xx年；③20xx年;④20xx年；⑤20xx年。如为脱贫户，脱贫时间是：①20xx年；②20xx年；③20xx年；④20xx年。如为贫困户或返贫户，拟脱贫时间是：①20xx年；②20xx年；③20xx年；④本人不知道。第二局部：识别情况.共同居住、共享开支家庭人口数（人）：〔从1中表格序号自动生成〕。.全国扶贫开发信息系统家庭成员数：〔自动生成）。.系统判断是否整户识别：〔根据4,5项自动生成）①整户识别；②未整户识别。假设未整户识别，请说明原因：O.识别程序是否标准？①标准；②不标准。情况说明：.村里是否有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户？①有；②没有。假设有，该户姓名是,证件号码,核查情况是否属实①属实；②不属实。情况说明:村里是否有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户？①有；②没有。假设有，该户姓名是,证件号码，核查情况是否属实①属实；②不属实。情况说明：.受访户是否有以下几种情况：1可多项选择〕①现任村干②财供人员③商品房④小轿车⑤大型农机具⑥个体工商户⑦种养殖大户⑧无。假设存在上述情况，发生时间是〔如有任何一项在建档立卡前均选择①）—①建档立卡前；②建档立卡后。情况说明：O结论：该户识别是否精准？—①精准；②不精准。假设不精准，请简要说明原因：第三局部：“两不愁，三保障"情况.20xx年家庭人均纯收入〔元）o〔根据收支核查表计算得出）减去大额医疗和教育支出后，是否入不敷出？—o①入不敷出;②未入不敷出。.家里吃的粮食够吗？—①够；②不够。如“不够〃，原因是.家里吃水困难吗？—①不困难；②困难。如“困难〃，原因是.家里缺不缺衣服？—①不缺；②缺。如“缺衣服〃，原因是.有没有自己的房子？①有；②没有。（1〕如“没有〃，现在居住的房子是谁的？。①子女的；②亲戚朋友免费借住的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他o如是“租别人的〃，能不能负担得起房租？—①能；②不能。（2）该户现在居住的房子是否平安①平安；②不平安。是否有专业机构做过平安性鉴定？①有；②没有。如不平安，原因是（可多项选择〕：①无主梁/主梁断裂；②承重柱断裂/倾斜；③承重墙体严重开裂；④屋顶局部坍塌；⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜；⑥其他：.如家里有在校生，孩子上学有困难吗？①困难；②没有困难。如“困难〃，请说明是什么困难？;家中有6-15周岁辍学儿童吗？①有；②没有。如“有〃，原因是什么？o①家庭负担不起；②不想上学；③身体原因；④上学不便；⑤其他：O.家里是否有义务教育阶段寄宿生？①有；②没有。假设有,是否享受了寄宿生活补贴：①享受；②未享受。如未享受，原因是：.如家里有其他在校学生〔不包括幼儿园），享受过哪些政策？〔可多项选择〕①助学贷款；②助学金或财政补助；③免除学杂费；④其他；⑤未享受过教育政策；如未享受，原因是：o.你家是否全部参加新农合或城乡居民医疗保险？①全部参加;②未全部参加，假设未全部参加，原因是：o家里的新农合保险费是怎么交的？①政府全额补贴；②自己交了一局部，政府补贴了一局部；③自己全额负担；④未参加新农合保险。假设非政府全额补贴，原因是：O.今年以来你家有没有人住院治疗过？①有；②没有。如“有〃，有没有交过押金？O①有；②没有。有没有办理报销？①有；②没有。如“没有〃，原因是？治疗总共花了多少钱？;报销了多少？;是否实现了一站式结算？—①是；②否。其他需要说明的情况：.今年以来你家有没有大病或严重慢性病病人没去治疗的—①有;②没有。如“有〃，原因是：①看不起病；②不愿意看；③看病不方便；④其他原因。结论：如受访户是脱贫户，是否漏评？①是；②否。假设是，请简要说明

原因：O脱贫状况是否稳定？①是；②否。假设否，请简要说明原因:如受访户是当年拟脱贫户，是否能够实现顺利脱贫？①能；②较难；③不能。如较为难；③不能。如较为难；③不能。如较为难或不能,请简要说明原因：难；③不能。如较为难或不能,请简要说明原因：第四局部：扶贫政策及帮扶责任落实情况.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？[可多项选择）：①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：;⑨没有帮扶措施。如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第29项问题。.如获得产业扶贫工程支持：[1）参加产业扶贫工程的方式是：（可多项选择〕①直接获得生产补贴，开展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或参加合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式（2）如选①，产业补贴资金为；开展产业实际获得的毛收入为：〔元）；实际支出为：〔元）；开展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：①能；②不能。假设不能，原因是：O[3）如选③、④，政府为您家入股的股金为（元）；分红的金额每年为：[元〕；分红占入股股金的比重：;分红有没有落实？①有；②没有。如“没有〃，原因是什么？.如获得了就业扶贫帮扶:m家里有没有人参加过劳动力技能培训？①参加了；②没参加。培训产生了什么效果？〔可多项选择）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。〔2〕就业扶贫工程有没有帮助家里劳动力实现就业？①有；②没有。有没有家庭成员在公益岗位或扶贫车间工作？①有；②没有。.如获得了易地扶贫搬迁工程支持：〔1〕是否住进了新房？①是；②否。如没有入住，原因是什么？o①工程未完工；②已完工，择日搬迁；③生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便；④其他：O（2）新房人均面积是否超过25平米？①超过;②未超过。假设超过，请说明是否有其他原因：O[3）易地扶贫搬迁政府补贴了多少？〔元）。自己负担了多少？〔元〕。是否造成了负债？①是；②否；假设是，负债①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。假设造成负债，原因是：①无力负担；②面积超标；③其他：O〔4〕易地扶贫搬迁后是否有后续帮助措施？—①有；②没有；目前是否解决了就业问题或有可持续开展的产业？—①解决；②未解决。.如享受了农村危房改造工程支持：〔1〕住房是哪一年改造的？o改造后，县里有没有进行验收？①有；②没有。〔2〕改造住房政府补贴了多少？1元〕。自己负担了多少？〔元）。是否造成了负债？①是；②否；假设是，负债①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。假设造成负债，原因是：①无力负担；②面积超标；③其他：O.如获得扶贫小额信贷支持：[1）贷了多少钱？〔元）；贷款年限年；银行有没有要求抵押和担保？①有；②没有。(2)贷款利息是如何支付的？①全部由政府补贴；②政府补贴一局部，个人支付一局部；③全部由个人支付。〔3〕贷款方式是：o①自贷自用；②户贷企用。如为自贷自用，贷款用途是;①用于开展产业；②投资入股；③还欠账；④生活消费；⑤看病；⑥其他。通过自贷自用开展产业或投资入股每年大约可以实现增收元。假设为户贷企用，是否知道自己的贷款入股到了哪家企业？—①知道；②不知道；是否知道贷款企业的主要经营范围？—①知道；②不知道；通过户贷企用每年可以分红元，目前有没有发放分红？①发放；②未发放；假设未发放分红，原因是：o.如有家庭成员享受了低保：(1)你家共有几人享受低保？O每年共发放低保元。〔2〕假设非整户享受低保，你认为家里其他人还应该享受低保吗？—①应该；②不应该。如果“应该〃，原因是什么？.如享受了帮扶措施。您认为帮扶措施是否具有实质性帮扶效果？①成效显著；②成效不显著；③没有成效。如成效不显著或无成效，原因是什么：。.今年以来，你家的帮扶联系人一共上门多少次？o他给了你们什么实质性的帮扶？〔可多项选择〕：①帮助种养经营；②帮助安排外出打工和就业；③帮助盖〔修〕房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施：;⑨没有给予帮扶。.您对帮扶联系人工作是否满意？①满意；②不满意。假设不满意，请简要说明原因：您对开展的帮扶工作和取得的帮扶成效是否满意？①满意；②不满意。假设不满意，请简要说明原因.〔仅询问贫困村中的建档立卡户）村里是否有驻村工作队？①有；②没有；③不知道。你了解村里的驻村工作队是否住在村里？①是；②否。你认识驻村工作队长吗？①认识；②不认识。你是否经常看到驻村工作队员开展工作落实帮扶措施？①是；②否。你对驻村工作队的工作情况是否满意？①满意；②不满意。假设不满意，请简要说明原因o.〔仅询问贫困村中的建档立卡户）你觉得近几年来村里的根底设施及公共效劳是否有明显改善？①有改善；②无改善。你对村里的根底设施建设和基层公共效劳建设情况是否满意？①满意；②不满意。假设不满意，请简要说明原因o.你家目前还有什么困难：o还希望政府提供什么帮助：0结论：.受访户的帮扶措施是否具有针对性？①是；②否。假设否，请简要说明原因：。.受访户应享受的帮扶政策是否落实？①是；②否。假设否，请简要说明原因：。.受访户获得的帮扶是否产生了实效？①是；②否。假设否，请简要说明原因：O.如受访户是返贫户，是否因帮扶责任落实不到位、脱贫不实所致。—①是；②否。假设是，请简要说明原因：建档立卡户人均纯收入核查表（20xx年1月1日-12月31日）

收入工程家庭经营性收入（al=bl-b2）：（元）品种播种面积（亩）总产量（斤）市场价格（元/斤）总收入（元）家庭经营总收入（bl）（元）种植业1：2：3：养殖业品种出栏数量（头/只）市场价格（元/斤）总收入（元）1：2：3：其他（包含水产、加工、小超市等）家庭经营总支出（b2）（元）种植业品种种子（元）化肥农药（元）雇工（元）机械灌溉（元）其他支出（元）总支出