发热性疾病的诊断与鉴别诊断剖析

发热性疾病的诊断与鉴别诊断剖析发热的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37℃〔腋测法〕。区别：生理性体温升高、过热。发热的分度按发热的上下可分为：l低热：37.2-38℃l中等度热：38.1-39℃l高热：39.1-41℃l超高热：41℃以上发热的机制〔1〕致热源性发热外源性致热源〔微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物〕→白细胞〔巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞〕→内源性致热源〔IL-1、TNF、干扰素〕→体温调定点→发热。发热的机制〔2〕非致热源性发热〔过热〕体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。发热的病因分类感染性发热。非感染性发热。无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。抗原-抗体反响：风湿性疾病、血清病、药物热等。内分泌代谢障碍〔过热〕。皮肤散热减少〔过热〕。体温调节中枢功能失常〔过热〕。自主神经功能紊乱〔过热〕：感染后低热、原发性低热等。对发热的诊断有重要意义的临床表现体温的上升与下降方式、热型。寒战。中毒病症。皮疹。淋巴结肿大。肝脾肿大。出血倾向。关节痛。结膜充血。单纯疱疹。主要热型稽留热：24小时体温相差不超过1℃，体温维持在39-40℃，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。弛张热：24小时体温相差超过1℃，体温常在39℃以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。间歇热：体温骤升达顶峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。不规那么热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。二、如何对“发热〞的病人作出诊断？长程发热与短程发热长程发热：一般是指发热在2-3周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热〔FUO〕。短程发热：发热在2-3周内。在临床上极为常见，远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难，因此是我们工作和本次学习的重点。短程发热患者诊断的“定律〞〔1〕急性起病、病程短〔2-3周〕的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大局部是感染性疾病。发热伴有定位的病症和体征考虑局灶感染〔内科系统各科均常见，往往不构成诊断困难，复习常见的局灶性感染〕。短程发热患者诊断的“定律〞〔2〕发热无定位病症和体征首先考虑系统性感染〔传染病〕其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的病症和体征。皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随病症的出现大大缩小鉴别诊断的范围。〔体检时重点检查〕血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义〔见病例分析1，3〕。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。短程发热患者诊断的“定律〞〔3〕外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。短程发热患者诊断的“定律〞〔4〕详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。常见的局灶性感染头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎。颈部：淋巴结炎。胸部：支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎〔女性〕。腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、〔胰腺炎〕、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等。皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎。常见传染病出疹大致时间顺序第一天：水痘、风疹、手-足-口病。第二天：猩红热。第四天：麻疹。第六天：伤寒。传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间长短不一。幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。水红花麻斑伤。常见传染病的疹形态玫瑰疹：伤寒。红斑疹：点状或片状充血，猩红热。淤点、淤斑：流脑、败血症、麻疹、出血热。疱疹：水痘、带状疱疹、单纯疱疹、手-足-口病。斑丘疹：麻疹、其它病毒疹。口腔黏膜疹。出疹的其他特征出疹顺序。疹退后表现。伴随的病症体征等。发热、淋巴结肿大常见疾病局部淋巴结肿大：局部炎症引流引起的非特异性淋巴结炎。局部肿瘤转移致淋巴结肿大。淋巴结结核、坏死性淋巴结炎，。风疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等传染病可引起全身浅表淋巴结肿大也可引起局部淋巴结肿大。发热、淋巴结肿大常见疾病全身淋巴结肿大：传染病：水痘、麻疹、传染性单核细胞增多症、获得性免疫缺陷综合征、恙虫病、结核病、钩体病、梅毒等。血液病：白血病、淋巴瘤。坏死性淋巴结炎，风湿性疾病。其他。常见“发热待查〞传染病早期诊断要点〔1〕

〔根据本地区特点、个人经历〕沙门菌感染：发热、血象WBC总数不高、嗜酸细胞减少，无定位病症和体征/或有腹泻。病程4天以上。肾综合征出血热：发热伴显著头痛/或腰痛，血小板明显减少提示诊断。尿蛋白++以上、低血压、尿量减少、鼠类接触史进一步支持诊断。常见“发热待查〞传染病早期诊断要点〔2〕

〔根据本地区特点、个人经历〕传染性单核细胞增多症〔EBV/CMV感染〕：往往造成诊断困难。发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞>10%初步诊断，开展特异性检查提高确诊率！注意：早期外周血可以分叶核为主，异淋可在疾病后期出现。“不典型病毒感染〞：发热、无定位病症和体征，外周血象WBC不高，病程短〔1周内〕、退热快。脾不大。一般诊断“上感〞。常见“发热待查〞传染病早期诊断要点〔3〕

〔根据本地区特点、个人经历〕败血症：发热、常有寒战，中毒病症重，血象分叶核显著升高提示诊断，原发灶和转移灶的存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。疟疾：间日虐常有发作期〔寒战、高热、大汗〕、间歇期典型过程。恶性虐可有不规那么发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复屡次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。常见“发热待查〞传染病早期诊断要点〔4〕

〔根据本地区特点、个人经历〕恙虫病：并不复杂。发热、中毒病症、焦痂/溃疡、淋巴结肿大临床诊断。流行季节、草地/野外接触史提示诊断，关键仔细寻找焦痂。流行性脑脊髓膜炎：发热伴瘀点、瘀斑、外周血白细胞总数明显升高，无原发灶需考虑该病，脑膜刺激征及脑部病症进一步提示，脑脊液化验是关键〔别忘了沉渣G染色找细菌——立刻〕。病例1患者王××，男，32岁，广东汕头市人。司机。因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛缓解。自服中药及感冒药〔具体不详〕，疗效欠佳。曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊拟“发热待查〞收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕；无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多年，今年无外出旅游史。体查：T39.7℃，P120次/分。余体查无异常。血常规：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。讨论本例发热的特点。总结本例的病例特点。患者的诊断与鉴别诊断。患者进一步检查，目前治疗。本例发热的特点：短程发热，起病急。持续性发热，可能为弛张热。病初有畏寒、寒战。伴头痛、但无呕吐，神经系统检查正常，热退时头痛缓解。中毒病症不重。本例特点：轻壮年男性，急性起病。以发热为主要临床表现，无明确的定位病症和体征，中毒病症不重。血象不高。诊断分析〔1〕本例导出感染病科最常见的一类鉴别诊断：即无明显定位病症和体征的发热、血象不高。根据“定律〞，首先考虑系统性感染〔传染病〕其次隐匿性局灶感染。原因不明、血象不高主要考虑病毒感染和特殊细菌和少数特殊感染。本地区主要的疾病有：上呼吸道感染、传染性单核细胞增多症、肾综合征出血热、麻疹早期；恙虫病；沙门氏菌感染〔伤寒、副伤寒〕、G-阴性菌感染、结核病；疟疾。〔记住！〕诊断分析〔2〕：以上疾病的鉴别诊断上呼吸道感染：发热、中毒病症不重支持上感；但无上呼吸道病症、发热1周仍不退不支持上感。进一步排除其它诊断、观察抗生素疗效确定诊断。传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病，但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛，尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。诊断分析〔3〕：以上疾病的鉴别诊断麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道病症，无柯氏斑暂不考虑。G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒病症、后期无寒战，有待血培养等进一步观察。恙虫病：无焦痂、淋巴结肿大、无草地接触史、不是流行季节，可能性小。肺结核：无结核中毒病症、无肺部病症，急性起病可能性较少。有待胸片等检查排除。疟疾：无寒战、高热、大汗淋漓，发作期、间歇期交替的发作。可能性小。诊断分析〔4〕：以上疾病的鉴别诊断沙门氏菌感染：本例发热1周，无定位病症和体征，中毒病症不重，血象不高符合沙门氏菌感染的表现，可能性大。隐匿性局灶感染有待观察病情、各项检查进一步排除。总之，本例初步考虑：沙门氏菌感染。进一步观察病情、检查排除：上呼吸道感染、肾综合征出血热、肺结核、疟疾等疾病。进一步检查、治疗三大常规，血培养，电解质，肝、肾功能，血沉，CRP，肥达反响，胸片、腹部B超。骨髓培养及细胞学检查。治疗：氟罗沙星——广谱、对沙门菌有针对性、经济。检查结果血常规：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.1%。ESR：17mm/h，CRP：66.7mg/L。胸片正常，B超：肝实质回声增粗。血培养：伤寒沙门菌。“对各种抗生素敏感〞。结论通过血培养，本例患者确立了伤寒的诊断。证实了诊断的思路。经历〔地区性经历，仅供参考。不要求掌握〕：①“畏寒非伤寒〞是不对的！伤寒可以有畏寒、寒战，尤其是在疾病早期，但持续有畏寒仍要考虑伤寒，至少本地区如此。②热型对诊断的帮助已大为降低，多数病例难以发现阶梯状上升的体温。③原因不明发热一周以上考虑伤寒显然太晚，对无明显定位病症和体征/或消化道病症、体征的发热、4天以上，血象不高，流行地区需考虑伤寒。病例2患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3天。〞于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现全身乏力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达39℃，伴畏寒、寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10次，非喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。无眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒〞予“必理通、病毒唑、先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊〞等治疗后，疗效欠佳，为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟“发热待查〞收入我科。“糖尿病〞病史三年。℃，P88次/分，R20次/分，BP120/85mmHg．神清，精神稍差，未见皮疹、瘀斑、皮下出血点，口唇无发绀，上腭粘膜可见散在出血点，咽稍红。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率88次/分，律齐，无杂音，腹平，软，上腹轻压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝肋下1CM可及，质软、无压痛；脾肋下仅及，质中、无压痛，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规：WBC×109/L，NE%:72.1%，RBC:6.14×1012/L，PLT:47×109/L，尿：RBC++、WBC0—2个/HP、PRO+++、BLD++。血GLU9.4mmol/L。本例特点中年男性，急性起病。间歇高热为主要表现，伴头痛、腰痛及明显乏力〔中毒病症〕。血小板减少、咽部出血点、尿RBC++提示出血倾向。尿蛋白+++，腰痛提示肾损害。住院后经过出现热退、少尿、多尿等经过，肾综合征出血热IgM抗体阳性。沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别〔1〕沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别〔2〕沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别〔3〕沙门氏菌感染与肾综合征出血热鉴别〔4〕思考题患者张××，男，28岁，因“发热6天，腹泻3天〞于2002年8月2日入院。住院号：68896。患者6天前无明显诱因出现发热，体温最高39.6℃，伴畏寒、寒战，无头痛。曾到私人诊所输液治疗〔具体用药不详〕，无明显好转。3天前出现腹泻黄色水样便，3—8次每天，乃到本院急诊科就诊，经“头孢噻肟钠〞治疗3天后效果不明显，体温仍未退至正常，门诊拟“发热待查，败血症？〞收本科。发病来无咳嗽、流涕、咽痛、胸痛、呼吸困难；无腹痛；无尿频、尿急、尿痛；无关节痛等。小便如常。℃，P95次/分，R20次/分，Bp140/90mmHg，神清，对答切题，精神好，皮肤巩膜无黄染，未见皮疹、淤点、淤斑。全身浅表淋巴结未触及，咽无充血，双扁桃体无肿大，外表无脓点，颈软、对称，X10E9/L，MID%11.6%。肝功能：ALT：74IU/L，TB：17.3umol/L，DB：5.6umol/L，IDB：11.7umol/L，ALB：34.6G/L，GLB：35.4G/L，GGT：235U/L。ESR：110mm/H，CRP：204MG/L。本例的诊断与鉴别诊断。长程发热主要见于特殊感染性疾病血液病风湿性疾病恶性肿瘤。结核病诊断要点〔1〕结核病：根据发热伴结核中毒病症和/或呼吸道病症/体征，胸片发现，入院后常规检查胸片发现也不少见。结核病患者出现高热时往往有明显的中毒病症〔消瘦、精神萎靡等〕或/及呼吸道病症。血型播散性结核病、不典型部位的肺内结合、肺外结核〔脑膜、深部淋巴结、肝、肾、肠、腹膜等〕是长期发热的重要原因见长程发热。结核病诊断要点〔2〕有意义的检查：PPD阳性、ESR、CRP、γ球胆白升高。胸片的变化多数较慢〔2-3月内无明显变化〕、但也有变化快者〔1周内明显恶化的