医案之慢性胃炎溃疡

医案之慢性胃炎溃疡慢性胃炎——指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。慢性浅表性胃炎慢性糜烂性胃炎慢性萎缩性胃炎（粘膜肠上皮化生，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少；伴有泌酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少）*根据慢性胃炎的不同类型进行治疗：糜烂性胃炎治在清肝泄热；69-3浅表性胃炎宜于健脾清胃；浅表萎缩性胃炎重在健脾养胃；81-2消化性溃疡防复发应注重健脾益胃；

慢性胃炎根据胃粘膜病变的特征，又可细分：①部位：如胃体、胃窦、贲门等。②性质与分级：浅表性萎缩性轻、中、重度三级。③炎症活动的程度：胃粘膜上皮的中性粒细胞浸润及退行性变:活动期/静止期，活动范围又可分为:弥漫性/局限性；④有无化生及其类型:化生分为肠腺化生（肠化）假幽门腺化生前者常见于萎缩性胃炎，偶可见于浅表性胃炎甚或正常粘膜，后者仅见于萎缩性胃炎，是指胃体粘膜由胃窦粘膜所替代，常沿胃小弯向上移行，称胃窦潜移。

慢性胃炎尤其是慢性萎缩性胃炎易伴肠上皮化生与非典型增生，称为胃癌前病变。其中小肠型化生的上皮分化好，大肠型化生的上皮分化差，与癌的关系密切。非典型增生则意味着其增生的细胞向不成熟的方向发展，介于癌前状态，而重度非典型增生，已近胃癌，宜手术治疗。

*阻断肠上皮化生及非典型增生的治疗；

行气活血：如郁金、延胡、佛手、木香、丹参、桃仁、三棱、莪术、五灵脂、石见穿、九香虫、祛瘀解毒：如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等。69

-380-2消化性溃疡（PU）主要是指发生在胃（GU）和十二指肠球部（DU）的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言，故不同于糜烂。

慢性胃炎相关的病因——1、胃粘膜损伤因子（刺激性物质、深度辐射等）2、幽门螺旋杆菌、病毒及其毒素3、胆汁、十二指肠液反流

77-8,78-9,92-24、胃窦内容物储留

87-王5、生活、精神因素

6、环境变化74-4,75-67、其他疾病（如尿毒症、溃疡性结肠炎等）8、遗传现象

*清除Hp的治疗；70-3；66-2；80-2清热解毒，如黄连、黄芩、虎杖、白花舌蛇草、蒲公英等；开郁化湿，如竹茹、薏仁、豆蔻仁、郁金、佛手等；

慢性胃炎——8例（内脏下垂1，无明确诊断3）

慢性浅表性胃炎——7例（胆汁返流1，息肉1，胃下垂1）慢性萎缩性胃炎——11例（胆汁返流1，息肉1，胆囊炎1）慢性浅表萎缩性胃炎——5例慢性糜烂性胃炎——1例慢性肥厚性胃炎——1例（合并胃下垂）胃窦炎——1例消化性（胃）溃疡——7例（粘膜脱垂1）胃小弯溃疡——3例十二指肠溃疡——3例胃下垂——3例（结肠下垂1，溃疡出血史1）完全性幽门梗阻——1例（溃疡出血史）消化性溃疡——

致溃疡的攻击因子=======胃粘膜的保护因子§攻击因子：1胃酸与胃蛋白酶2幽门螺旋杆菌（Hp）3胃动力学异常（胃排空延迟或滞留）4非甾体类抗炎药（NSAID）5吸烟6应激7其他如机械刺激，饮食因素刺激等。§保护因子：1粘液主要成分为粘蛋白和粘多糖；2粘膜屏障3粘膜血流（GMBF）4细胞更新5胃粘膜中的前列腺素（PG）6表皮生长因子（EGF）7脑肠肽与神经胺类物质8十二指肠制动1、一般治疗：消除与消化道相关的感染灶，改变不良的生活习惯等。2、药物治疗：（1）消除损伤因素：a、清除Hp感染；b、促进胃蠕动，减少肠液反流；c、制酸；（2）保护胃粘膜:a、加固胃粘膜屏障，促进上皮细胞生长；

b、胃粘膜营养剂；（3）其它相关处理：低胃酸者、贫血、忧郁等。3、手术治疗：重度异型增生者考虑手术治疗。

*制酸和护膜的治疗；如乌贼骨、瓦楞子、煅龙骨、浙贝、珍珠层粉、凤凰衣等。

*促进溃疡愈合、减少疤痕组织的治疗；加行气活血之品，如郁金、延胡、佛手、三七等。

胃痛,又称胃脘痛；

中医痞满（按病位分有胸痞、心下痞等）；

呕吐（呕、吐、干呕）；痞（P71—例5）、嘈杂（P75—例5）、脾约（P90—丁）

噎证（P67—1）、胃脘痛慢性胃炎、消化性溃疡——

饮食失调

情志因素脾胃初起湿热阻滞、气郁不畅为主；

感受邪气损伤久则脾胃气阴受伤，

脾胃虚弱进而胃络血瘀；

病位在胃，与肝、脾关系密切。肝胃——20例胃——16例

51例脾胃——8例肝脾胃——5例肝肾脾胃——1例93-施脾胃膀胱经——1例75-6胃痛痞满呕吐寒邪客胃；实痞邪热内陷；实证外邪犯胃；饮食停滞；饮食停滞；饮食停滞；肝气犯胃；痰湿内阻；痰饮内停；肝胃郁热；肝郁气滞；肝气犯胃；瘀血停滞；虚痞脾胃虚弱；虚证脾胃虚弱；湿热中阻；胃阴不足；胃阴亏虚；脾胃虚寒；胃痛寒邪客胃（良附丸）；饮食停滞（保和丸）；肝气犯胃（柴胡疏肝散）；肝胃郁热（丹栀逍遥散）；瘀血停滞（失笑散合丹参饮）；湿热中阻（清中汤）；胃阴亏虚（一贯煎合芍药甘草汤）；脾胃虚寒（黄芪建中汤）；痞满实痞邪热内陷（大黄黄连泻心汤）；饮食停滞（保和丸）；痰湿内阻（二陈汤）；肝郁气滞（越鞠丸）；虚痞脾胃虚弱（补中益气汤）；呕吐实证外邪犯胃（霍香正气散）；饮食停滞（保和丸）；痰饮内停（小半夏汤合苓桂术甘汤）；肝气犯胃（四逆散合半夏厚朴汤）；虚证脾胃虚弱（香砂六君子汤）；胃阴不足（麦门冬汤）；1、按统编教材证型分类胃寒型胃热型气滞型湿阻型瘀滞型阴虚型阳虚型脾胃亏虚型2、疑难医案肝郁脾虚证夹瘀证：肝胃不和夹瘀脾胃虚寒夹瘀中虚湿阻夹瘀阴虚腑实夹瘀气阴两虚夹瘀痰瘀交阻3、特殊医案肝肾阴虚胃病郁证溃疡病合并出血组方独特81-1（严苍山）Ⅰ炙黄芪淮山沙参薏米陈皮茯苓石莲肉谷芽麦芽柴胡升麻资生丸Ⅱ+太子参白术；白蒺藜Ⅲ炙黄芪太子参白术沙参黄精白芍当归薏米青陈皮藿香佩兰鸡内金柴胡升麻Ⅳ补中益气汤九转黄精丹陈饴糖党参白术茯苓炙甘草扁豆薏米砂仁淮山莲子肉桔梗藿香橘红白豆蔻泽泻芡实麦芽山楂黄连87-3（严苍山）Ⅰ旱莲草蒲公英煅石膏仙鹤草白芍益母草路路通五灵脂赤芍延胡索瓦楞子Ⅱ蒲公英紫花地丁仙鹤草白芍茜草炭路路通五灵脂桃仁丹参延胡索川楝子九香虫远志Ⅲ蒲公英仙鹤草茜草炭路路通五灵脂桃仁川楝子九香虫柴胡香附ⅣⅤ（略）73-3（赵绍琴）Ⅰ青皮陈皮枳壳旋复花代赭石蝉衣僵蚕片姜黄防风白芷芦根茅根Ⅱ枳壳川楝子元胡苏叶藿香香附大黄1桔梗焦三仙（麦芽山楂神曲）水红花子Ⅲ川楝子元胡藿香佩兰荆芥炭防风焦三仙水红花子Ⅳ青皮陈皮藿香佩兰苏叶大腹皮槟榔

大黄3栀子茵陈焦三仙水红花子Ⅴ青皮陈皮藿香佩兰川楝子大腹皮

大黄5栀子茵陈黄芩柴胡滑石73-2（步玉如）柴胡元胡川楝子陈皮枳壳法夏竹茹茯苓生姜黄芩栀子太子参炙甘草白芍+白术冬瓜皮（二）医案的辨治主法“中焦如衡，非平不安”；

胃体阳用阴，得阴则安；

胃以通降为补。90-丁

治肝安胃1、调理气机——通降为要

辛开苦降*

73-3

活血化瘀

胃下垂

2、健脾养胃——宜纯良平和。

“最忌呆补、漫补、壅补”

3、对症治疗——制酸、护膜、止痛等70-371-582-383-283-368-295-章

71-383-4

85-186-192-177-8

辛开苦降法：辛开苦降法是将辛温与苦寒两种截然不同性味的药物配伍使用的方法。辛：行、散

开：宣、通苦：燥、泄、坚阴

降：通、降温寒31-10-02孙某女饱餐后胃部胀满；泛酸频密，餐后4-5次；嗳气频；呃气频密。考试前更甚。舌红苔白有齿痕，脉弦细。证为肝胃不和。方用：柴胡12枳实10法夏10鱼古30苏梗15首乌10木香6党参30云苓30玄胡索12再诊：胃胀满微减，泛酸次数略减，呃略减。医者以原方加减，连服六周，但症状改善不大，更没消失，因此另觅医生。12-3-03许医生症状如前，泛酸更甚。舌红苔白，脉数滑