内科神经内科神经系统疾病的临床用药

内科神经内科神经系统疾病的临床用药重症肌无力本病是神经肌肉接头处信息传递障碍所致的慢性疾病，是一种自身免疫性疾病，由于体内产生了受体抗体，侵犯和破坏突触后膜的受体，使受体数目大量减少，由此造成传递障碍，导致横纹肌收缩无力。患者受累及的肌肉活动不久即疲劳无力，休息后肌力可有不同程度的恢复。呼吸肌的无力可导致不能维持换气功能，危及生命，叫做肌无力危象，是本病致死的主要原因。偶可累及心肌，易引起猝死。绝大多数患者有胸腺肥大。概述本病的治疗分病因治疗和对症治疗。在年轻病人，病程不长者可作胸腺切除。药物治疗可用免疫抑制药作对因治疗以及抗胆碱酯酶类药作对症治疗。抗胆碱酯酶类药作用：本类药物抑制胆碱酯酶，从而增强内源性的作用，表现为的样和样作用的增强。多数对肌肉还有直接兴奋作用。因此应用后能改善肌力作用的主要靶部位在横纹肌的神经肌肉接头和胃肠道。对心血管和眼的作用那么较弱。不良反响：胆碱能危象：是重症肌无力患者的重要死因。样副作用包括腹痛、腹泻、流涎、出汗、肌肉震颤、瞳孔缩小等。胆碱能危象鉴别诊断：观察样作用的大小。分析肌无力的发生和用药时间的关系。作依酚氯铵试验。禁忌症：禁用于机械性肠梗阻、泌尿道梗阻病人。慎用于心律失常、心率减慢、血压下降、迷走神经张力过高、癫痫、甲亢病人。不宜与除极化型肌松药、环丙烷、氟烷合用。常用药物：有短效的溴化新斯的明与长效的溴吡啶斯的明。使用的原那么是因人而异，每天3～6次不等，小剂量逐渐增加，以既能改善无力病症，又不引起明显副作用为宜。免疫抑制药常用的是肾上腺皮质激素适合中、重度病人。主要对象应是对拟胆碱药疗效不好，病情还在进展者；或合并胸腺病病人术前作准备或术后稳固治疗者。常规的小剂量开场渐增量为平安。环磷酰胺与硫唑嘌呤按常规用量，在糖皮质激素类疗效不满意时作联合应用；用时特别注意观察血象与肝、肾功能，发现骨髓抑制或肝肾毒性时应即停用。换血浆疗法用于特别顽固性病例。通常每次2000-3000，隔日一次，3-4次为一疗程。多数有效，但疗效不能持久。禁用药物凡能抑制或阻断神经肌肉接头处信息传递之药物，以及能抑制呼吸之药物，如链霉素、卡那霉素等氨基糖苷类抗生素，奎宁和奎尼丁类抗心律失常药，吗啡、氯仿等均须禁用。地西泮(安定)等苯二氮草类药对局部情绪不稳或精神紧张的本病患者，有时可有改善病症之效。但在有呼吸抑制或缺氧时不宜用。震颤麻痹是一种中枢神经系统锥体外系变性疾病。主要病症为震颤(静止性)，肌紧张强直和运动障碍，因肌张力增强而常呈特殊的面容、姿势与步态。分类：原发性震颤麻痹〔帕金森病〕——1817年帕金森医生首先报道此疾病继发性震颤麻痹〔帕金森综合征〕概述病因：神经元变性，导致缺乏，相对兴奋神经元变性，导致缺乏组胺和5-羟色胺之间的平衡被破坏能氧化、等物质，使其变成神经毒治疗：补充或冲动受体，抑制或阻断的作用补充的前体物应用抗组胺药补充5-羟色胺的前体物抑制剂和维生素E等抗氧化药物手术治疗常用药物多巴胺类药单胺氧化酶B抑制药中枢抗胆碱药儿茶酚胺-氧位甲基转移酶〔〕抑制剂多巴胺类药作用：为的前体，吸收后约有1％左右用药剂量通过血脑屏障，在脑内为多巴脱羧酶转化为，起替代疗法样作用。其余大局部在外周转化为，是引起不良反响的主要原因。本品能使80％左右患者病症有改善，其中对肌肉强直和运动障碍疗效较好，而对肌震颤之疗效较差。原发性者疗效较好，而老年及脑炎后继发者疗效较差。本品的另一用途是改善肝昏迷的病症。增加前体物质－左旋多巴不良反响:胃肠道反响：恶心、呕吐、厌食、腹泻等心血管反响：体位性低血压等不自主的异常动作：咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作等开关现象：精神活动障碍其它：长期应用可有性活动增强，可能是，兴奋下丘脑-垂体通路的结果。偶见惊厥，原患癫痫之病人尤应注意。可引起扩瞳及眼压增高，青光眼患者慎用或禁用。用法与本卷须知：应从小剂量开场，缓慢增量。维生素B6是多巴脱羧酶的辅酶，如与本品同用既减少进入脑中的本品的量，降低其疗效，又能增加外周引起的不良反响。故应用本品时应停用维生素B6。多种抗抑郁药及其它A型单胺氧化酶抑制剂(1)不可与本品同用。利血平类药阻碍神经末梢对之摄取，多种抗精神病药阻断受体，均能降低本品的作用，应予禁用。严重精神病人、溃疡、癫痫及青光眼病人应禁用或慎用。溴隐亭直接冲动受体左旋多巴或其复方制剂无效，本品常可有效可与左旋多巴复方制剂合用消化道反响及开关现象较左旋多巴少，精神病症多小剂量开场，缓慢加量禁忌症同左旋多巴相似冲动受体金刚烷胺抗病毒药促进的合成、释放、再摄取，也可冲动受体疗效不如左旋多巴，与抗胆碱药相似见效快，2天后作用达顶峰，5-12周后疗效减退与左旋多巴制剂合用有协同作用常见副作用为下肢出现网状青斑及踝部水肿单胺氧化酶B抑制药盐酸司来吉兰(商品名、异名较多，如：丙炔苯丙胺，眯多吡)特异的B型单胺氧化酶抑制药()可透过血脑屏障，可减少脑中降解，可与左旋多巴制剂合用无特殊不良反响，偶见眩晕、焦虑、幻觉等开场剂量清晨用药一次，5/次，每日剂量不超过10常用药物盐酸苯海索(安坦)盐酸丙环定(卡马特灵、开马君)特点改善肌强直及运动障碍效果好，对肌肉震颤的影响小疗效不如拟多巴胺类药物对阻断受体的药物(如抗精神病药)所致震颤麻痹有效与左旋多巴制剂合用有协同作用中枢抗胆碱药与左旋多巴联用可增加其疗效已开发两个产品托卡朋()恩他卡朋〔)抑制剂癫痫癫痫是一种发病率较高(0.4％～0.9％)、的神经科疾病，是由多种病因所致大脑某些部位的神经细胞群异常放电引起的突发性、短暂而反复发作的脑功能紊乱。异常放电的部位不同，临床表现也不同，分别有运动、感觉和精神方面的病象；据此可将癫痫发作进展分类。除发作次数极为稀疏者外，癫痫患者均须用抗癫痫药控制其发作，以免病情加重或发生危险。概述治疗总那么根据发作类型选药：不同发作类型的患者应选用不同的抗癫痫药用药方案的制订与执行：制订：首选单用药，次选联用药。执行：疗程不宜短，停药宜渐减。密切注意不良反响：检查工程：血尿常规、肝肾功能检查时间：每月复查血象，每季复查生化。慎重对待孕妇用药常用药物苯妥英钠('，又叫大仑丁，)苯巴比妥(，鲁米那)扑米酮〔扑痫酮〕卡马西平(，又名酰胺咪嗪)乙琥胺(，又名柴朗丁，)苯二氮卓类〔〕作用与疗效：能抑制突触传递时强直后增强现象，阻止癫痫病灶异常放电向周围扩散。膜稳定作用还能增强脑内r－氨基丁酸()的作用。本品对全身性强直－阵挛性发作(大发作)、和简单局部性发作的疗效最好，对复杂的局部性发作(精神运动性发作)亦有效，静脉注射可治疗癫痫持续状态，故抗癫痫谐比较广。苯妥英钠不良反响：神经系统反响血液系统反响：有抗叶酸作用，可致全血细胞减少性和巨细胞性贫血，用叶酸制剂和维生素B12有效。过敏反响和牙龈增生局部刺激用法与本卷须知：从小剂量开场逐渐增量，应用时应多监测血药浓度。本品血药浓度易受药动学因素影响，药酶诱导剂可降低其疗效，药酶抑制剂和能与其竞争血浆蛋白结合的药物那么可增高其血浓度而引起毒性反响。在伍用其它药物时必须注意药物相互作用。能提高癫痫病灶周围细胞的兴奋阈，阻止异常放电的扩散，也能降低病灶细胞的兴奋性，抑制其异常放电，还能增强中枢抑制性递质的功能，减弱谷氨酸为代表的兴奋性递质的释放，是一广谱抗癫痫药。对强直-阵挛性发作(大发作)疗效最好，对各种局部发作也有效。可通过胎盘和进入乳汁，孕妇和授乳妇女慎用。久用有一定依赖性，停用本品或以它药代替本品时应逐渐减量，以免诱发发作或发生癫痫持续状态。为药酶诱导剂，能影响某些伍用药物的血药浓度，须加注意。苯巴比妥(〕在体内转化成苯巴比妥与苯乙基丙二酰胺，三者均有抗癫痫作用。抗癫痫谱亦较广，适用于其它抗癫痫药难以控制的病人。必要时与苯妥英纳或卡马西平合用以提高疗效，与苯巴比妥合用那么无意义扑米酮〔扑痫酮〕能降低神经细胞膜对及2+的通透性，提高其兴奋阈，也能抑制，故可抑制癫痫灶异常放电，并阻抑其扩散。它能提高脑内浓度，增强其抑制作用，也与其抗癫痫作用有关。临床应用以对复杂局部发作〔精神运动型发作〕疗效最好，为目前的首选药物。卡马西平()对失神发作及肌阵挛型发作有较好疗效。对其它各型癫痫均无效。为失神发作的首选药。严重不良反响较少。乙琥胺(〕苯二氮䓬类〔〕本类药属抗焦虑药，亦普遍用于镇静催眠和抗惊厥。地西泮是治疗癫痫持续状态续状态的首选药，静注可迅速控制发作，但作用时间较短，须同时用苯妥英钠。不良反响有嗜睡、头晕、乏力、胃肠紊乱，共济失调。其他拉莫三嗪()奥卡西平()唑尼沙胺()左乙拉西坦〔〕疼痛各种形式的伤害刺激作用于神经末梢均可引起疼痛。疼痛通常分为锐痛和钝痛两类。在诊断未明确以前，不能随意应用药物镇痛。镇痛药又按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药两大类。概述本类药物包括阿片生物碱、其衍生物或人工合成品，它们都能与阿片受体结合而发挥镇痛作用。特点是减轻疼痛感觉；又能改善疼痛引起的情绪反响镇痛效果强。反复应用可引起药物依赖或称成瘾，故应严格控制使用强镇痛药作用与疗效:对各种钝痛和锐痛都能缓解，而意识及其它感觉不受影响。但容易促成药物滥用或成瘾。抑制呼吸中枢。是抢救心源性哮喘的重要措施之—。但在颅脑损伤、颅内压增高及昏迷及呼吸道痰液很多时不宜应用，以防呼吸深度抑制及窒息等不良后果。兴奋平滑肌。胆道和泌尿道结石绞痛时应与阿托品类同用。吗啡〔〕不良反响一般反响有恶心、呕吐、眩晕、呼吸轻度抑制、缩瞳、便秘低血压、口干等。耐受性和依赖性是重要问题急性中毒时呼吸深度抑制、昏迷而瞳孔因迷走神经兴奋而极度缩小如针，称为“三联症〞，是吗啡中毒的特点。用法和本卷须知：多用皮下注射疼痛原因未确诊前切忌随便应用强镇痛药，以免掩盖病症，阻碍及时确诊。有成瘾性，故应严格控制使用。支气管哮喘，阻塞性肺疾患及肺心病患者禁用，以防加重病情。严重外伤出血时(特别是战伤)常先止血和用吗啡止痛，然后转送医院。此时注射部位积蓄的吗啡会吸收入血，可能引起中毒，必须做好抢救准备。镇痛作用约为吗啡的1/10，作用时间仅2~4h。呼吸抑制及成瘾性也较吗啡为小。抢救心源性哮喘疗效亦佳。与单胺氧化酶抑制剂(如优降宁)合用易出现毒性反响，须停用2周后才可应用本品。哌替啶()美沙酮()镇痛：与吗啡相似，口服疗效好，作用维持时间长。身体依赖生较慢而且较轻，是其优点。除作镇痛外还可用作戒瘾。戒毒：对吗啡、海洛因成瘾者作替代治疗。皮下注射对局部有刺激，可形成硬结，疼痛，故宜肌注而不作皮下二氢埃托啡镇痛：为我国首先生产的强镇痛药。是吗啡的12000倍；用于慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛；首过效应明显，采用舌下含化或注射给药。适用于哌替啶、吗啡等疗效不佳之慢性顽固性疼痛及晚期癌症疼痛。成瘾：有较强的精神依赖性。卫生部规定本品不得用于戒毒治疗。其他强镇痛药喷他佐辛(，镇痛新)成瘾性小，属于非麻醉品罗通定(，颅痛定)芬太尼〔〕可待因()本类药物兼有解热、镇痛及抗炎作用。镇痛机制主要是抑制致痛的前列腺素()合成。镇痛作用不强，对创伤及内脏锐痛多无效只适用于轻、中度慢性钝痛(牙痛、头痛、关节痛、月经痛等)无呼吸抑制，无成瘾性常用药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等解热镇痛药阿司匹林(，乙酰水杨酸)作用与疗效：可缓解轻中度疼痛，更适合于炎症疼痛。较大剂量有抗风湿作用，用于风湿性关节炎等对胆道蛔虫症引起的绞痛有效抑制血小板聚集和血栓形成，由于抑制环氧化酶，减少了花生四烯酸代谢中血栓素A2(2)的生成，从而抑制血小板凝集和血栓形成。小剂量常用于防治有血栓形成可能的疾病不良反响胃肠道：因此除有胃肠刺激病症外，在反复用药时可诱发或加重溃疡病，甚至发生出血或穿孔。。过敏反响：少数人可见皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘，甚至发生过敏性休克。水杨酸反响和肝肾损害：多见于治疗风湿病应用大剂量时。发现时须立即停药，对症处理。患病毒感染而发热之儿童和青年应用阿司匹林可引起瑞耶()综合征。对乙酰氨基酚(扑热息痛)作用与疗效本品为非那西丁脱烃基的代谢产物，作用与阿司匹林相似，但起效缓慢而温和。对胃肠无刺激。常用于不宜用阿司匹林的患者。抗炎抗风湿作用极弱，亦不影响血小板凝聚。不良反响镇痛剂量不良反响少，偶见过敏反响大剂量可致肝损害失眠病因：环境、疾病、药物治疗：对因治疗、对症治疗〔镇静催眠药〕常用的镇静催眠药：苯二氮䓬类：地西泮(安定)、三唑