围手术期管理

围手术期管理病例王XX，男，78岁主诉：反复腹痛1月，加重伴发热2天主要诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎共存疾病:慢性肾功不全2型糖尿病高血压病3级（极高危）高血压心脏病心房纤颤脑梗死后遗症期

2021/3/102老年综合评估认知能力：时间、地点、人物定向力正常。MMSE评分。粗测视力：左眼，右眼视物模糊，可见指数。进食：进食无呛咳。咀嚼能力降低。睡眠：睡眠规律紊乱，无打鼾。情绪状况：情绪低落，有焦虑抑郁倾向。跌倒史：近1年来曾有跌倒病史。跌倒风险：双下肢活动受限，基础疾病：脑梗，视力下降。尿便失禁：有。便秘：大便3-5天一次，应用通便药物后2天一次。功能状态：体力状况：可步行10米，可上1层楼。ADL，IADL。营养风险：有。谵妄风险：有。2021/3/103病例王XX，男，78岁诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎慢性肾功不全2型糖尿病高血压病3级（极高危）高血压心脏病心房纤颤脑梗死后遗症期重度营养不良伴营养不良高风险压疮高风险谵妄高风险多重用药栓塞高风险

2021/3/104年龄≠不良结果（Lubin,1993;Seymour,1999）在没有疾病的情况下，年龄不是危险因素。（Dunlopetal,1993)。APACHEIII(AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluation):47%的死亡率不同归因于疾病的严重程度，6％疾病类型，而仅1％与年龄有关。疾病谱和病情的异质性（青年与老年）要权衡获益与风险：如主动脉破裂（100％VS20-40%)CGA围手术期有更多的内科问题需要评估和处理需要老年医学组与外科组合作

TOOOLDFORSURGERY?2021/3/105人口老龄化手术的老年人日益增多常见的手术：髋骨骨折，白内障，CABG，胆囊切除,疝气修补等手术的目标：延长寿命，提高独立生活能力和生活质量老年的手术治疗需求2021/3/106020405060708091003认知功能评估用药评估及管理营养状态评估血栓与出血风险评估精神状态评估心脏功能评估肺部并发症的风险评估卒中风险评估肾功能评估及管理综合评估及管理内容110112功能/体力状态和跌倒风险评估虚弱状态评估血糖的评估及管理2021/3/107围术期血糖管理2021/3/108手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素非糖尿病患者血糖影响禁水、禁食肠道准备不恰当的降糖治疗2021/3/109围术期血糖管理大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术可能经历PTCA，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等不同类型手术手术应激等造成血糖控制挑战围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要血糖控制的好坏与手术质量和预后相关2021/3/10101对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析2其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析3比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析

2021/3/1011糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率2021/3/1012糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率2021/3/1013导致代谢紊乱和急慢性并发症1抵抗力下降，容易并发感染2组织修复能力差，影响伤口愈合3增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险4住院时间延长，费用增加，死亡率增高5血糖控制不佳对手术的影响2021/3/1014手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期症状：可能不典型治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间特殊用药史：利尿剂激素中药免疫抑制剂年龄目前体重和曾经最大体重：BMI大于25kg/m2,合并高危因素、高危手术，推荐查HbA1C住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，严重低血糖2021/3/1015手术前评估－实验室检查糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖筛查引起围术期血糖波动的因素：糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物、免疫抑制剂高血糖风险增加恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染低血糖风险增加

2021/3/1016合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症）的患者推迟择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平>8.5%者建议考虑推迟择期手术。以术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后2小时≤12mmol/L为宜。长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。132手术时机2021/3/10171

控制高血糖2避免出现低血糖

围术期血糖监测和控制目标2021/3/101801正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小时监测一次血糖。02术中1~2小时监测一次。重危患者、大手术或静脉输注胰岛素的患者，每30~60分钟测一次血糖。03体外循环手术中，心脏停搏、降温复温期间血糖波动大，每15分钟监测一次。04血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。术后静脉注射胰岛素的患者至少1小时监测一次。05病情稳定的门诊手术患者，如手术时间≤2小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。检测频率2021/3/10192型糖尿病降糖药物的作用靶点α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌摄取葡萄糖，减少脂肪组织分解磺脲类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加双胍类(二甲双胍)增加肌肉组织摄取葡萄糖，减少肝糖原分解和糖异生格列奈类刺激胰岛β细胞分泌胰岛素增加DPP-4抑制剂选择性抑制DPP-4，可以升高内源性GLP-1和GIP的水平20AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.二代磺脲的特点与共性共性第二代磺脲类药物仍不能纠正2型糖尿病特征性的早相胰岛素分泌缺陷达峰时间长，主要作用是增加后期的胰岛素分泌，这就增加了餐后后期和空腹低血糖的发生率2，以及为避免低血糖的加餐引起体重增加5-82~4#6-121-210半衰期(h)1肾脏60%肾脏80%主要经肾脏肝脏肾脏、胆道各50%排泄途径11.5-2%~42~31~3*NA1.5-4.51.4%1.5-1.84%NA格列齐特格列苯脲达峰时间(h)11.2-1.9%疗效(HbA1c)2格列喹酮格列美脲格列吡嗪211.国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期2.Joslin'sDiabetesMellitus.2007.肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；术前口服降糖药的应用2021/3/1022术前胰岛素的应用入院前已使用胰岛素者，一般使用控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。使用皮下埋置胰岛素泵的患者，保留胰岛素基础用量。考虑彻底停用原胰岛素方案指征：必要时静脉输注胰岛素1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员2021/3/1023老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高老年糖尿病人的特点2021/3/1024手术日血糖控制－注射胰岛素接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素术中除了低血糖发作之外一般输注无糖液体。糖尿病患者围术期需要输注含糖液体者，老年人糖胰比例个体化-病情稳定的非重症患者：皮下注射胰岛素*中国糖尿病防治指南2021/3/1025围术期血糖控制目标推荐正常饮食的患者控制餐前血糖≤7.8mmol/L，餐后血糖和随机血糖≤10.0mmol/L。禁食期间血≤10.0mmol/L。不建议过于严格的血糖控制，术中和术后血糖控制在7.8mmol/L~10.0mmol/L较为合适。在PACU过渡期间血糖达4.0mmol/L~12.0mmol/L范围可转回病房。术后ICU住院时间≥3日的危重患者，推荐血糖目标值≤8.4mmol/L。血糖长期升高者围术期不宜下降过快。与高血糖相比，血糖波动时围术期死亡的风险更高。围绕术前基础水平，建立个体化目标。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，目标值可放宽至≤12.0mmol/L。血糖最高不超过13.9mmol/L。整形手术建议血糖目标适当降低至6.0mmol/L~8.0mmol/L以减少术后伤口感染。2021/3/1026小量微调个体化用药关注电解质密切监测避免发生低血糖老年围术期胰岛素治疗核心2021/3/1027低血糖全麻镇静患者低血糖症状被掩盖，风险尤其高。≤2.8mmol/L时出现认知功能障碍，脑损伤患者难以耐受5.6mmol/L)以下的血糖水平。发生一次低血糖即可增加围术期死亡率。≤5.6mmol/L)应重新评估，调整药物方案。血糖≤3.9mmol/L立即停用胰岛素，开始升血糖处理。警惕低血糖2021/3/1028入院前使用胰岛素的患者在出院前1~2天恢复原有方案。饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。出院前宣教，安排内分泌科随诊。门诊手术，术后监测直至除外低血糖风险可能回家。出院前准备2021/3/1029围术期肾功能评估及管理2021/3/1030围手术期急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）是一很严重的并发症，其严重性在于高达60~70%的死亡率。手术期间由于麻醉和手术操作的影响，加大了血流动力学不稳定的可能性。手术期间是重要器官最易遭受缺血打击的高峰时期。2021/3/1031肾功能不全病因和分类肾后性肾性肾前性2021/3/1032关键在于预防2021/3/1033年龄>75岁CKD(eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭动脉粥样硬化性周围血管病变肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染造影剂肾功能损害评估危险因素2021/3/1034手术中容易发生缺血性肾损伤的病人1．术前有肾脏疾患2．术前有低灌注情况（休克）3．肝硬化4．胆道梗阻5．败血症6．多器官系统创伤7．多器官衰竭8．心衰9．细胞外液容量不足10．老年病人11．有主动脉—肾血管疾患2021/3/1035推荐所有接受选择性检查（包括血管内使用含碘放射性对比剂），GFR<60ml/min/1.73m2(GFRG3a-G5)的患者，应当按照KDIGOAKI指南管理，包括：避免高渗对比剂(1B)使用最小的剂量(notgraded)使用前后停止潜在肾毒性药(1c)使用前、中和后用生理盐水充分水化(1A)使用后48–96小时测量GFR(1C)肾功能评估放射对比剂使用的注意事项2021/3/1036肾功能评估

1.AKI的定义与分期符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：①

48小时内Scr升高超过26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超过基线1.5倍—确认或推测7天内发生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持续6小时以上。2021/3/1037MDRD公式：175×血肌酐（mg/dl）-1.154×年龄-0.203eGFR=-×〔1.212（黑人）〕×〔0.742（女性）〕2009-04-1838肾功能评估2.CKD的诊断标准以下任何一项出现>3月：1、肾脏损伤标记(1)白蛋白尿:AER>30mg/24h或ACR>30mg/g(2)尿沉渣异常(3)肾小管病变导致电解质或其他异常(4)组织病理学异常(5)影像学发现的结构异常(6)肾移植病史2、GFR<60ml/min/1.73m22012KDIGO2021/3/1038肾功能改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿CKDGFR<60ml/min/1.73m2>3个月>3个月AKDAKI3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2,<3个月<3个月NKD无异常肾功能评估AKI/CKD/AKD2021/3/1039AKI或GFR的突然持续下降GFR<30ml/min/1.73m2(GFR分级G4-G5)持续显著白蛋白尿(ACR≥300mg/g或AER≥300mg/24h或PER≥500mg/24h)CKD进展尿红细胞管型，不易解释的持续尿RBC>20/HPCKD合并难治性高血压，需要4种或以上的药物持续血钾异常反复或迁延的肾结石遗传性肾脏病需要肾脏科会诊或转诊的情况2021/3/1040关注老年患者合理用药2021/3/1041由于共病，老年人往往同服多种药物，多药应用与认知减弱、致残率和死亡率风险相关，且服药依从性也差老年人对药物的精神心理因素影响更敏感（麻醉药、苯二氮卓类、抗胆碱药、抗组胺类）应十分谨慎，尽可能将术后谵妄风险降到最低老年人随着药物种类增加，药物不良反应风险也增加，导致住院患者增加为何要对老人进行药物评估？2021/3/1042老年医学资质考核内容内容分类所占比例老年学7%老年相关疾病40%老年精神病学11.50%老年综合症15.5%老年药理学10.50%功能评定和康复4.5%老年人护理11%总计Total100%药效学增龄性变化老年人对ADR敏感性压力感受器受损内血管自动调节失调体味性低血压跌倒CNS胆碱能多巴胺阻滞剂（镇静剂、胃复安）敏感性多巴胺系统衰竭抗胆碱能药物敏感性加重老化所知的生理改变粘液、唾液分泌便秘尿频、尿急BPH、青光眼、痴呆、便秘、HR避免使用受体敏感性改变硝西泮、华法林、肝素（女性）反应抗交感药扩血管药利尿药2021/3/1044老年人药动学参数的影响因素参数增龄性变化病理因素药理学因素吸收↑胃内pH胃酸缺乏，糖尿病，胃切除术、吸收不良综合征、胰腺炎药物相互作用、抑酸剂、抗胆碱能药、消胆胺、食物↓吸收面↓胃运动↓胃排空率分布↓心输出量CHF、脱水、水肿、腹水、肝功能衰竭、营养不良、肾功能衰竭药物相互作用、蛋白结合移位↓机体总水分↓肌肉组织↓血清白蛋白↑α1酸糖蛋白↑脂肪组织↓组织灌注代谢↓肝脏组织CHF、发热、肝功能衰竭、肿瘤、营养不良、甲状腺疾病、病毒感染或免疫病饮食、药物相互作用、杀虫剂、酒精、吸烟、诱导代谢、抑制代谢↓酶活性↓肝血流排泄↓肾血流血容量不足、肾功能不全药物相互作用↓GFR↓肾小管分泌↓肾组织2021/3/1045老年人ADR(20-30%）QOL↓医疗需求↑死亡率↑药动学、药效学增龄性变化多病共存、多药合用老年人对ADR敏感性增高药物-疾病、药物-药物相互作用ADR已成为老年人发病及死亡的最重要原因之一，而且是可预防的原因降低ADR发生已成为老年人药物治疗三大目标之一提高生活质量延长生存期避免药物不良反应2021/3/1046ADR是全球的一大公害住院总数/年ADR入院重症ADR死亡费用20005000万人250万人50万人19万人*40亿200913250万人130万人130万人50万人96亿WHO全球每年死亡病例中，1/3与ADR有关发展中国家ADR发生率10-20%药源性死亡占综合医院死亡的11-20%卫生部我国院内ADR发生概率20-30%*超出27中传染病死亡总数的10倍以上2021/3/1047ABCADR比成年人高3倍因ADR入院这5-30%，成年人仅占3%占ADR死亡者51%老年人老年人是ADR的主要受害者2021/3/1048*治病是药，致命也是药*ADR已成为威胁人类健康的主要杀手*警钟长鸣，药物安全问题值得关注*防治ADR已迫在眉睫，势在必行。应与防治疾病具有同等重要性2021/3/1049医嘱56%给药34%抄医嘱6%配药4%美国ADE致死1%不可预防危及生命12%重度30%中度57%18%可预防42%可预防根据药物的属性，尽管ADR不能完全避免，但减少是完全可能的。2021/3/1050老年人用药存在典型问题-药物相互作用P450底物CYP2C9华法林、塞来昔布、布洛芬、氟伐他汀、厄贝沙坦、氯沙坦…CYP2C19PPIs…CYP2D6阿米替林、帕罗西汀、文拉法辛、多奈哌齐、利培酮…CYP3A4CCBs、他汀类、克拉霉素、红霉素…2021/3/1051氯吡格雷+PPIs（CYP2C19、3A4）PPIs选择上避免奥美拉唑，尽量选择泮托拉唑。老年人用药存在典型问题-药物相互作用2021/3/1052Beers标准1991年BeersM组织AGS相关专家制定了30种药物避免在老年人中使用老年人潜在不适当药物（PIM）老年人使用后PIM的潜在风险>获益（弊>利）PIM是老年人ADR的高危药物Beers标准进行了三次更新与疾病无关药物与疾病相关药物199763种/类28种/类35种/类200369种/类48种/类20种/类201253种/类2021/3/1053老年人用药存在典型问题-药物不良反应TheAmericanGeriatricsSociety2012BeersCriteriaUpdateExpertPanel.AmericanGeriatricsSocietyUpdatedBeersCriteriaforPotentiallyInappropriateMedicationUseinOlderAdults[J].JAmGeriatrSoc,2012,60(4):616-631.闫雪莲.新增修订版Beers标准.中华老年医学杂志2012,31(7):636-638.2021/3/1054AGS2012年Beers标准分类与疾病无关PIM与疾病相关PIM老年人慎用药物评价优点引用EBM、证据推荐分级、实用性↑缺点老年人RCT少药物相互作用关注不够未推荐姑息、临终关怀的药物治疗2021/3/1055药物原理使用建议抗胆碱药（TCA除外）氯苯那敏（扑尔敏）、赛庚啶、苯异丙嗪、海拉明（口服）强的抗胆碱能作用；避免使用；随增龄体内清楚减少、作为催眠药产生耐性；使用苯海拉明作为严重过敏反应的应急处理是合理的易导致谵妄、口干、便秘等抗胆碱能作用苯海索（安坦）、苯托品不推荐用于抗精神病药物引起的锥体外应；避免使用有更有效的抗帕金森病药颠茄、莨菪碱、东莨菪碱强的抗胆碱能作用；效果不确定避免使用；除非在短期缓和医疗中用于减少口腔分泌物（中、强）血栓药口服短效双嘧达莫（不包括含阿司匹林的处方缓释制剂）可导致体位性低血压；有更有效的的替代治疗；注射剂可用于心脏负荷试验避免使用（中、强）噻氯匹定粒细胞减少；有安全有效的替代品避免使用（中、强）表1老年人避免使用的药物（2012AGSBeers标准）2021/3/1056药物原理使用建议抗感染药物呋喃妥因潜在的肺毒性；避免长期使用；有安全的替代治疗；避免用于Ccr<60ml/mi患者（中、强）避免长期使用；对Ccr<60ml/min的患者，由于尿液中浓度较低，不足以发货疗效胃肠道用药甲氧氯普胺（胃复安）导致锥体外系繁育，包括迟发运动障碍，在虚弱的老年人中风险更大避免使用，除非胃轻瘫（中、强）口服矿物油潜在的呼吸不良反应，有安全地替代治疗避免使用（中、强）2021/3/1057药物原理使用建议心血管药物多沙唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪OH风险较高，不建议作为高血压的常规治疗；替代药物具有更好的风险/效益比避免作为降压药（中、强）可乐定、甲基多巴利血平（>0.1mg/d）CNS不良反应较多，可导致心动过缓及OH，不建议作为高血压的常规治疗避免可乐定作为一线降压药物使用；避免使用列出的其他药物（低、强）胺碘酮、普鲁卡因胺、奎尼丁、普罗帕酮、索他洛尔多数老年人，控制心率比控制节律获益更多；胺碘酮缠上多种毒性（甲状腺、肺及QT间期延长）避免使用抗心律失常药作为房颠一线用药（高、强）地高辛>0.125mg/d在心衰患者中，高剂量地高辛无更多获益反而增加毒性Ccr降低会导致毒性增加避免使用（高、强）短效硝苯地平导致低血压；增加突发心急缺血的风险螺内酯>25mg/d增加高血钾风险，尤其剂量>25mg/d、合用NSAID/ACEI/ARB或补钾制剂时避免用于心衰或Ccr<30ml/min者（中、强）2021/3/1058药物原理使用建议中枢神经系统药物单用叔胺类TCA或与以下药物合用：阿米替林、多赛平>6mg/d/丙咪嗪、奋乃静-阿米替林抗胆碱活性强，导致镇静及OH；低剂量多赛平（≤6mg/d)安全性与对照组相当避免使用（高、强）传统及非典型抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、阿立哌唑、氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮增加痴呆患者的卒中及死亡风险避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败或患者对自己或他人造成威胁（中、强）巴比妥类药物异戊巴比妥、戊巴比妥、苯司可巴比妥、巴比妥躯体依赖性，易产生耐受性避免使用（高、强）2021/3/1059药物原理使用建议苯二氮卓类药物短中效：阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、替马西泮、三唑仑老年人对长效药物代谢减慢，会增加对药物的敏感性；所有此类药物都会增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险；避免使用任何类型BDZ治疗失眠、烦躁或谵妄（高、强）长效：氯硝西泮、地西泮、氟西泮、夸西泮适用于以下情况：癫痫、快动眼睡眠障碍、BDZ戒断、戒酒、严重广泛性焦虑障碍、围手术期麻醉及临终关怀水合氯醛10天内即发生耐受性；给予推荐剂量3倍时风险大于获益避免使用（低、强）佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆苯二氮卓类受体激动剂，在老年人中与苯二氮卓类有相似的副作用避免长期使用（>90d)(中、强）2021/3/1060药物原理使用建议内分泌系统药物甲睾酮、睾酮潜在的心脏不良反应，禁忌用于前列腺癌患者避免使用，除非用于中-重度性腺机能减退（中、强）干甲状腺片心脏不良反应；有更安全的替代药物避免使用（低、强）雌激素或雌激素+孕激素潜在的致癌作用证据（乳腺与子宫内膜）；在老年女性中缺乏心脏和认知的保护作用；有证据表明，对很种乳腺癌的女性，阴道雌激素用于阴道干燥安全有效，尤其是二醇<25ugQW

避免口服或外用贴剂；低剂量雌激素阴道用乳膏可用于缓解性交疼痛、治疗下尿路感染及其他阴道症状生长激素对机体作用不大，可导致水肿、关节痛、腕管综合征、男性乳房发育、糖耐量受损避免使用，除非垂体腺体摘除后的替代治疗（高、强）胰岛素泵低血糖风险高，对高血糖的治疗没有改善避免使用（中、强）甲地孕酮（美可治）对体重影响较小，增加血栓风险，在老年患者中可能增加死亡率避免使用（中、强）氯磺丙脲、格列本脲老年人体内半衰期长，能导致持续低血糖；氯磺丙脲可致SIADH避免使用（高、强）2021/3/1061药物原理使用建议镇痛药哌替啶常规计量的口服制剂镇痛效果不佳，导致神经毒性，有安全的替代药物避免使用（高、强）吲哚美辛高剂量增加消化道出血及消化道溃疡的风险；所有NSAIDs中，吲哚美辛不良反应最严重避免使用（中、强）喷他佐辛（镇痛新）类阿片样止痛剂，可导致CNS副作用，包括困乏、幻觉，较麻醉药常见；具有拮抗剂和激动剂的特性；有安全的替代药物避免使用（低、强）阿司匹林>325mg/d双氯芬酸、布洛芬酮洛芬、甲芬那酸美洛昔康、萘丁美酮萘普生、吡罗昔康以下高危人群中增加消化道出血及消化性溃疡风险：>75岁，口服或肠外给予糖皮质激素，抗凝药物及抗血小板药物；使用PPI或米索前列醇能够减少但不能消除危险；随着服用时间延长，上述不良反应增加避免长期使用，除非其他可选择药物疗效不佳，且患者应服用胃黏膜保护剂（中、强）2021/3/1062疾病或症状药物原理使用建议心衰NSAID及COX-2抑制剂、地尔硫卓、维拉帕米（仅在收缩性心衰患者中避免）、罗格列酮、吡格列酮、西洛他唑导致体液潴留，加重心衰避免使用（中、强）晕厥胆碱酯酶抑制剂、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、叔胺类TCA、氯丙嗪、奥氮平增加OH或心动过缓的风险避免使用癫痫或癫痫发作氯丙嗪、氯氮平、马普替林、奥氮平、曲马多降低癫痫发作阀值；对于癫痫控制较好，其他可选药物效果较差时，可以使用应避免使用（中、强）谵妄所有TCA、抗胆碱能药、BDZ、氯丙嗪、糖皮质激素、H2受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神病药诱发或加重谵妄，避免用于谵妄高风险的老年人；停药时需缓慢避免使用（中、强）痴呆及认知功能受损抗胆碱能药、BDZ、H2受体拮抗剂、唑吡坦、抗精神药物CNS不良反应；避免用于痴呆患者的行为异常问题，除非非药物治疗失败及患者对自己或他人造成威胁；增加痴呆患者的脑卒中及死亡风险避免使用（高、强）表2患某些疾病的老年人避免使用的药物（2012AGSBeers标准）2021/3/1063疾病或症状药物原理使用建议跌倒或骨折史抗惊厥药、抗精神病药、BDZ、非BDZ镇静催眠药（佐匹克隆、唑吡坦）、TCA/SSRI导致共济失调、损伤精神运动功能、晕厥及跌倒；短效BDZ并不比长效更安全避免使用，除非其他可选药物不可用；避免将抗惊厥药物用于癫痫以外的治疗失眠伪麻黄碱、去氧肾上腺素、哌甲酯、茶碱、咖啡因中枢兴奋作用避免使用帕金森所有抗精神病药（喹硫平及氯氮平除外）、甲氧氯普安、异丙嗪多巴胺受体拮抗剂加重帕金